CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA SALUD BIENESTAR SEDE ESPECIALISTAS-CONSULTA
Consecutivo: 7000099595 Nro. Incapacidad EPS: 00001547562 Fecha Exped: 2024-12-31
04:11:36 Ciudad: Bogota
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
JHOANA YENNY GOMEZ RAMIREZ 1012425390 1995-06-19 29 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
CONTRIBUTIVO
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA URGENCIAS 1 UN DIA
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
N38.0 2024-12-31 2024-12-31 NO 0
Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL
Observación
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
CRISTIAN BARRAGAN LOPEZ 335896 MEDICINA
GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestador
IPS BIENESTAR 900664546 BOGOTA
INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la
EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su
ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá
adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de
pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y
Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria
(original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de
pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original)
de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electrónicamente Por
CRISTIAN BARRAGAN LOPEZ
Registro Medico: 335896
00001548652
INCAPACIDAD Nro.: 00001547562 - Impresio n: 2024-12-31 01:05:44 - PAGINA 1 DE 1
