ANEXO N° 01: FICHA DE INSCRIPCIÓN1

EXPEDIENTE N° EE06101518113 FECHA DE INSCRIPCIÓN:

PROCESO Inscripción al Examen Nacional de Preselección 2026

MODALIDAD DE BECA Beca CNA para Comunidades Nativas Amazónicas
DATOS DEL PARTICIPANTE
DOCUMENTO NACIONAL
62490615
DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES HILARIO ESQUIVEL, DANNY DAVID
FECHA DE NACIMIENTO 22/11/2008
SEXO MASCULINO
DIRECCIÓN DE DOMICILIO ANEXO BOCA HUACHIRIKI - JUNIN / CHANCHAMAYO /
(SEGÚN RENIEC) PICHANAQUI
ASOCIACION DE VIVIENDAS JARDINES DEL EDEN -
JUNIN/CHANCHAMAYO/PICHANAQUI
DOMICILIO ACTUAL
(La asignación del local de evaluación será establecida según el
domicilio actual declarado en la Ficha de Inscripción)
dannydavidhilarioe
CORREO
NRO. DE TELÉFONO 986624176 squivel@[Link]
ELECTRÓNICO
m
NRO. DE TELÉFONO 900299401
(REFERENCIA)
EDAD A LA FECHA DE
PUBLICACIÓN DEL
DOCUMENTO NORMATIVO 16
(SEGÚN MODALIDAD DE
BECA)
LA PREGUNTA DE AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
POR SUS COSTUMBRES Y
ANTEPASADOS, USTED SE Mestizo
SIENTE O CONSIDERA
¿CUÁL ES LA LENGUA
MATERNA CON LA QUE
Castellano
APRENDIÓ A HABLAR EN
SU NIÑEZ?

DATOS DEL
REPRESENTANTE (Sólo para APODERADO
menores de edad)
DOCUMENTO QUE
ACREDITA AL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
REPRESENTANTE
N° DNI DEL
20580592
REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRES
TINOCO CHUQUIVILCA ALEJANDRINA
DEL REPRESENTANTE
NRO. DE CORREO alejandrinatinocochuqui
900299401
TELÉFONO ELECTRÓNICO vilca@[Link]

CUENTA CON ALGÚN TIPO

No
DE DISCAPACIDAD

INFORMACIÓN ACADÉMICA
CONDICIÓN ACADÉMICA
(EGRESADO O ESTUDIANTE
ESTUDIANTE)
MODALIDAD EDUCATIVA
EBR
(EBR Y EBA)
NOMBRE DE LA IE (PUEDE SER MÁS DE CÓDIGO
PERIODO AÑO
UNA) MODULAR
31886 1434232 3 2023
31886 1434232 4 2024
31886 1434232 5 2025
ALTO RENDIMIENTO – EDUCACIÓN BÁSICA
TABLA DE NOTAS 3RO 4TO
ARTE Y CULTURA
Aprecia de manera crítica manifestaciones artístico-culturales A A
Crea proyectos desde los lenguajes artísticos A A
CASTELLANO COMO SEGUNDA LENGUA
Escribe diversos tipos de textos
Lee diversos tipos de textos escritos
Se comunica oralmente
CIENCIA Y TECNOLOGIA
Diseña y construye soluciones tecnológicas para resolver
A AD
problemas de su entorno
Explica el mundo físico basándose en conocimientos sobre los
AD AD
seres vivos; materia y energía; biodiversidad, Tierra y Universo
Indaga mediante métodos científicos para construir sus
A AD
conocimientos
CIENCIAS SOCIALES
Construye interpretaciones históricas A AD
Gestiona responsablemente el espacio y el ambiente A AD
Gestiona responsablemente los recursos económicos A AD
COMUNICACION
Escribe diversos tipos de textos en su lengua materna AD A
Lee diversos tipos de textos escritos en su lengua materna A AD
Se comunica oralmente en su lengua materna AD AD
DESARROLLO PERSONAL, CIUDADANIA Y CIVICA
Construye su identidad AD AD
Convive y participa democráticamente en la búsqueda del bien
AD AD
común
EDUCACION FISICA
Asume una vida saludable A AD
Interactúa a través de sus habilidades sociomotrices A A
Se desenvuelve de manera autónoma a través de su motricidad A A
EDUCACION PARA EL TRABAJO
Gestiona proyectos de emprendimiento económico o social A A
EDUCACION RELIGIOSA
Asume la experiencia del encuentro personal y comunitario con
A AD
Dios en su proyecto de vida en coherencia con su creencia religiosa
Construye su identidad como persona humana, amada por Dios,
digna, libre y trascendente, comprendiendo la doctrina de su propia A AD
religión, abierto al diálogo con las que le son cercanas
INGLES
Escribe diversos tipos de textos A A
Lee diversos tipos de textos escritos A AD
Se comunica oralmente A A
MATEMATICA
Resuelve problemas de cantidad AD AD
Resuelve problemas de forma, movimiento y localización AD AD
Resuelve problemas de gestión de datos e incertidumbre AD AD
Resuelve problemas de regularidad, equivalencia y cambio AD AD
RENDIMIENTO RENDIMIENTO
2026 2026
RESULTADO DE EVALUACIÓN DE RENDIMIENTO
ACADÉMICO
TERCIO TERCIO
CONDICIÓN DE VULNERABILIDAD
CLASIFICACIÓN SISFOH POBRE EXTREMO
BASE DE DATOS DEL MIMP No
NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA
AMAZÓNICA, CAMPESINA O PUEBLO Villa San Martin
AFROPERUANO (De ser el caso)
CHANCHAM PICHANA
REGIÓN JUNIN PROVINCIA DISTRITO
AYO QUI

CONDICIONES PRIORIZABLES
VOLUNTARIOS RECONOCIDOS POR EL
MINISTERIO DE LA MUJER Y No
POBLACIONES VULNERABLES
BOMBERO ACTIVO O HIJO DE BOMBERO No
PARENTESCO
PERTENECE A POBLACIÓN EXPUESTA A
METALES PESADOS Y OTRAS No
SUSTANCIAS QUÍMICAS.
POBLACIÓN BENEFICIARIA DE LA LEY N°
31405, LEY QUE PROMUEVE LA
PROTECCIÓN Y DESARROLLO INTEGRAL
No
DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
QUE SE ENCUENTRAN EN SITUACIÓN DE
ORFANDAD
AGENTE COMUNITARIO DE SALUD - LEY
N° 30825, MODIFICADA POR LA LEY N° No
32030.
PARTICIPACIÓN EN CONCURSOS
EDUCATIVOS NACIONALES Y/O
CONCURSOS INTERNACIONALES: No
FIGURA EN LA BASE DE DATOS DE
MINEDU.
AÑO ETAPA
NOMBRE DEL
PUESTO LOGRADO
CONCURSO
PARTICIPACIÓN EN LA ETAPA NACIONAL
DE LOS JUEGOS DEPORTIVOS
No
ESCOLARES NACIONALES: FIGURA EN LA
BASE DE DATOS DE MINEDU.
AÑO ETAPA
DISCIPLINA PUESTO LOGRADO

TASA DE TRANSICIÓN: QUINTIL 4

CUENTA CON REGISTRO DE MATRÍCULA EN SUNEDU O

No
MINEDU

DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA CARGADA (SEGÚN MODALIDAD)

Anexo N° 03: Carta poder para nombrar apoderado OBLIGATORIO
Constancia de pertenencia a comunidades nativas amazónicas - CNA (Anexo N°
OBLIGATORIO
07)
FORMATOS GENERADOS POR EL SISTEMA (Ficha de Inscripción, Declaración
Jurada de Veracidad de la Información y Documentación, Declaración Jurada de no
OBLIGATORIO
tener impedimentos y Autorización para ser notificado de manera electrónica en la
casilla electrónica del SIBEC que le proporcione PRONABEC)
DOCUMENTACIÓN OPCIONAL
No cargó documentos adicionales

DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

1. Que no tengo ningún impedimento establecido en el presente documento normativo de los
cuales tengo pleno conocimiento que, de comprobarse lo contrario, el PRONABEC procederá
a declarar la nulidad de la inscripción y asumiré las consecuencias administrativas, civiles y
penales correspondientes.
2. Soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los
documentos e información que he presentado. Me someto a la fiscalización posterior muestral
(aleatoria) que corresponda.
3. Tengo conocimiento que para la presente inscripción se aplica el Examen Nacional de
Preselección del Pronabec - 2026, donde participan todos los que son declarados APTOS.
4. Me someto y autorizo expresamente la verificación inopinada que realizará el Programa
Nacional de Becas y Crédito Educativo, sobre la veracidad de mi situación socioeconómica,
mediante visitas domiciliarias, cruce de información con el SISFOH, RENIEC, SUNAT u otras
entidades y/o acciones que EL PRONABEC considere pertinentes.
5. Declaro que la dirección señalada líneas arriba es mi domicilio real, habitual, efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, razón por la cual me someto y
autorizo expresamente la verificación inopinada POSTERIOR que realizará el Programa
Nacional de Becas y Crédito Educativo.
6. Declaro que conozco y acepto las disposiciones del documento normativo y me comprometo
al cumplimiento de las obligaciones que se señalan en el mismo y en la normativa vigente del
Programa.
7. De comprobarse falsedad en lo declarado, se considerará no satisfecha la exigencia
respectiva para la inscripción, procediéndose conforme a lo establecido en el artículo numeral
34.3 del artículo 34 del TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444;
sin perjuicio de promover las acciones administrativas, civiles y penales que correspondan.
8. Autorizo al PRONABEC el uso de mis datos personales durante el proceso de inscripción,
en cumplimiento a la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento
aprobado por el Decreto Supremo N° 016-2024-JUS. Asimismo, autorizo al PRONABEC, la
transferencia de mis datos personales para la implementación y cumplimiento de los convenios
que el Programa suscriba, a efectos de cumplir con la finalidad del Programa establecida en el
artículo 2 de la Ley N° 29837.

En la ciudad de CHANCHAMAYO a los 16 días del mes de septiembre del 2025.

[FIRMA]