Bronquiolitis

Sabemos bien que la bronquiolitis es una infección respiratoria aguda de vías respiratorias
inferiores más frecuente en niños menores de un año y supone el 18% de todas las
hospitalizaciones pediátricas.

McConnochie estableció unos criterios clínicos para definir la bronquiolitis:

 Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses.

 Disnea espiratoria.
 Existencia de pródromos catarrales.

Habitualmente esta causada por virus y se caracteriza por una inflamación aguda, edema y
necrosis de las células epiteliales de los bronquios mas pequeños, junto con
hipersecreción de moco.

Etiología
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus detectado con mas frecuencia en los niños
con bronquiolitis, seguido por rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus
(Hmpv), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe.

Virus respiratorio sincitial

El VRS es el agente etiológico mas frecuente causando aproximadamente el 70-80% de las
bronquiolitis. Pertenece a la familia Paramyxoviridae, del genero Pneumovirus. Se han
identificado dos grupos principales de VRS, el grupo A y el B, con diversos linajes dentro de
ambos grupos.

Su circulación es típicamente estacional, con un pico de máxima incidencia entre los meses
de noviembre y febrero.

Rinovirus
El rinovirus, clásicamente asociado con el catarro común en adultos y niños, es reconocido
en la actualidad como el segundo virus mas frecuente en la bronquiolitis del lactante. Los
rinovirus humanos constituyen un genero incluido en una gran familia denominada
Picornaviridae, que es la fuente más común de infecciones virales humanas. Las
variaciones en las proteínas de la cápside del rinovirus dan lugar a mas de 100 serotipos
distintos. Hasta hace unos anos los rinovirus se clasificaban filogenéticamente en dos
especies, A y el B, y posteriormente el C.
La circulación típica del rinovirus a lo largo de todo el año, con un pico de máxima
incidencia en primavera y otoño, se refleja en la identificación de rinovirus en casi 80% de
las bronquiolitis diagnosticadas en los meses de septiembre y octubre.

Los tres grupos de rinovirus descritos, A, B y C, han sido identificados en niños con
bronquiolitis, aunque los tipos A y C parecen asociarse con mayor gravedad clínica que el
grupo B. Otros factores de riesgo para desarrollar manifestaciones clínicas graves son:
contraer la infección en los meses de invierno y tener antecedentes maternos de atopia.

Los niños que sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con los infectados por
VRS, suelen ser de mayor edad, acuden con mas frecuencia a la guardería, presentan más
dermatitis atópica y suelen tener antecedentes maternos de asma o atopia.
Recientemente se ha implicado también el tabaquismo, tanto materno como paterno.

Metapneumovirus humano
El hMPV, descrito por van de Hoogen, tiene muchas similitudes desde el punto de vista
virológico con el VRS. Ambos se clasifican dentro de la familia Paramyxoviridae, subfamilia
Metapneumoviridae y el VRS al genero Pneumovirus. Se han descrito dos grupos dentro
de hMPV, denominados A y B, que a su vez pueden ser divididos en al menos dos
subgrupos, A1, A2 y B1, B2.

El hMPV tiene una distribución estacional detectándose la mayoría de los casos en los
últimos meses de invierno y en los primeros de la primavera. Al igual que ocurre con el
VRS, prácticamente no se detecta hMPV en niños sanos sin síntomas respiratorios.

Bocavirus humano
Este es un nuevo parvovirus humano al que denominaron bocavirus humano. Se trata de
un virus ADN, perteneciente a la familia Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, genero
Bocavirus.

El HBoV circula con claro predominio en los meses de otoño y comienzo del invierno, de
forma similar al VRS, aunque con otro pico de elevada incidencia en primavera. Los niños
de entre 6 meses y 2 años son los de mayor riesgo de sufrir infecciones por este virus, pero
la edad media de los niños hospitalizados por bronquiolitis por HBoV se sitúa alrededor de
los 9 meses.

La elevada frecuencia de coinfecciones de HBoV con otros virus respiratorios, que puede
llegar al 74%, junto con su prolongada excreción viral, que puede durar hasta 4 meses, ha
hecho que su papel patogénico se haya puesto en duda. Sin embargo, recientes estudios
serológicos han demostrado que HBoV es un verdadero patógeno en las IR en niños.
Fisiopatología
Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto citopático directo del virus
en las células del epitelio respiratorio y de la respuesta inmunitaria del huésped.

En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas, como son la interleucina 6 (IL-

6), factor de necrosis tumoral alfa, quimiocinas (IL-8, MIP-1 alfa, RANTES) y otros
mediadores de la inmunidad celular, que regulan la respuesta local y son la primera
respuesta a la infección. La interacción entre todos los factores es compleja, ya que actúan
de forma coordinada reclutando y activando células dendríticas, células mononucleares y
neutrófilos en la vía aérea. Existe una activación de los mediadores inflamatorios
neuronales no-colinérgicos y no-adrenérgicos.

Las lesiones anatómicas producidas por el virus son necrosis y edema del epitelio
bronquial, con destrucción de células ciliadas, aumento de detritos celulares y aumento de
la producción de moco, con formación de tapones, dando lugar al estrechamiento de la vía
aérea, mediada en parte por la liberación de leucotrienos, prostaglandinas y oxido nítrico.
Todo ello da como resultado la obstrucción de la pequeña vía aérea. Estas lesiones
conducen a la formación de atelectasias en una zonas y áreas de hiperinsuflación en otras.

Las reinfecciones son frecuentes dado que la respuesta inmunitaria primaria a la infección
por VRS es pobre e incompleta, a pesar de la presencia de títulos altos de anticuerpos
neutralizantes.

Clínica
Tras un breve periodo de incubación, el cuadro clínico se inicia con síntomas de vías
respiratorias altas como rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre, habitualmente no muy
elevada. En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace mas persistente, apareciendo
irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria, auscultación con
sibilancias y/o crepitantes y dificultad respiratoria.

Sin embargo, la tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en accesos, paroxística,
pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la tosferina, con la que es
necesario hacer el diagnostico diferencial. La dificultad respiratoria de intensidad creciente
alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la
mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. La apnea
puede ser el síntoma mas llamativo en los pacientes menores de un mes.

Afortunadamente la mayoría son formas leves y los síntomas desaparecen en menos de

una semana, aunque la tos es el ultimo síntoma en desaparecer, persistiendo 3 o 4 sem.
Diagnostico
El diagnostico de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y
en la exploración física. Las pruebas complementarias no suelen ser necesarias salvo en
situaciones muy concretas.

Anamnesis
En la anamnesis es fundamental indagar sobre aquellos factores que se han relacionado
con mayor riesgo de progresión a enfermedad severa:

 Edad < 6 semanas.

 Antecedentes de prematuridad
 Enfermedades de base: cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica
(displasia broncopulmonar, fibrosis quística, anomalías pulmonares congénitas),
enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias.
 Evolución < 72hrs por la posibilidad de empeoramiento.
 Ausencia de lactancia materna.
 Hacinamiento y pobreza.
 Bajo peso al nacimiento (< 2500 g).

Exploración física
Se debe realizar una exploración completa por aparatos, prestando especial atención al
estado de hidratación y a los signos de dificultad respiratoria.

 En la auscultación pulmonar podemos escuchar espiración alargada, sibilancias,

subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación.
 Ante un niño con bronquiolitis se debe establecer inicialmente la gravedad del
cuadro clínico utilizando un score o escala lo mas objetiva posible, que incluya
parámetros clínicos, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y determinación
de la saturación transcutánea de oxígeno. Se han propuesto varias escalas de
valoración clínica, aunque ninguna de ellas ha sido validada ni universalmente
aceptada por su gran variabilidad interobservador. Sin embargo, la realización del
score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas ya que la
obstrucción de vías altas empeora artificialmente la valoración de la gravedad.
 Además, los siguientes datos clínicos son indicadores de gravedad: Rechazo del
alimento o intolerancia digestiva, presencia de letargia, historia de apnea,
taquipnea para su edad, aleteo nasal, tiraje grave, presencia de quejido y presencia
de cianosis.
Score de Wood-Downes modificado

Pruebas complementarias
Pulsioximetria transcutánea (SatO2)
Se debe utilizar en la valoración inicial de todos los pacientes y en el control de los
cambios clínicos en los niños con compromiso respiratorio. No está justificada su
monitorización rutinaria continua. A pesar de su reconocida utilidad, es posible que la
prescripción de oxigenoterapia en los pacientes ingresados, basada en la SatO2, pueda
prolongar la hospitalización, así como el ingreso en cuidados intensivos y la indicación de
ventilación mecánica.

Gasometría capilar
No se recomienda realizar de forma rutinaria una gasometría en los niños con
bronquiolitis. Habría que considerarla en la valoración de los pacientes con dificultad
respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo respiratorio, ya que en estos casos es
necesario conocer la pCO y el pH. Obligada en pacientes con SatO2 <90% con FiO2 > 40%.

Radiografía de tórax
La radiografía de tórax en la bronquiolitis leve suele ser normal o mostrar signos de
atrapamiento aéreo, atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares en las formas
mas evolucionadas. Sin embargo, no existe una adecuada correlación entre los hallazgos
radiológicos y la gravedad de la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso de forma
rutinaria.

Únicamente estaría indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si existen
dudas diagnosticas. Es importante tener en cuenta que la consolidación radiológica no
implica necesariamente sobreinfección bacteriana, sino toda afectación pulmonar que
pueda quedar en evidencia con este estudio.
Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o hemocultivo
No se recomienda realizar analítica sanguínea en el paciente con una bronquiolitis aguda
típica, ya que sus resultados son inespecíficos y no modifican la actitud terapéutica.

La determinación de proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina podría ser de utilidad en

los pacientes con bronquiolitis aguda y fiebre elevada, en los que se sospeche una
infección bacteriana potencialmente grave.

Sedimento y/o urocultivo

Aunque no se recomienda realizar exploraciones complementarias de rutina en una
bronquiolitis aguda típica, dado que se ha observado mayor incidencia infección urinaria
en los lactantes menores de 60 días con bronquiolitis aguda y fiebre elevada, se
recomienda descartar esta entidad en este grupo de pacientes.

Test virológicos
A pesar de que el conocimiento del virus causal de la bronquiolitis tiene un indudable
interés epidemiológico y de que probablemente la evolución y la gravedad sean diferentes
en función de la etiología, esta información tiene escasa utilidad en el manejo clínico de
los pacientes con bronquiolitis aguda. Prácticamente todas las guías de práctica clínica se
han centrado en los test de detección del VRS, concluyendo que la utilidad de la
realización de test para el VRS es poder establecer cohortes hospitalarias, cuando no es
posible aislar a los pacientes en habitaciones individuales. Por tanto, solo debería
solicitarse su determinación en los pacientes que requieren ingreso hospitalario.

Con respecto al tipo de prueba a emplear, aunque los métodos moleculares so mas
sensibles que los test rápidos basados en la detección de antígenos, son también más
caros, más lentos y no están disponibles en todos los centros. En cambio, los test basados
en detección de antígenos suelen estar disponibles, son fáciles de usar, dan resultados casi
inmediatos, son baratos y son coste-efectivos, por lo que son los recomendados en la
práctica clínica diaria.

Diagnósticos diferenciales
En un niño menor de 2 anos con un cuadro de tos seca y dificultad respiratoria con/sin
sibilancias hay que plantearse el diagnostico diferencial con las siguientes entidades:

 Crisis asmática, especialmente en los > 6 meses con antecedentes familiares y/o
personales de atopia.
 Tosferina.
  Neumonía.
 Aspiración de cuerpo extraño.
 Fibrosis quística.
 Enfermedad cardiaca congénita, anillos vasculares.
 Aspiración por reflujo gastroesofágico,
 Enfisema lobar.
 Bronquiolitis obliterante.
 Neumopatías intersticiales.
 Inmunodeficiencias.
 Anomalías pulmonares congénitas.
 Infecciones.

Tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis se basa fundamentalmente en medios de apoyo o de
soporte, no siendo necesario el uso de fármacos de forma rutinaria. La mayoría de los
casos son leves, por lo que pueden ser tratados en el propio domicilio y controlados en
atención primaria. Sin embargo, algunos niños pueden progresar hacia formas más graves,
requiriendo valoración e ingreso hospitalario. Por ello es necesario advertir a los padres de
esta posibilidad, enseñándoles los signos de empeoramiento e indicándoles las medidas
que hay que adoptar en todo momento.

Tratamiento de soporte
Desobstrucción nasal: Permite asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior y
mantener la ventilación. La reducción de las secreciones puede contribuir a disminuir el
riesgo de algunas complicaciones como la otitis. Se realizará de forma suave, superficial,
no traumática, mediante lavado y aspiración nasal con suero fisiológico.

Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de cada
tratamiento inhalado y cuando se observen signos de obstrucción de la vía respiratoria alta
(ruidos de secreciones y aumento del esfuerzo para respirar). Se recomienda también
aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente.

Tratamiento postural: Elevación de la cabecera de la cuna.

Nutrición e hidratación: En los casos leves se ha de intentar la ingesta oral de forma
fraccionada, reservándose para las formas graves la vía parenteral o enteral por sonda
nasogástrica. Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 60 rpm y se asocia a
congestión nasal importante, el riesgo de aspiración es real, por lo que la alimentación por
vía oral puede no ser segura, en estos casos la alimentación por vía oral puede no ser
segura. En estos casos la alimentación por sonda nasogástrica es una opción a considerar.

La administración intravenosa de líquidos se plantea en los casos graves en los que no es

posible conseguir una adecuada hidratación por otros medios. La cantidad de líquidos a
administrar será la correspondiente a las necesidades basales mas las perdidas previas y
en curso (considerando como tales la fiebre y la polipnea), pero con cierta restricción
hídrica por el riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Se recomienda los
líquidos isotónicos frente a los hipotónicos.

Oxigenoterapia: La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del tratamiento.

Para ello hay que aportar oxigeno mediante gafas nasales o mascarillas faciales, con el fin
de disminuir el trabajo respiratorio y mantener saturaciones de oxigeno adecuadas. En la
bronquiolitis, la oximetría de pulso ha sido considerada erróneamente como expresión o
marcador de distrés respiratorio y hay que tener en cuenta que su sobrevaloración puede
conducir a un incremento de la tasa de ingresos hospitalarios y a estancias más
prolongadas.

En relación a los valores de la SatO2, no hay acuerdo sobre el punto de corte por debajo
del cual hay que administrar oxígeno. En general se recomienda instaurar la
oxigenoterapia cuando la SatO2 es < 92% (National Institute for Health and Care
Excellence [NICE], 2015), aunque la American Academy of Pediatrics (AAP) y la Canadian
Paediatric Society la aconsejan cuando la SatO2 esta persistentemente por debajo del 90%
en niños sanos.

Se recomienda la administración de oxigeno de forma intermitente, interrumpiéndola

cuando los valores sean > 90-92%, haya disminuido el trabajo respiratorio y el lactante
pueda alimentarse de forma adecuada.

Modalidades de oxigenoterapia:

 De bajo flujo: Son sistemas de administración de oxigeno con los que el paciente
inhala aire procedente de la atmosfera y lo mezcla con el oxigeno suministrado, por
lo que la fracción inspiratoria de oxígeno varía en función del patrón ventilatorio
del paciente (flujo inspiratorio, volumen corriente, frecuencia respiratoria), así
como del flujo de oxígeno. Es conveniente administrar el aire húmedo y caliente. Se
recomienda iniciar la oxigenoterapia con gafas nasales hasta un flujo aproximado
de 2L/min, por encima del cual debemos pasar a utilizar la mascarilla, que nos
permite flujos superiores (con o sin reservorio).
  De alto flujo (OAF): Son sistemas de administración de oxigeno que se caracterizan
por aportar todo el gas inspirado por el paciente a una concentración constante
independientemente de su patrón ventilatorio.
Permite proporcionar flujos de 5 a 40 lpm de oxigeno humidificado y caliente (33-
41 C) para la respiración del paciente a través de una cánula nasal. La OAF esta
indicada cuando exista empeoramiento de la clínica o de la SatO2 a pesar de
oxigenoterapia de bajo flujo, o directamente en el paciente grave con importante
trabajo respiratorio. También se debe considerar en pacientes con apneas o
insuficiencia respiratoria aguda con SarO2 < 95% con O2 > 40% o 2L y/o FR > 60
rpm.

El empleo de la oxigenoterapia de alto flujo (AOF) es cada vez mas frecuente tras haberse
observado en algunos estudios que su uso mejora las escalas clínicas, las frecuencia
respiratoria y cardiaca, disminuyendo la necesidad de intubación y de ingreso en la unidad
de cuidados intensivos. Habría que entender el uso de la OAF no como una alternativa a
los soportes de presión controlada, sino como paso previo empleándolo de forma precoz,
en grados moderados y bajo control clínico estricto. La respuesta clínica suele ser rápida,
en las primeras dos horas.

Ventilación con presión positiva (CPAP): Se debe considerar esta opción

terapéutica en el caso de fallo respiratorio inminente (Signos de agotamiento, disminución
de esfuerzo respiratorio, apnea, fracaso para mantener saturaciones adecuadas a pesar de
oxigenoterapia).

Medidas higiénicas: El VRS presenta alta infectividad y se transmite por secreciones

mediante las manos o fómites, donde puede sobrevivir entre 6-12hrs. Las gotas de
secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros. Se destruye con jabón y agua o con gel
alcohólico. En pacientes hospitalizados, con objeto de evitar la infección nosocomial, se
deben instaurar las medidas de aislamiento pertinentes, insistiendo en lavado sistemático
de manos, uso de guantes, bata y restricciones de las visitas. En este sentido, es básico
implementar una labor educativa dirigida al personal sanitario y a la familia.

Tratamiento farmacológico
En la actualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria.

Broncodilatadores: Son los fármacos mas prescritos. En relación a los B2-agonistas

(Salbutamol), algunos estudios han mostrado cierto efecto beneficioso cuando se valora
como medida principal del efecto la mejoría clínica a través de una escala clínica. Su uso
no afecta a la resolución del proceso, no modificando la tasa de ingresos ni los días de
hospitalización. De ahí que al salbutamol no deba ser utilizado de forma sistemática en el
tratamiento de la bronquiolitis en lactantes previamente sanos. Aunque es cierto que
puede haber un subgrupo de pacientes respondedores, no esta bien establecido quienes
son ni cuales serían sus características fenotípicas. En caso de que se considere oportuna
la utilización de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terapéutica y solo
continuar con el tratamiento si existe respuesta clínica.

La adrenalina nebulizada se ha utilizado también como broncodilatador. Comparada con

placebo, algunos estudios han observado una cierta mejoría clínica (escala de síntomas) en
pacientes no ingresados, así como una ligera disminución de la tasa de ingresos, pero no
han observado diferencias en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria. Por tanto,
no hay datos suficientes que apoyen el uso rutinario de adrenalina en pacientes
hospitalizados ni ambulatorios, salvo en casos graves como medicación de rescate.

Un estudio reciente muestra una significativa mejoría clínica y reducción de la tasa de

ingresos al utilizar adrenalina nebulizada asociada a dexametasona. Sin embargo, los
resultados de este estudio son fruto de comparaciones múltiples (Cuatro grupos de
intervención) y el grupo adrenalina + dexametasona tiene mayor porcentaje; aunque no
significativo, de atopia.

Con respecto al bromuro de ipratropio, no se ha encontrado ningún beneficio, ni

administrado solo ni en combinación con salbutamol.

Por tanto, dada la falta de datos que apoyen claramente la eficacia de estos agentes, no se
recomienda el tratamiento broncodilatador de forma sistemática par la bronquiolitis.

Glucocorticoides: Aunque son fármacos ampliamente utilizados, con eficacia

demostrada en otras enfermedades respiratorias, no se dispone de pruebas que
justifiquen su uso en la bronquiolitis. Actualmente no se recomiendan los glucocorticoides
para el tratamiento de la bronquiolitis aguda, en ninguna de sus formas de
administraciones.

En relación al tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI), estos no han mostrado su

eficacia en la fase aguda ni tampoco para la prevención de las sibilancias posbronquiolitis.
Por tanto, con los datos disponibles en la actualidad, tampoco estaría justificado el uso de
glucocorticoides en ninguna de sus formas de administración.

Suero salino hipertónico (SSH): Debido a su potencial efecto beneficioso como

favorecedor del aclaramiento mucociliar, la nebulización de SSH ha sido estudiada en
varios ensayos. En la mayoría de ellos se ha utilizado SSH al 3%, asociado o no a
broncodilatadores, y su utilización sigue siendo motivo de amplio debate. Aunque los
primeros estudios apuntaban cierta eficacia, disminuyendo la estancia hospitalaria y
mejorando la situación clínica, además de mostrar una tendencia a reducir la tasa de
ingresos en pacientes ambulatorios, posteriormente no ha sido así. Una reciente revisión
Cochrane encontró un efecto beneficioso del SSH sobre la duración de la estancia
hospitalaria (un día de reducción en ingresos de mas de tres días) otros metaanálisis
posteriores han obtenido resultados contradictorios. La AAP, en su actualización, deja la
opción de su utilización en los pacientes ingresados en centros con estancias superiores a
tres días, en los que puede reducir un día la duración del ingreso.

La mayor parte de los estudios han utilizado SSH asociado a broncodilatadores, pero no
parece que su uso reduzca la tasa de eventos adversos atribuidos a la hiperreactividad
bronquial provocada por el SSH.

Antibióticos: No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la

bronquiolitis aguda salvo que se documente una sobreinfección bacteriana. Cuando existe
una infección bacteriana (otitis, infección urinaria, etc.) se debe tratar igual que sin la
presencia de bronquiolitis.

En los pacientes con bronquiolitis aguda grave, que requiere ventilación mecánica, se
encuentra un porcentaje importante de coinfección bacteriana pulmonar. Se recomienda
valorar en estos pacientes el uso de antibióticos. En cambio, en los pacientes con
bronquiolitis con atelectasias u ocupación alveolar no se recomienda el uso rutinario de
antibióticos.

Aunque se esta investigando el posible papel inmunomodulador que puedan jugar los
macrólidos y su potencial beneficio en la prevención de las sibilancias posbronquiolitis, no
hay pro el momento pruebas que justifiquen su uso.

Ribavirina: Se trata de un agente antiviral de amplio espectro utilizado en casos graves

de bronquiolitis y en lactantes con factores de riesgo. Los ensayos sobre la ribavirina
carecen de poder suficiente como para proporcionar estimaciones fiables de los efectos.
Los resultados acumulativos de tres ensayos pequeños muestran que la ribavirina puede
reducir la duración de la ventilación mecánica y los días de estancia en el hospital. Es
necesario realizar un ensayo amplio, controlado, aleatorio, de la ribavirina en pacientes
con asistencia respiratoria y alto riesgo.

Según la AAP, la ribavirina no ha de ser utilizado de forma rutinaria en la bronquiolitis.

Puede considerarse su empleo en determinadas situaciones como en los casos graves o en
pacientes inmunodeprimidos graves ya que el compromiso del paciente será mayor debido
a la falta de modulación infecciosa.

Otros: El Heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxigeno de menor densidad que el aire, se
ha empleado como mediación de rescate y puede tener utilidad en las bronquiolitis graves
que requieren cuidados intensivos, aunque no hay pruebas de que reduzca la necesidad de
intubación ni de ventilación mecánica.

El surfactante, administrado en unidades de cuidados intensivos a pacientes que

requieren ventilación mecánica, disminuye la duración de la misma y el tiempo de estancia
en cuidados intensivos.

Monitorización y seguimiento
Desde el ámbito de la atención primaria, la vigilancia ha de ser estrecha ya que el
empeoramiento clínico puede aparecer en cualquier momento. Teniendo en consideración
los posibles factores de riesgo, hay que evaluar, tras la limpieza nasal, al estado general, el
trabajo respiratorio, la presencia de taquipnea, la presencia o no de cianosis, la SatO2, la
capacidad para alimentarse y el estado de hidratación. Si el paciente presenta un buen
estado general, síntomas leves y una SatO2 > 92% se recomienda tratamiento domiciliario
con medidas generales y control en 24-48 hrs, explicando a los padres la enfermedad y los
signos de alarma. Si, por el contrario, el estado general esta afectado, no es capaz de
alimentarse y los síntomas respiratorios son mas intensos, con saturaciones menores del
92%, hay que derivar al hospital.

En el ámbito hospitalario, igualmente, la monitorización ha de ser minuciosa. Ha de

evaluarse y registrarse la situación general, el trabajo respiratorio, la frecuencia
respiratoria, la SatO2, la auscultación y el estado general, incluyendo el estado de
nutrición e hidratación. En ningún caso la monitorización electrónica de las constantes
habrá de sustituir a la juiciosa y experta valoración clínica. Persiste la controversia sobre si
la saturación de oxigeno ha de ser monitorizada de forma continua o intermitente.
Mientras se aclara la situación, se recomienda ajustar la intensidad de la monitorización de
la saturación de oxígeno en función de la situación clínica del paciente.

Si el paciente empeora y la enfermedad evoluciona hacia la gravedad, puede ser necesario

el apoyo respiratorio, en cualquiera de sus modalidades, desde CPAP a ventilación a alta
frecuencia.

Prevención
Se basa en medidas higiénicas y en la administración de palivizumab, anticuerpo IgG
monoclonal humanizado que inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A de la
glucoproteína F, muy estable en todos los serotipos del VRS.

En cuanto a las medidas higiénicas, hay que explicar a los padres y cuidadores la
importancia de las mismas, tanto en el momento del nacimiento como al alta hospitalaria
y en las sucesivas visitas pediátricas de seguimiento.

En relación a la administración
de palivizumab, existe cierta
controversia debido a su
elevado coste y a que, aunque
su utilización disminuye las
tasas de hospitalización por
bronquiolitis VRS (+), no
reduce la estancia hospitalaria,
los requerimientos de oxígeno o ventilación mecánica ni la mortalidad. Por ello no existe
unanimidad en cuanto a sus indicaciones.

Este se administra por vía intramuscular, a dosis de 15 mg/kg, mensualmente, de

noviembre a marzo (cinco dosis en total).

Evolución a largo plazo

La asociación entre bronquiolitis por VRS y desarrollo de sibilancias recurrentes y/o asma
fue descrita hace mas de cuatro décadas, aunque en la actualidad se desconoce con
exactitud si la bronquiolitis es la causa de los síntomas respiratorios crónicos o si, mas
bien, es un marcador que señala a los niños con predisposición genética a desarrollar asma
a medio o largo plazo. En cualquier caso, existe evidencia suficiente como para afirmar que
esta asociación existe y que es especialmente intensa si el agente asociado a la
bronquiolitis es el VRS y sobre todo el rinovirus.

En los estudios en los que se han analizado de forma global todos los pacientes con
antecedente de bronquiolitis independientemente de virus causal, la prevalencia de
sibilancias recurrentes es del 75% en los primeros dos años de vida, del 47-59% a los 2-4
anos y 25-43% a los 4-6 años, mostrando una clara disminución de la frecuencia de
sibilancias con la edad. Sin embargo, los dos únicos estudios de seguimiento prospectivo a
largo plazo de niños hospitalizados por bronquiolitis sin considerar el virus causal han
mostrado una prevalencia de asma a los 17-20 anos del 41-43% en los pacientes con
antecedente de bronquiolitis comparado con el 11-15% de los controles, y del 35% a los
25-30 años, con un impacto significativo en la calidad de vida relacionada con la salud.
Estos datos indican que no solo es frecuente la aparición de sibilancias recurrentes en los
niños tras un episodio de bronquiolitis, sino que además es frecuente la reaparición de
síntomas respiratorios en adultos jóvenes después de un largo periodo asintomáticos
durante la edad escolar y la adolescencia.

Con respecto a si la bronquiolitis grave es realmente causa de asma o si es un marcador

que identificaría a los niños con mayor predisposición para desarrollar asma, existen
evidencias que sugieren que ambas hipótesis pueden ser ciertas y que los síntomas
respiratorios recurrentes tras bronquiolitis por VRS o por rinovirus pueden tener
mecanismos patogénicos diferentes. Se especula que las bronquiolitis asociadas a
rinovirus podría ser mas un marcador de predisposición para el asma y la atopia, ya que
suele afectar a niños de mayor edad con frecuentes antecedentes familiares de
asma/atopia, mientras que la bronquiolitis por VRS podría tener un mayor papel causal,
especialmente en los casos graves de lactantes menores de 3 meses con necesidad de
ingreso hospitalario.