DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL POR DERECHO PROPIO O CON REPRESENTANTE
SECCIÓN I: IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA NATURAL QUE ACTUA EN DERECHO PROPIO O QUE ESTA SIENDO REPRESENTADA
Datos de identificación (Titular)
1. Apellidos: 2. Nombres:
DNI N°: Carnet de Extranjería N°:
3. Documento de Identidad :
Pasaporte N°: Otros (Especificar) N°:
4. País donde Reside: 5. Fecha de Nacimiento: 6. Nacionalidad:
7. Domicilio:
Departamento: Provincia: Distrito:
8. Número de Teléfono (fijo/celular): 9. Correo Electrónico
Conviviente (Unión
Casado con separación
Soltero: [ ] Casado: [ ] [ ] de hecho no [ ]
10. Estado civil/Unión de bienes:
reconocida)
de hecho:
Conviviente (Unión de hecho
Divorciado: [ ] Viudo: [ ] [ ]
reconocida)
11. Nombres y Apellidos del cónyuge o conviviente:
Datos de Profesión / Ocupación
12. Profesión/Ocupación: 13. Cargo:
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
14. ¿Es una persona expuesta políticamente - PEP? (Ver en el anexo quienes son PEP) SI NO
15. Si marcó "SI" en la pregunta 14 y esta completanto el formato por derecho propio, responder a continuación:
Entidad: Cargo:
15.1 Completar el formulario de "Declaración Jurada
de PEP - Anexo 6" e indicar:
16. ¿Algún familiar suyo o de su cónyuge hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad que es PEP?
SI NO
Nota 1: Si usted es familiar o cónyuge del PEP, NO DEBE LLENAR la declaración jurada de PEP - Anexo 6.
Nombre y apellidos del familiar PEP:
17. Si marcó "SI" en la pregunta 14 y esta completanto el formato por su representado, responder a continuación:
17.1 Completar la entidad y el cargo PEP de su Entidad: Cargo:
representado.
SECCIÓN II: ORIGEN DE FONDOS
18. Los fondos, bienes u otros activos involucrados en la transacción objeto del acto notarial provienen de (De ser el caso, puede marcar mas de una
opción):
Alquileres de bienes Por Trabajo Venta de Bien
[ ] [ ] Préstamo: [ ]
muebles Dependiente Mueble
Alquileres de bienes Por Trabajo Venta de Bien
[ ] [ ] Bancario [ ] [ ]
Inmuebles Independiente Inmueble
Donación [ ] Por Regalías [ ] Familiar [ ] Otros(Especificar):
Herencia [ ] Sorteo [ ] De tercero [ ]
SECCIÓN III: IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE (en caso actua como representante)
Datos de identificación
19. Apellidos: 20. Nombres:
DNI N°: Carnet de Extranjería N°:
21. Documento de Identidad :
Pasaporte N°: Otros (Especificar): N°:
22. Fecha de Nacimiento: 23. Nacionalidad:
24. Estado Civil: 25. Profesión/Ocupación:
26. Domicilio,distrito, provincia y departamento:
27. Tipo de Representación: Por escritura Mandato con representación
28. ¿Es una persona expuesta políticamente - PEP? (Ver reverso en el anexo quienes son PEP) SI NO
28.1. En caso haya marcado Si, completar el Entidad: Cargo:
formulario de "Declaración Jurada de PEP - Anexo
6" e indicar:
29 ¿Algún familiar o de su cónyuge hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad que es PEP?
SI NO
Nota 2: Si usted es familiar o cónyuge del PEP, NO DEBE LLENAR la declaración jurada de PEP - Anexo 6.
Nombre y apellidos del familiar PEP:
SECCIÓN IV: DECLARACIÓN DE VERACIDAD
Declaro que el BENEFICIARIO de esta operación soy "YO" ( ) o mi "REPRESENTADO" ( ) y que todo lo manifestado en la presente declaración jurada se ajusta a
la verdad, que en caso se compruebe falsedad en mi declaración, puedo ser denunciado por el delito de falsedad genérica, conforme a lo dispuesto en el artículo
438° del Código Penal vigente.
*En caso no haya marcado ninguna de las alternativas "YO" o mi "Representado" completar la sección de la NOTA 3
HUELLA DACTILAR
Elaborado y suscrito en:
Ciudad Día (dd) Mes (mm) Año (aaaa)
FIRMA DEL CLIENTE
…...............................................................................................................................................................................................................................
Completado por la Notaria Tipo de Régimen: General Simplificado Reforzado
De ser Reforzado, Indicar el motivo y el nombre de la(s) persona(s):
Nota 3 : EN CASO ESTA OPERACION SEA EN BENEFICIO DE UN TERCERO QUE ES DISTINTO A LAS PARTES QUE CELEBRAN EL ACTO JURIDICO/CONTRATO COMPLETAR LA
SIGUIENTE INFORMACIÓN
Identifique a la Persona natural (PN) o Jurídica (PJ) que es beneficiara de la operación.
Nº Apellidos y Nombre / Razón Social DOI (tipo y número): PN ES PEP?
1 SI NO
Cargo (En caso haya marcado PEP): Institución (En caso haya marcado PEP):
EN CASO QUE EL BENEFICIARIO DE LA OPERACIÓN IDENTIFICADO ES UNA PERSONA JURÍDICA, DISTINTA A LAS PARTES QUE CELEBRAN EL ACTO
JURIDICO/CONTRATO, IDENTIFICAR AL BENEFICIARIO FINAL PN DE ACUERDO AL ARTÍCULO 4 DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1372.
A. Por Propiedad B. Beneficiarios Finales por control. C. Beneficiarios Finales por dirección y gestión
(PN directa e indirectamente tienen participación Control directo: PN con más de la mitad de Puesto Administrativo Superior.
>=10%) votos en una persona jurídica. (Por ejemplo el Directorio, CEO, Gerente General)
(Socios, accionistas o asociados) Control indirecto: PN con potestad sobre los
miembros de los órganos de
administración o dirección.
Nº Apellidos y Nombre DOI (tipo y número):
SECCIÓN V: DECLARACIÓN DE VERACIDAD
Declaro que todo lo manifestado en la presente declaración jurada se ajusta a la verdad, que en caso se compruebe falsedad en mi declaración, puedo ser
denunciado por el delito de falsedad genérica, conforme a lo dispuesto en el artículo 438° del Código Penal vigente.
HUELLA DACTILAR Elaborado y suscrito en:
Ciudad Día (dd) Mes (mm) Año (aaaa)
NOMBRE Y APELLIDO / FIRMA DEL CLIENTE
…...............................................................................................................................................................................................................................
