NÚMERO DE PÓLIZA:

FECHA DE EFECTO SOLICITADA DEL MOVIMIENTO:

TIPO DE MOVIMIENTO SOLICITADO

( ) Modificaciones a la póliza ( ) Cambio de agente
( ) Modificar datos del contratante ( ) Alta de asegurado(s)
( ) Modificar datos del (los) asegurado(s) o beneficiario(s) ( ) Baja de asegurado(s)
( ) Cambio de forma de pago
( ) Cancelación de póliza. Motivo de la cancelación:

MODIFICACIONES A LA PÓLIZA
Responder el cuestionario médico únicamente en caso de que el o los movimientos solicitados impliquen
un mayor beneficio respecto a las coberturas y condiciones actuales de la póliza, o en caso de alta de
asegurados. Si tienes alguna duda de los movimientos que implican selección médica, acércate con tu
asesor comercial o consulta las políticas vigentes del ramo.
Modificaciones a la Cobertura Básica
Concepto Actual: A quedar:
Plan
Suma Asegurada
Deducible
Coaseguro
Tope de coaseguro
Zona

Modificaciones a Coberturas Adicionales

Agregar Coberturas Adicionales
Eliminar Coberturas Adicionales:
(Indicar suma asegurada u opción elegida):
1) 1)

2) 2)

3) 3)

4) 4)

Modificación de Comisión
Comisión actual Comision requerida

MODIFICACIONES AL CONTRATANTE
Indicar el (los) cambio(s) solicitado(s) (nombre o razón social, RFC, CURP, domicilio, régimen fiscal), cómo
está(n) el (los) dato(s) actualmente en la póliza y cómo se solicita que quede(n):
 MODIFICACIONES AL (LOS) ASEGURADO(S) O BENEFICIARIO(S)
Nombre del asegurado o
Fecha de Nacimiento Parentesco Detallar cambio solicitado
beneficiario
1)
2)

BAJA DE ASEGURADOS

Nombre del (los) asegurado(s) Motivo de la baja

ALTA DE ASEGURADOS (LLENAR CUESTIONARIO MÉDICO)

Fecha Sexo Peso Altura
Nombre Ocupación RFC Parentesco
nacimiento (M / F) (kgs) (mts)
1)
2)
3)

CAMBIO DE FORMA DE PAGO

Forma de pago actual Forma de pago requerida
1)
En caso de quere realizar alguno de los siguientes cambios de forma de pago se deberá reexpedir la póliza:
Forma de pago actual Forma de pago requerida
Mensual Trimestral, Semestral, Contado
Trimestral Semestral, Contado
Semestral Contado

COMENTARIOS ADICIONALES:

Advertencia: En el caso de que se desee nombrar como beneficiarios a menores de edad, no se debe
señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación,
cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en designarse tutores,
albaceas,representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro
como el instrumento a decuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios durante
la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad,
quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios
en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de
que la misma será aceptada por MAPFRE México, S.A, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación,
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
FIRMAS DE CONFORMIDAD

Firma del asegurado titular Firma del contratante Firma del agente
 MAPFRE México, S.A.
Av. Revolución No. 507, Col. San Pedro de los Pinos,
Delegación Benito Juárez, C.P. 03800, Ciudad de México.
Teléfono 55 5230 7000 R.F.C. MTE-440316-E54

AVISO DE ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL

A través del presente documento, hago constar que MAPFRE México, S.A., ubicada
en Av. Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Delegación Benito Juárez,
C.P 03800, Ciudad de México, me hizo entrega de la documentación contractual,
incluidas las condiciones generales, correspondientes al producto contratado, a
través de medio digital y/o impreso, con base en lo que indiqué en la solicitud de
póliza de seguro de Gastos Médicos Mayores.

Adicional a lo anterior, es de mi conocimiento que puedo descargar en el momento

que lo desee o necesite, la documentación contractual, incluidas las condiciones
generales del producto que contraté, a través del portal de internet
www.mapfre.com.mx que la Compañía MAPFRE México, S.A. pone a mi
disposición.

Dado lo anterior, manifiesto que conozco, he leído, y acepto los alcances, límites,
exclusiones generales y particulares del producto que contraté.

Atentamente:

_________________________________

Nombre y Firma del Asegurado Titular*

*En caso de que el asegurado titular sea menor de edad, deberá de poner su nombre y firma el
contratante de la póliza.
 CUESTIONARIO MÉDICO
Marcar con una “X” (en caso de respuestas afirmativas, favor de ampliar información anotando el número de
identificación del asegurado).
TITULAR DEPENDIENTES
Preguntas 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Sí No
1¿Fuma actualmente o ha fumado? En
caso afirmativo indicar lo siguiente:
a. ¿Fuma actualmente?
b. ¿Número de cigarros diarios que fuma o ha
fumado?
c ¿Años que tiene fumando o ha fumado?
.2 ¿Realiza actividad física o deportiva?

En caso afirmativo especificar en la sección AMPLIACIÓN DE RESPUESTAS AFIRMATIVAS.

3 ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?
a. Infarto cerebral o hemorragia cerebral.
b. De los ojos.
c. Del corazón.
d. De los pulmones.
e. De los riñones.
f. Del estómago e intestinos.
g. De los músculos y huesos.
h. Diabetes mellitus.
i. Hipotiroidismo o Hipertiroidismo.
j. Hipertensión arterial.
k. Cáncer, linfoma o leucemia.
l. De la columna vertebral.
m. De la vesícula biliar.
n. Del hígado.
o. Cirrosis hepática.
p. Artritis.
q. Lupus.
r. Ginecológico.
s. Dermatológico.
4 ¿Cuándo fue su última revisión médica? / / / / / / / / / / / / / / / /
5 ¿Tiene o ha tenido algún problema al nacer que
necesitará una intervención quirúrgica u
hospitalización prolongada?
En caso afirmativo especificar en la sección AMPLIACIÓN DE RESPUESTAS AFIRMATIVAS.
TITULAR DEPENDIENTES
Preguntas 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Sí No
6 ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad de
transmisión sexual?
En caso afirmativo especificar en la sección AMPLIACIÓN DE RESPUESTAS AFIRMATIVAS.
7 Responder solo si es un hombre con más de 50 años de edad:
a ¿Cuándo fue su último examen de próstata? / / / / / / / / / / / / / / / /
.b. Indica el resultado, ¿Anormal o Normal?
8 Responder solo si es mujer con más de 25 años de edad:
a. ¿Cuándo fue su último papanicolaou y/o / / / / / / / / / / / / / / / /
colposcopia, mastografía y/o ultrasonido mamario?
b. Indica el resultado, ¿Anormal o Normal?
9 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Tos frecuente.
b. Escurrimiento nasal.
c. Flema matutina o constante.
d. Su boca, manos, pies y/o uñas se ponen
moradas.

e. Dolor opresivo de pecho.

f. Dificultad para respirar al hacer esfuerzo.
10 ¿ Presenta o ha presentado aumento de volumen por
hernia en su abdomen, ingles o testículos?
11 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Palpitaciones o sensación de que brinca
su corazón.
b. Dolor opresivo en su tórax.
c. Le falta el aire al subir escaleras, al caminar
un poco o en reposo
12¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Desmayos frecuentes.
b. Pierde usted el conocimiento.
c. Se le paraliza el cuerpo.
d. Movimientos anormales del cuerpo.
e. Cambios en sus hábitos de sueño durmiendo
de día y estando despierto de noche.
13 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Ardor al orinar.
b.Perdida incontrolada de la orina.
c. Color rojo o sangre cuando orina.
14 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Sensación de que los objetos se mueven o
giran a su alrededor.
b. Tiene movimientos anormales de las
manos o piernas.
c. Arrastra la lengua para hablar o no puede
pronunciar las cosas por su nombre.
d. Ha cambiado sus hábitos de sueño
duerme de día y está despierto de noche.
TITULAR DEPENDIENTES
Preguntas 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Sí No
15 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Llanto fácil o llora más de tres veces por
semana sin causa.
b. Pierde usted el control de sus emociones.
c. Taquicardia.
d. Temblores.
16 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Sangrado frecuente de nariz, encías,
moretones, manchas rojizas en piel.
b. Fiebre o sudoración nocturna que moje la
ropa.
c. Algún bulto o masa en el cuello, en axilas,
en ingle u otras zonas.
17 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. Dolores musculares o articulares frecuentes
b. Deformaciones en sus manos o piernas
18 ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
a. En el último año ha variado su peso (subir
o bajar más de 10 kg), sin estar asociado
a dieta o ejercicio.
b. Tiene usted mucha sed, come más de lo
normal y orina mucho.
c. Tiene usted aumento de volumen en su cuello.
19 ¿Tiene o ha tenido alguna cirugía?
En caso afirmativo especificar en la sección AMPLIACIÓN DE RESPUESTAS AFIRMATIVAS.
 AMPLIACIÓN DE RESPUESTAS AFIRMATIVAS. (Anotar código de asegurado, número de pregunta e información)
Asegurado Pregunta Información
Indicar el nombre de la enfermedad ó accidente, fecha en que ocurrió, secuelas, estado actual, si
ameritó hospitalización y/o cirugía, medicamentos utilizados a que dosis y durante cuanto
tiempo, estudios realizados con fecha y resultados además fecha de la última consulta.

MÉDICO QUE ACOSTUMBRA CONSULTAR

Clave Nombre Teléfono Domicilio
asegurado
 MUY IMPORTANTE: DEBE LEERSE ANTES DE FIRMAR

Se previene al solicitante que conforme a los artículos 8, 47 y 49 de la Ley Sobre el Contrato de

Seguro, debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que tengan
referencia a esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar esta
solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho
de los mencionados podrá originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su
caso.
Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud, declaro estar dispuesto, si fuera
necesario, a presentar exámenes médicos que MAPFRE México, S.A. estime convenientes por
cuenta de éste.
Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios,
laboratorios y clínicas a las que haya acudido para diagnóstico o tratamiento de cualquier
accidente o enfermedad, así como a la compañía de seguros donde haya ingresado una solicitud
de seguro, para que proporcionen a MAPFRE México, S.A. los informes que requieran referentes
a mi salud, enfermedades y hábitos anteriores; información que podrá ser requerida en cualquier
momento que MAPFRE México, S.A. lo considere oportuno, inclusive después de mi
fallecimiento. Para tal efecto, relevo a estas personas del secreto profesional del caso.

Le recordamos que debe consultar los alcances reales

de las coberturas contratadas en la póliza, así como las
exclusiones y restricciones que aplican en las FIRMAS
condiciones generales y/o consultando a su agente de
seguros o bien en nuestra página web
www.mapfre.com.mx en la sección de gastos médicos.

MAPFRE México, S.A. pone a su disposición, la Unidad

Especializada de Atención a Usuarios (UNE), donde le Firma del asegurado titular
atenderán de lunes a jueves de 8:00 a 17:00 horas y
viernes de 8:00 a 14:00 horas, con número de teléfono:
5230 7090 o 01 800 717 1819 y domicilio en Avenida
Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos,
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, C.P.
03800, con correo Firma del contratante
electrónico [email protected]

Denuncia anónima: Si conoces algún hecho o acto no

ético (fraudes, abusos, corrupción, prerrogativas, etc.)
en la prestación de nuestros servicios, denúncialo de
manera anónima y confidencial en Firma del agente
www.mapfre.com.mx (sección actuación ética) ó en la
dirección de correo electrónico
[email protected]

Declaración del agente: Manifiesto que he

informado de forma amplia, clara y
detallada sobre el alcance real de sus
coberturas y forma de conservarlas o
darlas por terminadas; asimismo, asiento
que los datos en esta solicitud son ciertos
y los he corroborado.
 Aviso de Privacidad
MAPFRE México, S.A., ubicada en Avenida Revolución 507, Colonia San Pedro de los Pinos, Delegación
Benito Juárez, Ciudad de México, C.P. 03800, hace de su conocimiento que sus datos
personales, incluso los sensibles y los patrimoniales o financieros, recabados, que se recaben o
generados con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada, o que en su caso, se celebre,
se tratarán para todos los fines vinculados con dicha relación, tales como: identificación,
operación, administración, análisis, ofrecimiento y promoción de bienes, productos y servicios y/o
prospección comercial, así como para cumplir las obligaciones derivadas de tal relación y otros fines
compatibles o análogos, quedando convenido que usted acepta la transferencia que pudiera realizarse,
en su caso: a las entidades que formen parte directa o indirectamente del Sistema MAPFRE,
sus subsidiarias, afiliadas. Asimismo usted acepta y autoriza dicha trasferencia, para el caso en
que se realice a Terceros, Nacionales o Extranjeros, (entidades o personas distintas del Sistema
MAPFRE), reconociendo que, bajo ningún supuesto o circunstancia serán compartidos sus
datos sensibles, patrimoniales o financieros. En adición a lo anterior, en caso de que se requieran tratar
por una finalidad que no se encuentre vinculada con la relación jurídica antes a la señalada, la misma le será
comunicada mediante la modificación al presente el aviso de privacidad, el cual le será puesto a su
disposición nuevamente en el tiempo y forma que correspondan.
Para limitar el uso y divulgación de sus datos, mantendremos políticas, procedimientos y controles
de seguridad y confidencialidad de la información.

El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y la revocación del

consentimiento deberá realizarse por escrito en la dirección citada o, en su caso, a través de la dirección de
correo electrónico [email protected], misma que es atendida y administrada por el área de
Seguridad de la Información.

El presente Aviso, así como sus modificaciones, estarán a su disposición en la página www.mapfre.com.mx,
a través de comunicados colocados en nuestras oficinas y sucursales o informados mediante cualquier medio
de comunicación que tengamos con usted.

Finalmente, para el caso de haber proporcionado datos personales, sensibles, patrimoniales o financieros de
otros titulares a través de su conducto, del mismo modo usted acepta y reconoce la obligación de hacerles del
su conocimiento el presente Aviso de Privacidad a dichos titulares o bien indicar los lugares en donde se
encuentra a su disposición el referido aviso, así como de informarles que ha proporcionado tales datos
a MAPFRE México, S. A. En caso de ser aplicable, igualmente usted acepta y reconoce que estará obligado
a proporcionar su propio aviso.