Anexo 1.
Consentimiento informado para la vacunación contra el
VPH en escuelas primarias
Fecha__________________________________(dd/mm/aaaa)
CURP: ___________________________________________________
Nombre de la escuela _____________________________________________________________________________________________________
SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:
Se les informa que a partir del mes de septiembre de 2025 se iniciará la aplicación de la vacuna contra el Virus del
Papiloma Humano (VPH-91) a todas las niñas y niños que se encuentran cursando el quinto grado de primaria, así
como aquellas niñas que en campañas previas no fueron vacunadas y que actualmente tienen entre 12 a 16 años de
edad (sujeto a la disponibilidad); con la finalidad de prevenir la infección por el VPH. Es de mencionar que, esta
vacuna tiene una efectividad estimada superior al 80 % contra cáncer de cuello uterino (cuello de la matriz),
considerada la segunda causa de muerte en mujeres en México.
Adicionalmente, se les informa que, con una baja frecuencia, entre el primer y quinto día después de la aplicación de la
vacuna, se podría presentar dolor, enrojecimiento e hinchazón ligero en el sitio de aplicación, dolor de cabeza, fatiga y
malestar general. Síntomas que se resuelven de forma espontánea, sin embargo, de presentarse de manera
persistente, se recomienda acudir a la unidad de salud más cercana a su domicilio para su evaluación y tratamiento de
ser necesario.
Por lo anterior, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna.
SI ACEPTO NO ACEPTO
SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA EL VPH A SU HIJA (0), FAVOR DE LLENAR EL SIGUIENTE
FORMULARIO:
NOMBRE DE LA NIÑA O NIÑO__________________________________________________________GRADO ESCOLAR_________________
ENTIDAD FEDERATIVA DE RESIDENCIA:___________________________________________________________________________________
DERECHOHABIENCIA DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE (COLOCAR IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, MARINA, SSA o
Servicios de Salud del IMSS BIENESTAR): _________________________________________________________________________________
Otro (Especifique): ________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA ___________________________________________________________________________________________
PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR) _________________________________________________________________________________
FIRMA_____________________________________________________________________________________________________________________
*En caso de aceptar, deberá presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en caso de que no cuente con cartilla, se
le proporcionará un comprobante de vacunación provisional.
1
Vacuna contra el VPH-9 (nonavalente). Protege contra los principales tipos del virus que provoca cáncer de cuello uterino.