Tema 27: Problemas cotidianos de conducta, TND y disocial

Introducción

- La desobediencia y los TC asociados, son frecuentes en la infancia. Hay diferentes tipos de conductas de
desobediencia, desde no hacer caso a órdenes directas, hasta no acatar las normas implícitas.
o La desobediencia también es evolutiva, aparece más en los primeros años de vida.
- Los padres suelen repetir la orden infinitas veces, gritar, amenazar con castigar. Lo que se convierte en una
espiral cada vez mayor de conductas coercitivas por parte de los padres y los hijos.
o Se quiere conseguir un clima familiar en el que hay cohesión y comunicación entre los miembros.

CRITERIOS PARA INTERVENIR SI SE DA AL MENOS UNO (McMAHON y FOREHAND, 1988):

- Frecuencia elevada.
- Gravedad elevada.
- Diversidad de contextos.
- No remisión espontanea.
- Problemas en la interacción familiar.
- Interferencia funcionamiento social y académico.

Diferencias de conceptos

● Problemas de conducta: entrenamiento para padres, técnicas operantes

● Trastorno comportamiento perturbador: tratamiento multidimensional (padres, menor, profesores)
(técnicas cognitivas, fármacos)
● Trastorno disocial
● Trastorno negativista desafiante

Problemas cotidianos de conducta

Modelos explicativos

- En la explicación de los trastornos de conducta asociados a la obediencia son importantes los factores de
aprendizaje instrumental y primacía de los procesos familiares de socialización
- Patterson: hipótesis de la coerción  uno de los modelos más utilizados para entender el desarrollo y
mantenimiento de las conductas de desobediencia

HIPÓTESIS DE LA COERCIÓN

¿Cómo empieza?

o Nacemos con un abanico de conductas coercitivas rudimentarias, instintivas y adaptativas ([Link]: llanto).
o Éstas moldean las conductas de cuidado de los padres hacia el niño ([Link]: alimentación).
o Con el desarrollo del niño este cambia estas conductas coercitivas rudimentarias por otras más
sofisticadas ([Link]: habilidades sociales y comunicación verbal).
o Si los padres ignoran las peticiones verbales (a veces por fallos socializadores de los padres) y atienden
las conductas coercitivas de control rudimentarias, las primeras se extinguen y las segundas se
mantienen.

¿Cómo se mantiene?

o Las conductas coercitivas de niños y padres ([Link]: gritos para pedir algo a los padres; gritos para
conseguir obediencia del niño) se mantienen tanto por reforzamiento positivo como negativo.
o Poca estabilidad de la conducta de obediencia de los niños controlada por castigos de los padres.
 Consecuencias de las conductas coercitivas

o Incremento progresivo en intensidad y frecuencia de conductas coercitivas.

o El niño aprende por modelado las respuestas agresivas de los padres.
o La falta de habilidad de los padres incrementa su estrés intra y extrafamiliar.
o Riesgo de que el niño desarrolle conductas más graves ([Link]: robo).

Tratamiento psicológico

- El tratamiento de los trastornos de conducta = técnicas de condicionamiento operante aplicadas por los
padres. Así que los padres deben ser instruidos por los terapeutas.
o Entrenamiento de padres como intervención mejor establecida.
- Se emplean diversas técnicas como: el tiempo fuera, el costo de respuesta, la extinción, etc.
- El refuerzo positivo es muy importante. Dos motivos:
o De todas las técnicas operantes, el refuerzo es el único que construye conductas.
o Los padres frecuentemente o no emplean el refuerzo o lo hacen mal.
- Características comunes de los programas de entrenamiento para padres:
o Se trabaja con los padres, el contacto con el niño es menor.
 Objetivo: cambiar las contingencias que determinan las relaciones padres-hijos por unas más
adecuadas. El cambio se lleva a cabo en situaciones naturales (se asignan tareas para casa)
o Se instruye a los padres en los principios del aprendizaje que subyacen a las técnicas operantes que se
van a emplear.
o Se utiliza la instrucción, el modelado, role-playing y ensayo de conducta para ayudar a los padres a
comprender las habilidades y técnicas pertinentes. Estas técnicas se practican en la sesión antes de
aplicarlas en el contexto natural.
 + reforzamiento social + dinámicas grupales

● Programa de Entrenamiento a Padres. Forehand y McMahon

- Uno de los programas de tratamiento más extendidos: alta eficacia y facilidad de aplicación
- Padres de niños entre 3 y 8 años.
- Individual, posibles grupos de padres.
- 1 terapeuta y a ser posible los 2 padres.
- Objetivos a corto plazo:
o Cambio del estilo coercitivo
o Aprendizaje de técnicas operantes por parte de los padres
o Aumentar las conductas prosociales del niño
- Objetivos a largo plazo: prevención primaria (conductas desadaptativas más graves) y secundaria (tr.
conducta)
- 10-12 + 2-3 de evaluación + 1-2 de seguimiento

- 1ª entrevista

o La primera entrevista la realizaremos en un primer lugar con los dos padres solos. Luego más tarde,
entrevistaremos al niño pudiendo hacerlo mientras este juega.
o Es importante explorar la visión de cada padre del problema, y los intentos de solución y de impartir
disciplina que han realizado hasta el momento. Investigamos en situaciones concretas y en los
resultados que han obtenido sus estrategias sobre el comportamiento del niño. Puede ser de
utilidad emplear cuestionarios puede como vía para conocer la percepción que los padres tienen del
problema. Por otro lado, evaluaremos si existen dificultades de pareja o familiares en el presente.
- Observación en la clínica
o La observación en la clínica la realizará el terapeuta. De ser posible la realizaremos en una sala con
espejo unidireccional. Tiene numerosas ventajas, aunque en ocasiones su la validez de las
observaciones sea cuestionable.
o Se procede de la siguiente manera. El terapeuta se sitúa tras el espejo unidireccional y se instruye a
los padres que están en la sala para que interactúen con el niño de dos maneras distintas:
- Juego libre.
- Juego con reglas.
o Cada situación se realiza durante 5-6 minutos, registrando cada 30´´ mediante un código de
observación. La misma hoja de registro será la que luego emplearan los padres en sus observaciones
de la interacción con el niño.

- Observación en casa
o La observación en casa la harán los padres y un coterapeuta (si disponemos de él). Previo paso a la
observación en el contexto natural, se entrena a los padres en la observación de las conductas del
niño con tal de asegurar su fiabilidad y validez. Este entrenamiento se puede hacer en grupos de 4-5
personas. Fases:
1. Familiarización, lectura y discusión de los padres de un manual de codificación de las
conductas que van a observar.
2. Entrenamiento en observación de cada una de las conductas que se van a registrar por
separado. El entrenador ofrece una definición clara de cada conducta y pone ejemplos.
Posteriormente unos miembros actúan realizando una conducta de ejemplo que el resto ha
de codificar. Se comparan los respectivos registros y se discuten los desacuerdos.
3. Se realizan ejercicios escritos para que los observadores tomen decisiones sobre como
discriminar conductas limítrofes.
4. Se observan, registran y discuten conductas reales grabadas en video. Se discuten los
resultados.
o Se finaliza el entrenamiento cuando los padres alcanzan una fiabilidad de 0,8 en una grabación de 10
minutos previamente codificada por el entrenador. Durante la primera observación en casa pueden
estar acompañados de un observador experimentado.

- Entrenamiento de habilidades
o Uno de los objetivos del programa es dotar a los padres de habilidades parentales con sus hijos. Para
cada habilidad a instruir, se procederá de la siguiente manera:
1. Se explican los fundamentos, procedimiento y finalidad de cada habilidad.
2. El terapeuta explica la habilidad mediante role-playing o video.
3. El padre practica la habilidad haciendo el terapeuta de niño.
4. Se implica el niño, se le explica de que va la técnica y se practica en la clínica. Este
procedimiento parece disminuir la resistencia del niño.
5. Los padres por separado practican con el niño y el terapeuta les corrige.
6. Los padres practican en la clínica, pero sin la retroalimentación del terapeuta.
7. Se asignan tareas a los padres de esa habilidad, material escrito y hojas de registro. Prestar
atención diferencial
o Es importante saber prestar una atención diferente a conductas adecuadas e inadecuadas y se le
explica a los padres. Muchas veces los padres están reforzando conductas inadecuadas prestándoles
atención, cuando ellos creen que están reduciendo la probabilidad de que vuelva ocurrir el
comportamiento. Prestando atención las conductas que queremos que se repitan y desatendiendo
las conductas que no queremos que ocurran menos, iremos rompiendo el círculo vicioso la coerción
entre padres e hijos. Se entrena por este orden:
 1. Los padres aprenden a atender a las conductas adecuadas mediante recompensas físicas y
verbales.
2. Los padres aprenden a extinguir las conductas inadecuadas.
3. Se practica en casa diariamente (al menos 5 minutos) en situaciones de juego libre, para
luego ir ampliando el número de conductas del niño.

- Ordenes y obediencia
o Un objetivo central de los programas de tratamiento a padres para el trastorno de conducta en
niños, es saber dar órdenes. Es importante adjuntar a las órdenes que dan los padres las
correspondientes contingencias por su cumplimiento/incumplimento.
o ¿CÓMO DAR ÓRDENES?:
 Ser claras y específicas.
 Ser comprensibles para los niños.
 Ser cortas.
 No entrar en contradicción con otras.
 Darse en un número reducido.
 Deben darse de una en una y suficientemente espaciadas en el tiempo.
 No deben ir acompañadas de contacto físico instigador. Se ha visto que es un potenciador
del incumplimiento.
o Saber dar órdenes es importante para que estas se cumplan. El procedimiento habitual es el
siguiente:
 Se da la orden al niño.
 Se deja un tiempo prudencial para su cumplimiento, en torno a unos 20´.
 Si el niño cumple la orden dentro del tiempo previsto, se instruye a los padres para que le
refuercen.
 Si no cumple la orden, los padres deben dar un aviso al niño de que se va a producir una
consecuencia negativa si se mantiene la desobediencia (normalmente coste de respuesta o
tiempo fuera).
 Si el niño finalmente obedece se refuerza. Sinó, se administra la consecuencia negativa.
 Una vez aplicada la consecuencia negativa, se vuelve a la situación original, es decir, no se
libra de realizar la orden.
 Una vez los padres saben aplicarlo en casa, pueden probar en otros contextos. El último de
todos los objetivos es aprender a establecer órdenes fijas que se aplican siempre sin
necesidad de que se tengan que realizar la petición (seguimiento de normas implícitas).
- Objetivos que el terapeuta debe conseguir a lo largo de la intervención:
o Construir una buena relación: Apoyo, humor y comunicación de la propia experiencia terapéutica.
Incrementa la sensación de apoyo y adherencia al tto.
o Delegar en los padres:
 Delegar para que se sienten seguros en sus habilidades parentales. Aumenta la sensación de
autoeficacia de los padres en sus HH parentales.
 Reforzar los progresos, cambiar pensamientos negativos y promoción del autocontrol
o Enseñar a los padres.
 Dotar a los padres de técnicas y procedimientos adecuados
 Ha de saber exponer y explicar las técnicas.
 Puede ser útil emplear ejemplos, videos, role-playing, moldeado, etc. Técnicas que
favorecen el aprendizaje.
o Interpretar:
 Traducir a un lenguaje comprensible los conceptos psicológicos.
 Captar las normas culturales y sociales de la familia.
o Dirigir y enfocar nuevos objetivos
  Sobretodo en formato grupal, donde la evolución de los padres puede no ser uniforme.
o Predecir
 Anticipar posibles dificultades a la hora de realizar las tareas para casa o posibles recaídas.
 Anticipar los cambios que irán produciendo en el proceso para construir expectativas
realistas.

Existen diversos programas de entrenamiento para padres:

● Programa de intervención de Herbert

- Fundamentado en la disciplina positiva

- Objetivo: proporcionarles información y habilidades para conseguir que realicen un estilo educativo
democrático.
o cómo responder a las conductas positivas
o como poner límites: limites firmes y equitativos
o como usar la estrategia de tiempo fuera
o como usar el coste de respuesta
o como usar consecuencias naturales y lógicas: consecuencias consistentes y coherentes a los malos
comportamientos.
● Programa de Fresnillo-Poza

- Orientado a familias disfuncionales o de alto riesgo

- Finalidad: paliar o prevenir el desarrollo de trastornos de conducta que dificulten la buena adaptación social
del menor.
- Grupal (máx. 20), 20 sesiones
- 4 bloques:
o Presentación del programa y dar información sobre de la familia en la educación de sus hijos.
o Enseñar a identificar situaciones problemáticas y los recursos que pueden utilizar para afrontar los
problemas
o Analizar el desarrollo evolutivo del niño. Características de cada momento evolutivo y del papel de
los padres para responder adecuadamente a las necesidades que se generan en cada momento.
o Favorecer el funcionamiento y la convivencia en la familia, dentro del entorno comunitario de
referencia

● Escuela para padres “EDUCA”

- Padres de niños de 2 a 12 años con problemas cotidianos de conducta y de desobediencia.

o Actualmente se generaliza su uso como un componente más de programas para tratar TDAH, tr.
Conducta, comportamiento perturbador, TGD.
- En principio es grupal, pero puede ser utilizado como una intervención individual.
o Para el buen desarrollo del grupo es importante que haya homogeneidad entre los participantes
 Que participen padre y madre por igual y que no tengan problemas de conducta de mayor
gravedad.
- Cuentan con un manual de trabajo con actividades diarias a realizar.
- Catalizadores
- Dos grandes bloques:
o 1º Bloque (sesiones 1 a 3): se tratan algunos aspectos teóricos y metodológicos que buscan
fomentar en los padres una perspectiva más positiva y constructiva de la educación. Busca cambio
de actitud en los padres
o 2º Bloque (sesiones 4 a 9): se proporciona a los padres estrategias de modificación de conducta.
 ● Entrenamiento a padres: “Mirando hacia adelante” de Barkley*

- 2 a 12 años (negativistas, desafiantes, hiperactivos o disociales)

- En grupo, 10 sesiones
- Objetivos:
o Favorecer las interacciones familiares saludables y satisfactorias
o Disminuir tanto los conflictos familiares como los que puedan surgir en el contexto escolar
o Proporcionar a los padres recursos para incrementar los comportamientos adecuados y disminuir los
inadecuados

Trastornos del comportamiento perturbador: TND y Tr. Disocial

Introducción

- Estos trastornos son de origen multicausal. Importante tener en cuenta:

o Factores de riesgo
o Factores protectores
o Aspectos individuales
o Familiares
o Sociales
- Objetivos:
o Eliminar la sintomatología manifiesta
o En prevención primaria, reducir la influencia de los factores de riesgo y potenciar los protectores
o Prevención secundaria o terciaria, cuando el problema ya esté instaurado.
- Muchas intervenciones, pero de eficacia limitada:
o Entorno familiar y social problemático, difícil el proceso de socialización del menor
o Muchos años de evaluación del menor sin que se haya intervenido
o Desmotivación por parte del paciente
o Tratamientos que no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los
trastornos del comportamiento.

RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN ACADEMY CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY (AACAP, 2007)

- La evaluación e intervención serán mejores si se establece una buena relación terapéutica con los menores y
padres por separado.
- Las intervenciones multimodales y diseñadas en base a las deficiencias del caso serán más eficaces.
- Tener en cuenta los aspectos culturales.
- Se recomienda combinar las intervenciones individuales con las grupales (modalidad psicoeducativa) con tal
de mejorar las relaciones interpersonales.
- Tratamiento prolongado y seguimiento a largo plazo.
- Intervenir sobre las alteraciones psicopatológicas comórbidas. Intervención paralela.

Tratamientos centrados en el menor

- Las intervenciones se basan en TCC: ↓conductas antisociales (comportamientos impulsivos y conductas

agresivas) ↑conductas prosociales

● T. conductuales:
- Se basan en que las conductas del niño se han aprendido por condicionamiento, así que se pueden
modificar.
o Se reeducan mediante nuevas experiencias de aprendizaje
 - Objetivo: técnicas de castigo (negativo, sobre todo) para disminuir los comportamientos disruptivos +
refuerzo para incrementar las conductas prosociales.
o IMPRESCINDIBLE: utilizar los dos procedimientos + modelado en la clínica. O aprendizaje vicario
- Técnicas principales:
o Reorganización de contingencias. Las estrategias más utilizadas para esta reorganización son
 Economía de fichas: para pequeños combinar con costa de respuesta.
 Contratos conductuales: para adolescentes
- Técnicas dirigidas al niño, pero tienen que ser llevadas a cabo por el adulto, son más eficaces en términos de
internamiento.
● T. cognitivas: eficacia baja  muchas de las conductas perturbadores se explican también por la forma en la que
perciben e interpretan las situaciones.

- Restructuración cognitiva: adolescentes, buena relación, insight.

- Autoinstrucciones: impulsividad
- Autocontrol. Ej: programa PEMPA (↓comportamiento impulsivo)
o 36 sesiones en formato grupal o individual
o Dirigido a niños de 4 años
o Reducción del comportamiento impulsivo al sustituirlo por la reflexión sistemática antes de tomar
decisiones.
o Uno de los contenidos más destacables es la planificación de la acción.
- SP: resolver conflictos y prevenir conductas problemáticas. Ej: programa ESCEPI
o Estructurado
o Para niños de 4 y 10 años
o Formato individual o grupal  31 unidades desarrolladas en forma de juegos grupales.
o Objetivo: enseñar a los menores habilidades sociales y educación en valores para la convivencia que
les permitan resolver problemas interpersonales.
- Mejora de la autoestima: refuerzo positivo de los padres y propio
- Habilidades sociales: mejora de la comunicación familiar y entorno social. Ej: programa PEHIS

Fármacos:

• No primera elección
• Puede ser útil junto a otras estrategias de tratamiento para:
- Crisis
- Tto a corto plazo
- Tratar la comorbilidad
• Metilfenidato, sino atomoxetina (no estimulante)
• Antipsicóticos para ↓ impulsividad/agresividad

Tratamientos centrados en la familia

● Normalmente las conductas disruptivas se manifiestan en la familia

● Es necesario poder realizar un control estimular en aquellos contextos donde el niño pasa más tiempo, casa y
colegio.
● Objetivo: enseñar a la familia un estilo educativo basado en la coherencia y consistencia de los castigos y refuerzos
(similar a los programas de escuela de padres en el caso de problemas de conducta)
- Si la familia es disfuncional, se desestimará el entrenamiento a esta
- Castigos severos/ estilo permisivo  +probabilidad de trastornos de comportamiento perturbador
● Modelo de Hill (1992): círculo vicioso de los trastornos del comportamiento perturbador
 - Círculo vicioso en la relación entre la familia y el menor:
o Problema de conducta  los padres reaccionan con críticas y descalificaciones  pérdida de
autoestima del menor
o El menor en reacción a la pérdida define su identidad a través de la oposición
o + oposición, + críticas.
● Recomiendan EDUCA y programa de Barkley, programas para padres que han demostrado tener una alta eficacia.

Tratamientos basados en la comunidad

● Estructurar el entorno para que favorezca y apoye la conducta prosocial

● Actividades y talleres con compañeros prosociales (grupos heterogéneos)
● Feldman  Programa de intervención en la comunidad
● No con conductas extremadamente graves

Tratamiento para menores de 13 años

- En términos generales, la intervención se mostrará más eficaz con los niños más pequeños, con un desarrollo
cognitivo acorde a su edad y contando con la colaboración de los padres.
- El tratamiento propuesto tendrá dos componentes (programa multicomponente – modelo cognitivo
conductual para niños y padres, en grupo)
Este programa de intervención irá dirigido a padres con cierta estabilidad emocional, por conflictos maritales
y acuerdo entre ellos. Necesidad de que el niño tenga una capacidad intelectual adecuada a los
requerimientos del programa.
o Entrenamiento en autoinstrucciones y en solución de problemas, destinado al niño.

Programas de entrenamiento cognitivo

 Objetivo: dotar a los niños de habilidades cognitivas de solución de problemas y

autoinstrucciones, para que puedan modificar las percepciones y atribuciones distorsionadas
que hacen de sus experiencias y favorecer el afrontamiento de las mismas.
 Ambos programas tienen en común utilizar procedimientos conductuales tanto en el desarrollo
de las sesiones como para afianzar el aprendizaje de estrategias entrenadas. Técnicas:
modelado, ensayos conductuales, role-playing, técnicas operantes.
(Son procedimientos cognitivos y también conductuales) Son los + utilizados.
 PIENSA EN VOZ ALTA:
o Niños entre 6-8 a
o Aplicado en parejas
o Destinado a niños con problemas de: conducta, impulsividad, aprendizaje o
problemas en las relaciones sociales
o Siempre y cuando tengan capacidad intelectual adecuada
o Se emplea tanto entrenamiento autoinstruccional como resolución de
problemas (23 sesiones)
 INTERVENCIÓN PARA EL AUMENTO DE LA ATENCIÓN Y REFLEXIVIDAD:
o Dos modalidades: (30 min, 3 veces/semana)
 PIAAR 1: niños de 7 a 11 a  25 sesiones
 PIAAR 2: niños de 12 a 14 a  30 sesiones
o Administración preferente en ámbito escolar, aunque puede hacerse
individualmente
o Objetivo: entrenar a niños impulsivos en autoinstrucciones y solución de
problemas + uso del entrenamiento de barrido visual que permite a los
menores la detección de los detalles.
 o Las sesiones estructuradas en dos bloques:
 Estrategias de solución de problemas
 Objetivo: potenciar la utilización de solución de problemas y de
incrementación de la atención, el TR, el autocontrol y la
autorregulación
 Ambos utilizan el entrenamiento en reforzamiento negativo, flexibilidad y atención.
Con el inconveniente de que no producen grandes cambios en la variable de
agresividad.

o Un programa de escuela de padres para adquirir estrategias educativas, para los padres.

Programa de escuela de padres EDUCA

Programa de entrenamiento de padres. Mirando hacia adelante paso a paso (Barkley)

 Basado en técnicas de modificación de conducta.

 Nivel grupal preferentemente, aunque para cosas especiales podría ser individual
 Objetivos generales:
 Favorecer las interacciones familiares saludables y satisfactorias como
comunicación, cooperación y aprecio mutuo
 Disminuir conflictos familiares
 Proporcionar a los padres una serie de recursos por incrementar los
comportamientos adecuados y disminuir o eliminar conductas consideradas
inadecuadas
 10 sesiones de 2 h, semanal
 1: marco teórico, enseñar a identificar y describir operativamente las causas y los
problemas propios de las familias
 2: enseñar a los padres cómo y cuándo prestar atención a sus hijos
 3: aumentar obediencia y juego independiente del niño, y enseñar a los padres a dar
órdenes eficazmente. Fomentar la obediencia
 4: economía de fichas
 5: tiempo fuera
 6: prevención  anticipar y manejar el comportamiento de sus hijos en los lugares
públicos (plan de acción, reglas, incentivos, consecuencias)
 7: mejorar comportamiento del niño en el ambiente escolar
 8 y 9: modelo de afrontamiento  anticipar y resolver problemas en el futuro.
 10: consolidación de las HH aprendidas

(En casos requeridos, sesiones individuales con padres y profesores)

Tratamiento para adolescentes (> a 13a)

- Tratamiento multimodal:
o Farmacológico
o Familiar
o Individual. Motivación, tto ocupacional, prevención de recaídas
o Social/institucional
- La mayoría de los casos que necesitan atención especializada para el comportamiento perturbador, son
adolescentes.