HOSPITAL GENERAL AGUSTIN O’HORAN
ACTUALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA INTERNA
Ficha de identificación: Tzakum Estrella Lourdes Beatriz EDAD: 36 AÑOS
SEXO: MUJER CAMA: 406
ORIGINARIO : MERIDA, YUCATAN. RESIDENCIA ACTUAL: MERIDA, YUCATÁN
FECHA DE INGRESO A MI:01.12.18 FECHA DE REALIZACION DE LA HC: 02.12.18
OCUPACIÓN: COMERCIANTE ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA
RELIGION: CATOLICA ESTADO CIVIL: Divorciada
EXPEDIENTE; 18 28616 SEGURO POPULAR: 31160018292
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
ASTENIA, ADINÁMIA, MAREOS, NÁUSEAS,
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRE CON CA DE PRÓSTATA, MADRE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2, DESCONOCE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITA EN CASA PROPIA DE MATERIAL PERDURABLE, CUENTA CON 3 CUARTOS, COHABITA CON 5 PERSONAS, CUENTA CON LOS
SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, NIEGA CONVIVENCIA CON ANIMALES. REFIERE UN BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE
[Link] 3 COMIDAS DIARIAS, ALIMENTACIÓN POLLO 5/7, PUERCO 4/7, RES 1/7, HUEVO 2/7, FRUTAS 5/7, VERDURAS 5/7,
HARINAS REFINADAS 2/7, REFRESCOS EMBOTELLADOS 2/7. NIEGA ALCOHOLISMO, TABAQUISMO ASÍ COMO TOXICOMANÍAS. REFIERE
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO, NO PRESENTA CARTILLA. EXPOSICION A BIOMASAS NEGATIVO
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
MENARCA: 14 AÑOS. CICLOS MENSTRUALES REGULARES,. IVSA 17 AÑOS. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES:1. CACU HACE 1 AÑO
APARENTEMENTE NEGATIVO G1 P0 C1 A0
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
DIABETICA DE 13 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON INSULINA, DIAGNOSTICO DE CACU DESDE HACE 1 AÑO, EN
TRATAMENTO CON QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA, CESAREA HACE 23 AÑOS, ASI COMO ANTECEDENTES QUIRURGICOS DE
COLECISECTOMIA LAPAROSCOPICA HACE 13 AÑOS, NIEGA TRAUMATISMOS, ASI COMO TAMBIEN NEGA HEMOTRANSFUCIONES,
REFIERE ALERGIA A LA PENINCILINA.
PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIA EL 22 DE NOVIEMBRE CON DEBILIDAD, ASTENIA, Y ADINAMIA, MAREOS Y NÁUSEAS OCASIONALES, DIFICULTAD PARA LA
MARCHA, EL DÍA 26 DE NOVIEMBRE PRESENTA PÉRDIDA DEL ESTADO DE ALERTA CON APARENTE RELAJACIÓN DE ESFÍNTERES,
APARENTEMENTE PERDIÓ LA CONSCIENCIA POR 10 MINUTOS DESPERTANDO CON DESORIENTACIÓN. ES TRAÍDA A ESTA UNIDAD EN
DONDE INGRESA A URGENCIAS, REALIZÁNDOSE LOS ESTUDIOS PERTINENTES Y EL DIAGNÓSTICO DE CACU ESTADÍO IV CON METS
CEREBRAL Y SACRA, INGRESA A MEDICINA INTERNA PARA CONTINUAR MANEJO.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
-GENERAL: NIEGA ASTENIA Y ADINAMIA, TRANQUILA, ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS. NIEGA ANOREXIA, FIEBRE Y PÉRDIDA
DE PESO.
-ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: NIEGA HIPOACUSIA, NIEGA TINITUS, NIEGA OTORREA, EPISTAXIS, NIEGA ANOSMIA.
-APARATO RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA, HEMOPTISIS, RINORREA.
-CARDIOVASCULAR: NIEGA DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES, NIEGA DIAFORESIS, NIEGA CIANOSIS CENTRAL O PERIFÉRICA, NIEGA
SINCOPE.
-APARATO DIGESTIVO: NIEGA NÁUSEAS, VÓMITOS, DIARREA, ESTREÑIMIENTO, NIEGA PIROSIS, REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
-APARATO URINARIO: NIEGA DISURIA, POLIURIA, POLAQUIURIA, OLIGURIA, PUJO Y TENESMO.
-APARATO MUSCULO-ESQUELÉTICO: REFIERE EDEMA DE MIEBROS INFERIORES QUE LIMITABA FUNCION Y DEAMBULACION
-APARATO NEUROLÓGICO:NIEGA CEFALEA, NIEGA VÉRTIGO, SOMNOLENCIA, IRRITABILIDAD, NIEGA CONVULSIONES.
EXPLORACION FISICA
Signos Vitales:
TA: 110/70 mmHg FC: 56 x min FR: 20 x min Temp: 36.7 C°
IMPRESIÓN GENERAL: PACIENTE FEMENINO DE 49 AÑOS DE EDAD, QUE APARENTA EDAD REFERIDA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN
TIEMPO, SIN FACIES CARACTERÍSTICA, PALIDEZ DE TEGUMENTOS.
CRÁNEO: NORMOCÉFALA, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CABELLO CON ADECUADA IMPLANTACIÓN, SIN ALOPECIA. PUPILAS
ISOCORICAS, NORMOREFLECTICAS, NARINAS PERMEABLES. PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, TRAGO NEGATIVO,
CAVIDAD ORAL FARINGE CON COLORACIÓN ADECUADA, SIN SECRECIÓN PURULENTA.
CUELLO: CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, CORTO, CON TRÁQUEA CENTRAL MOVIBLE NO DOLOROSA, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, SIN
INGURGITACIÓN YUGULAR. PRESENTA PULSOS CAROTIDEOS ADECUADOS, SIMÉTRICOS SIN PRESENCIA DE SOPLOS. SIN BOCIO, NI
TUMORACIONES.
TÓRAX ANTERIOR: NORMOLÍNEO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN ADECUADOS, SIN USO DE MÚSCULOS
ACCESORIOS. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS CON ADECUADO TONO E INTENSIDAD, SIN SOPLOS EN FOCOS CARDÍACOS, NI
DESDOBLAMIENTOS DE RUIDOS CARDÍACOS.
TÓRAX POSTERIOR: NORMOLÍNEO, COLUMNA VERTEBRAL SIN DESVIACIONES, SIN CICATRICES, SIN DATOS SUGERENTES DE
FRACTURAS, NO EXISTE USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, FRÉMITO VOCAL EN BASES PULMONARES ADECUADO. MURMULLO
VESICULAR EN AMBOS HEMITÓRAX PRESENTE CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE. SIN SOPLOS EN NINGÚN FOCO CARDIACO,
NI DESDOBLAMIENTOS DE RUIDOS CARDIACOS, TIMPÁNICO A LA PERCUSIÓN, CLARO PULMONAR NORMAL.
ABDOMEN:BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PRFUNDA Y SUPERFICIAL, SIN DATOS
DE IRRITACION PERITONEAL, SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES, CON CICATRIZ SECUNDARIA O OCLUSION TUBARICA BILATERAL EN
HIPOGASTRIO.
GENITALES: ADECUADOS PARA SEXO Y EDAD.
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SUPERIORES: INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON PULSOS CUBITAL, RADIAL PALPABLES, SIMÉTRICOS,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO, CON FUERZA MUSCULAR 5/5. EXTREMIDADES INFERIORES SIMÉTRICAS, FUERZA MUSCULAR 5/5, CON
PULSOS: POPLÍTEO, TIBIAL POSTERIOR Y PEDIO PALPABLES, REFLEJOS MIOTENDINOSOS PRESENTES NORMORREFLÉCTICOS, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO, SIN EDEMA.
NEUROLÓGICO:
I: ADECUADA PERCEPCIÓN DE OLORES
II: SIN DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL.
III IV VI: ADECUADOS MOVIMIENTOS OCULARES.
RAMA OFTÁLMICA: CONSERVA LA SENSIBILIDAD EN LA REGIÓN SUPERIOR DE LA CARA INCLUYENDO PIEL DE CUERO CABELLUDO,
FRENTE PÁRPADO SUPERIOR Y NARIZ, REFLEJO CORNEAL PRESENTE.
RAMA MAXILAR: CONSERVA LA SENSIBILIDAD EN REGIÓN INFERIOR DE CARA INCLUYENDO PÁRPADO INFERIOR NARIZ Y LABIO
SUPERIOR.
RAMA MANDIBULAR: CONSERVA LA SENSIBILIDAD EN REGIÓN DE ENCÍAS, LABIO INFERIOR, PORCIÓN INFERIOR DE LA CARA.
MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN SIN ALTERACIONES EN LA TONICIDAD O FUERZA DE CONTRACCIÓN.
VII: MÚSCULOS DE LA EXPRESIÓN FACIAL SIN ALTERACIÓN EN EL TONO O FUERZA, REALIZA GESTOS DE MANERA ADECUADA,
SENSIBILIDAD CONSERVA EN LOS 2/3 ANTERIORES DE LA LENGUA, ADECUADA PERCEPCIÓN DE SABORES.
VIII: SIN DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN, SIN ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO.
X: REFLEJO DE DEGLUCIÓN PRESENTE. ADECUADO MOVIMIENTO DE DEGLUCIÓN, CONSERVA EL REFLEJO NAUSEOSO.
XI: ADECUADA MOVILIDAD DE LOS HOMBROS Y CUELLO SIN ALTERACIÓN EN EL TONO O LA FUERZA DE LOS MÚSCULOS TRAPECIO Y
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.
XII: MOVILIDAD LINGUAL ADECUADA SIMÉTRICA.
Laboratorios: 01.12.18
LEUCOS 4.7 Na 133 GLUCOSA 307
NEUTROS 4.3 Cl 112 UREA 25
LINFOS 0.3 Ca 8.0 Creatinina .65
MONOS 0.1 P 3.3 Ac. URICO 4.2
HB 11 k 6.0 BUN 25
HTO 34.5 Mg 1.9
PLAQUETAS 155
DIAGNÓSTICOS
CACU IIIB
DM II
SUBDIRECCION MEDICA DR BELLO R3MI MIP JUAREZ
