TCC focalizada en el trauma (Deblinger y Heflin 1996; Cohen, Mannarino, Deblinger, 2006)

- TCC estructurada y focalizada en:

Consideraciones
o Trauma --- experiencia traumática --- propio recuerdo traumático --- recordatorios actuales
- Niños maltratados deben recibir tto temprano para que tenga efecto.
o Significado otorgado --- cogniciones distorsionadas --- atribuciones distorsionadas de sí mismo, otros y mundo
- El tto debe cumplir:
o Buscar activamente la seguridad física y psíquica del niño - Objetivo: mejorar las necesidades biopsicosociales del niño
o Buscar su bienestar - 12-16 sesiones, aunque dependerá de la facilidad con la que el niño y el familiar avancen
o Adecuados al momento evolutivo del niño - No exclusiva maltrato (éxito en experiencias traumáticas y alteraciones asociadas)
- Todas las partes implicadas deben recibir tratamiento (niño, familia, maltratador). - Importancia al tto padres (abuso no incestuoso) o del padre o cuidador no abusador
- Duración variable (de meses a años), la mayoría de 12-16 semanas. El tto más corto es EDMR. - Últimos desarrollos: incluye tto del duelo traumático niño (2006)
- Eficaz para:
- Sólo la TCC focalizada en el trauma posee la categoría de tto eficaz, cuenta con mayor evidencia empírica y es la
ü Síntomas postraumáticos
más estudiada en niños.
ü Problemas asociados (depresión, ansiedad o problemas conductas)
En un estudio sale que puede ser eficaz para abuso sexual
Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes (Briére y Lanktree, 2012) - Gran importancia a la relación terapéutica (relación de confianza)
o Exposición gradual en todo tto (cada componente es introducido de forma incremental)
- TCC para sintomatología trauma complejo en adolescentes con traumas severos y repetidos.
o Se enseña triángulo cognitivo al niño (relaciones Pensamiento, Sentimiento y Conducta) y a detectar, cambiar o parar
- Parte de la ev. se focaliza en la relación de trabajo + con el terapeuta y atiende a diff. relacionadas con el apego
pensamientos que no son de utilidad
- Se trabaja con Servicios Sociales y Judiciales
o Antes de finalizar se proporcionan HH para la seguridad
- Intervención muy amplia (abarca todas las áreas problemas que pueden presentarse)
- Componentes, acrónimo PRACTICE:
- Necesidad de realizar tratamientos largos (más de 3-4 meses)
o Psicoeducación (durante todo el tto)
- Varios componentes pueden adaptarse a cada historia, síntomas y problemas específicos.
Información sobre el trauma y reacciones normales después del abuso
- Incluye:
Normalizar
v Terapia Cognitiva 1. Historia del paciente y planificación
o Parental
v Terapia Exposición (al recuerdo traumático y a sus recordatorios actuales) 2. Preparación
3. Explicación y práctica de la E bilateral HH manejo conductual
v Regulación Emocional (HH necesarias para regulación emocional y SP)
4. Ev., DS y reprocesamiento HH eficaces parentales (halago +, atención selectiva, tiempo fuera, R contingente para apoyo a niño, R de las HH
v Tratamiento Relacional con terapia individual, grupal y del cuidador
5. Instalación de la cognición + afrontamiento activo)
6. Escaneo corporal HH para regular sus propias emociones
DS a través de movimientos oculares y reprocesamiento (EMDR de Shapiro) 7. Cierre Padre no ofensor expuesto a narrativa traumática del niño para que sea capaz de tolerarla sin unir su dolor con niño
8. Nueva evaluación
- La más corta y eficiente en niños (aunque eficacia mejor en adultos) o Relajación
- Objetivo: procesamiento de la información traumática al tiempo que promueve cogniciones adaptativas relacionadas con Manejo de las reacciones fisiológicas
el trauma Técnicas de manejo estrés (relajación muscular, respiración focalizada, parada y cambio de pensamiento)
- Existen resultados + que apoyan su eficacia en tratamiento del TEPT con niños. o HH de modulación y expresión afectiva
- A nivel de eficacia parece que el EMDR es más eficiente para lograr criterios tto (así como cantidad de cambio conseguido o HH de afrontamiento cognitivo
en sesiones y requerir menos trabajo en casa) que TCC focalizada de Deblinger, lo que implica menor sufrimiento para el Interconexión P – S – C
menor o Narrativa traumática
- No se han medido resultados a LP. Necesario, porque ser más rápido sólo es preferible si los resultados se consolidan Procesamiento cognitivo de la experiencia
- Ambos ttos son eficaces para reducir TEPT en niños, pero EMDR no reduce los problemas comórbidos. Hay que evaluar Corregir las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma
bien al niño antes de asignarles a un tratamiento específico. No se introduce hasta que HH regulatorias están desarrolladas
- En un estudio, útil para abuso sexual. Se usan HH ya adquiridas
De forma gradual, verbal o escrita.
o DS in vivo de los recordatorios actuales del trauma
Modelo integrativo de desarrollo para el tto de la sintomatología disociativa
o Sesiones conjuntas padres e hijos (con hermanos)
- Síntomas disociativos después del trauma (como abuso sexual infantil), como forma de afrontamiento en un ambiente
Facilita la comunicación, da la oportunidad de discutir el abuso de forma terapéutica
disfuncional.
- Tto enfatiza: necesidad de interrumpir la retirada automática disociativa, enseñando a identificar los precursores del o Aumento de la seguridad y desarrollo futuro
estado disociativo y a autorregular la transición entre los estados. Prevención de futuras victimizaciones
Integración experiencia traumática (d)
o Promueve patrones de apego seguro.
construcción de un self coherente e integrado,
o Se evita efectos iatrogénicos que provienen de apoyar creencia de la realidad literal de las identidades disociadas Apego, autorregulación y competencia (Kinniburg, Blaustein, Spinozzola, 2005) enraizado en el momento presente.
- Se anima al niño a: Herramientas niño: - Niños con entorno familiar altamente estresante Trabajo con memorias traumáticas, desencadenantes
o conocerse y aceptarse Imaginación positiva actuales, y atribuciones y cogniciones relacionadas con
- Expuestos de forma prolongada a diversas formas de maltrato y negligencia
trauma.
o responsabilizarse de todas sus acciones y de sus estados disociativos Juego o arte - Basado en teorías de apego, trauma y desarrollo
- A padres: Técnicas regulación emocional - Enfatiza la importancia de intervenir en contexto niño, importancia cubrir sus necesidades.
o que acepten al niño como ser completo Estrategias comunicación alternativas - Se ha empleado con éxito en diferentes grupos de edad (a partir de 3) COMPETENCIA (c)
o se le enseñan nuevos patrones de interacción que den cabida a la expresión directa de los sentimientos y
APEGO (a): AUTORREGULACIÓN (b): HH básicas desarrollo:
emociones (para que sean capaces de hablar de lo ocurrido sin estrategias disociativas) Manejo adecuado afecto cuidador, y regular emoción Ident. afecto, enseñar vocab. emocional y conexión A - E --Función ejecutiva: SP planificación
Reconocer y R a necesidades emocionales niño Modular, conocer, tolerar estados internos + estrategias y anticipación
R consistente y apropiada a la C niño de control para modular estados activación --Desarrollo sentido de uno mismo o
Establecer rutinas y rituales Aprender a expresar afecto de identidad
 **
Conclusiones
De forma amplia, la intervención se dirige a: TCC de mayor apoyo empírico comparten: 1. Ev. del desarrollo emocional del niño, su conocimiento y regulación emocional, fortalezas y carencias, y la relación de su emoción con la experiencia
- Regulación emocional - Dirigidas a unos objetivos dolorosa. R de los cuidadores a la emoción niño.
- Sentido de uno mismo e identidad - Problemas específicos y medibles 2. Educación sobre emociones: tienen una función, no son buenas ni malas. Pero si muy intensas e interfieren, hay que modularlas
- Relaciones con iguales - Estructuradas 3. Detecar emoción: qué la desencadena, ponerle nombre, buen observador de su cuerpo (donde empieza y cómo cambia, ver que no son eternas) y
- Problemas relacionados - Terapia para el niño y los cuidadores aprender a establecer una relación distinta con sus P (no identificarse con ellos ni intentar cambiarlos por otros).
- Construcción de HH para manejar emociones, 4. Modular la expresión emocional: modular expresión corporal. Enseñar a invertir la tendencia específica a la acción de la emoción (miedo- se entrena
problemas C y HH específicas de padres acercamiento, ira – retirada de la situación)
5. Identificar qué hace cuando siente una emoción. Debe diferenciar consec. CP y sus costes a LP
6. Actividades que reduzcan malestar: leer en voz alta, cantar, bailar, hacer manualidades, pintar
7. Aprender que puede tener sentimientos mezclados (amor y rabia): usar diferentes colores para representar sentimientos 1rios (unión de 2darios).

Evaluación Y ya con la “cabeza fría”, afrontar problema dando solución informada y lo más adecuada
- Entrevista --> garantizar seguridad
8. Aprender a tolerar y aceptar su emoción (exposiciones): cortas (30-50’’), irán aumentando
- Narrativa libre, poner a prueba la sugestionabilidad
9. Autoconciencia Social (comprender la emoción del otro)
- Fenómeno de disimulación --> retractarse por la familia
10. Que sepa que el abuso es solo parte de su historia e implantación específica de emociones +
- Síndrome de memoria falsa es poco frecuente
11. Trabajar con las fortalezas (ya evaluadas con cuestionario VIA (10-17 años)) para conseguir sus metas
- Definir según:
o Diferencia de edad --- relación de desigualdad
**
o Estrategia y conductas de abuso --- objeto sexual
- En el niño asintomático: - Relajación Muscular Progresiva (la más fácil de aprender)
o Evaluar factores de riesgo adicionales - Relajación Pasiva o savana (similar a la RMP, pero no requiere tensar)
§ abuso de sustancias en la familia - Entrenamiento autógeno (vigilar con descargas autógenas si síntomas disociativos)
§ enfermedad mental o violencia - Respiración (ejercicios fáciles: pompas jabón, soplar matasuegras)
o Intervención psicoeducativa (prevenir futuras victimizaciones y normalizar sentimientos) - Soñar despiertos (formar imágenes agradables para que niño se calme y reduzca su emoción). Crear un lugar seguro al que ir si necesite calma
- Prácticas orientales:
o Yoga y qigong: usan la propia red de comunicación interna del cuerpo
Terapia § Con el yoga se puede incidir directamente sobre los marcadores somáticos traumáticos
Individual Ejes de intervención:
• Puede emplearse de 2 formas:
- Fase educativa/preventiva - Relación terapéutica: de los + importantes (confianza, a salvo Generar respuesta de relajación (fomentar exhalación)
- Fase terapéutica y cuidado, límites sanos y no ofrecer lo que no puede dar) Contrario, reducir actividad parasimpática y atenuar síntomas difíciles relacionados con la disociación y la insensibilidad
Grupal - Psicoeducación: al niño y padre no ofensor (desestigmatizar) emocional (centrarse en inhalación)
- Menos frecuente - Regular emociones: problemas (p.e. evitación o disociación) • Pueden ayudar a controlar la variabilidad de la tasa cardíaca.
- Psicoeducativa pueden venir de un déficit de comprensión emocional** § Qigong: permiten al adolescente sentir el ser en el cuerpo, la mente puede volver al cuerpo, puede volver a casa (aquí y ahora, sin
A la familia RC, parada del pensamiento e imaginación +, AI, distracción verse arrastrado por pasado traumático).
- asesoramiento - Relajación, meditación: relajarse de forma voluntaria le Los movimientos liberan al cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo mayor equilibrio físico, psíquico y mayor bienestar
- RC, SP permite no sentirse indefenso y aumenta la autoeficacia** o Asanas de yoga: contacto con sus sensaciones (pueden graduar), aumentará sensación de control.
Suelen tener diff. con esta experiencia interna y suelen evitarla - Activación de conciencia interoceptiva aumenta el control de las emociones. Introspección, permite ver que las emociones no son permanentes.
El tto específico de abuso sexual, enmarcado en el TEPT
o cortan la conexión con el cuerpo (disociación) - Adolescentes deberían tener práctica previa en estas técnicas
Abuso infantil: experiencia de vida compleja, no un tr.
- Exposición o EMDR: EMDR + corto y eficiente - + pequeños, disminuir requerimientos. Sólo respiración, localizar sus emociones en el cuerpo y enseñarles a prestar atención plena al momento.
Inicio del tto: recogida de datos y ev, biopsicosocial
--- puede haber un aumento transitorio
--- priorizar problemas como depresión grave, intentos
--- técnica del trauma sin lágrimas (DS de emoción de tener que **
de suicidio, C autolesivas, abuso de sustancias
recordar sin recordar aún)
--- importante la R de los padres/ cuidador no abusador - R de defensa relacionada con inmovilidad.
--- narrativa traumática de Deblinger
--- enmarcar el abuso dentro del estadio de desarrollo - Situación extrema, es protectora, pero deteriora la memoria del acontecimiento, y puede crear una “identidad de crisis”.
- Intervención cognitiva: en sobrestimación del peligro, baja - Estados de trance, C flotantes, olvidos, amigos imaginarios, identidades divididas, sensación de salir de cuerpo, no sentirse real
en el que se encontraba el niño
autoestima, distorisiones - ¿Cómo intervenir?
Duración: las intervenciones que mantienen resultados
- Disociación: trabajar en una R alternativa** o Psicoeducación: normalizar disociación (en su momento fue adaptativa)
a LP son las más prometedoras para prevenir los efectos
- Participación de los cuidadores: factor significativo ** o Ventajas y desventajas
del abuso infantil
tto simultáneo al del niño o Que niño se acepte y se responsabilice de sus sentimientos, C y sensaciones
La TCC focalizada en el trauma ha mostrado su valor para
- Intervención en la C sexual inapropiada y prevención: o Enseñar a expresar el proceso disociativo y HH para comunicar sus sentimientos
reducir los síntomas de TEPT a LP (no = de claro para otros Enseñar a familia nuevos patrones de interacción (patrones de apego), considerar al niño como ser completo, responsable de sus actos
embarazos no deseados, contagios de enfermedades o
síntomas) o Permitir y fomentar la expresión del afecto (estrategias de regulación emocional)
Conjunto de C persistentes atípicas para el momento evolutivo
v TCC focalizada en trauma > terapia de apoyo no o Reconocer los precursores de la R y parar la secuencia disociativa en cuanto aparezcan señales
TCC muestra eficacia para restablecer un patrón de C sexual
directiva o Si no se encuentran antecedentes y aparece espontáneamente, buscar estrategias alternativas (regulación y tolerancia emoción)
adecuada
v TCC focalizada reduce síntomas postraumáticos y o Si persiste, trabajar el sentimiento de unidad (aprender a sentir límites del cuerpo, físico y espiritual). Piel como límite corporal, contenedora
Educación sobre sexualidad + trabajo cog. de valía personal
problemas asociados de depresión, ansiedad, de sensaciones y sentimientos.
Medidas para evitar que vuelvan a ser abusados
problemas C o Si se disocia en sesión, llamar con voz fuerte, y pedirle que establezca contacto ocular de forma clara y contundente y que se oriente
La mejoría continúa durante el seguimiento, así que no solo reduce síntomas, sino que proporciona los recursos y espacio-temporalmente.
capacidades personales que se van consolidando con la práctica.
Esto facilitará el trabajo posterior con la experiencia traumática (niños disociados es posible que no puedan exponerse a recuerdos).