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Certificado de Incapacidad: Datos Afiliado

El certificado de incapacidad corresponde a Julián Santiago Tenjo Gómez, quien recibió una sutura dental el 19 de mayo de 2025. El diagnóstico es N46.0 y no se solicitó prórroga, acumulando cero días de incapacidad. El procedimiento fue realizado por el odontólogo Nelson David González en la IPS Bienestar en Bogotá.

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El certificado de incapacidad corresponde a Julián Santiago Tenjo Gómez, quien recibió una sutura dental el 19 de mayo de 2025. El diagnóstico es N46.0 y no se solicitó prórroga, acumulando cero días de incapacidad. El procedimiento fue realizado por el odontólogo Nelson David González en la IPS Bienestar en Bogotá.

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

IPS EXCLUSIVA SALUD BIENESTAR SEDE ESPECIALISTAS-CONSULTA

Consecutivo: 7000093808 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2025-05-19


[Link] Ciudad: Bogota

DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
JULIAN SANTIAGO TENJO GOMEZ 1012420545 2012-12-06 12 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
CONTRIBUTIVO transcrita

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA SUTURA DENTAL 0 CERO DIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
N46.0 NO 0
Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL
Observación SE REALIZA SUTURA YA QUE EN UN PROCEDIMIENTO ANTERIOR A UNA EXTRACION DE MUELA MOLAR 46 NO
SE REALIZO, ACOMPAÑANTE MADRE DEL MENOR JHOANA YENNY GOMEZ CEDULA 1012425390

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
NELSON DAVID GONZALEZ 354879 ODONTOLOGIA
Razón social prestatario ID Ciudad prestador
IPS BIENESTAR 900664546 BOGOTA

INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de
la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web [Link] o en su
ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación,
deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de
pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y

Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria
(original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de
pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria
(original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electrónicamente Por


NELSON DAVID GONZALEZ
Registro Medico: 354879
INCAPACIDAD Nro.: 7000093808 - Impresio n: 2025-05-19 [Link] - PAGINA 1 DE 1

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