Pestaña 1

CRUP
El crup (o laringotraqueitis aguda) es una enfermedad respiratoria que se caracteriza por
estridor inspiratorio, tos y ronquera. Estos síntomas son consecuencia de la inflamación de
la laringe y de las vías respiratorias subglóticas. Puede ser:
●​ Laringotraqueitis viral (crup clásico): Se refiere al síndrome típico de crup, causado por
virus respiratorios, por lo que presenta síntomas virales (congestión nasal, fiebre). La
enfermedad suele ser autolimitada; la tos suele remitir en 3 días.
●​ Laringotraqueitis espasmódica: Siempre ocurre por la noche. El inicio y el cese de los
síntomas son repentinos, y su duración es corta; a menudo, desaparecen al momento
de la consulta médica. Generalmente no hay fiebre. Los episodios pueden repetirse en
la misma noche por 2-4 noches consecutivas. Suele ser recurrente. Puede haber una
predisposición familiar y parece ser más común en niños con antecedentes familiares
de alergias. El curso clínico suele ser benigno. Los síntomas se alivian confortando al
niño ansioso y administrándole aire humidificado.

Epidemiología
El crup es una de las enfermedades respiratorias más comunes en niños pequeños. Se
presenta principalmente en niños ≤6 años, con una incidencia máxima entre los 6 meses y
los 3 años de edad; es poco común en niños >6 años.

El antecedente familiar de crup es un factor de riesgo para el crup y el crup recurrente. En

los climas templados, la mayoría de los casos de crup se producen en otoño o a principios
del invierno, y los picos de incidencia coinciden con la actividad de la parainfluenza tipo 1.
Las visitas a urgencias por crup son más frecuentes entre las 22:00 y las 4:00.

Etiología
El crup generalmente es de causa viral:
●​ Virus parainfluenza
●​ Rinovirus, virus respiratorio sincitial (VRS) y adenovirus
●​ SARS-CoV-2
●​ Influenza
●​ Sarampión
●​ Otros

El crup rara vez es de etiología bacteriana, con excepción de Mycoplasma pneumoniae, que
puede causar una enfermedad leve similar al crup. Puede producirse una infección bacteriana
secundaria, aunque es poco frecuente; los patógenos más comunes en este contexto incluyen
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae.
Fisiopatología
Los virus, por lo general, infectan inicialmente los epitelios de la mucosa nasal y faríngea, y
luego se propagan localmente a lo largo del epitelio respiratorio hasta la laringe y la tráquea.

La característica anatómica distintiva del crup es el estrechamiento de la vía aérea subglótica,

la porción de la laringe inmediatamente debajo de las cuerdas vocales. El cartílago cricoides
de la subglotis es un anillo cartilaginoso completo, a diferencia de los anillos traqueales, que
tienen forma de herradura. Al ser un anillo completo, el cricoides no puede expandirse, lo que
causa un estrechamiento significativo de la vía aérea cuando la mucosa subglótica se inflama.
Además de esta obstrucción “fija”, puede producirse una obstrucción dinámica de la tráquea
extratorácica debajo del anillo cartilaginoso cuando el niño forcejea, llora o se agita, que se
produce como resultado de una alta presión negativa en la tráquea extratorácica distal y la
flacidez de la pared traqueal en los niños.

En casos graves, la vía aérea subglótica puede reducirse a un diámetro de 1 a 2 mm. Además
del edema y la hinchazón de la mucosa, los exudados fibrinosos y las pseudomembranas (en
ocasiones) pueden acumularse en las superficies traqueales y contribuir al estrechamiento de
las vías respiratorias. Las cuerdas vocales y los tejidos laríngeos también pueden hincharse, y
la movilidad de las cuerdas vocales puede verse afectada.

Presentación clínica
Los síntomas suelen comenzar con secreción y congestión nasal y progresan durante 12 a
48 horas hasta incluir fiebre, ronquera, tos perruna y estridor. La faringitis es mínima o
inexistente. A medida que avanza el estrechamiento de las vías respiratorias, se desarrolla
estridor y puede haber una taquipnea leve con una fase inspiratoria prolongada. Si la
obstrucción de las vías respiratorias superiores empeora, puede desarrollarse dificultad
respiratoria grave.

La gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias superiores es evidente en el examen

físico. El estridor bifásico (en la inspiración y espiración) en reposo es un signo de obstrucción
significativa. Si la obstrucción progresa, el niño puede volverse inquieto o ansioso. Cuando
la obstrucción es grave, se pueden observar retracciones supraesternales, subcostales e
intercostales. Los ruidos respiratorios pueden disminuir. La agitación, que generalmente
está acompañada de un mayor esfuerzo inspiratorio, exacerba el estrechamiento subglótico al
crear presión negativa. Esto puede provocar mayor dificultad respiratoria y agitación.

El crup es una enfermedad autolimitada que generalmente se resuelve en un plazo de 24 a

72 horas, aunque la tos puede persistir hasta una semana. Las complicaciones del crup (p.
ej., infección bacteriana secundaria, insuficiencia respiratoria) son poco frecuentes.
Evaluación
La evaluación consiste en identificar rápidamente a los pacientes con obstrucción grave o
con riesgo de progresión rápida de la obstrucción de las vías respiratorias superiores y
excluir otras afecciones.

Evaluación rápida y tratamiento inicial

Es necesaria una evaluación rápida del aspecto general (incluida la presencia de estridor en
reposo), los signos vitales, la oximetría de pulso, la estabilidad de las vías respiratorias y el
estado mental para identificar a los niños con dificultad respiratoria grave o inminente. Los
niños que presentan dificultad respiratoria grave requieren tratamiento inmediato.

Además, se debe evaluar el estado de hidratación. El crup moderado a grave puede estar
asociado con una disminución de la ingesta oral y un aumento de las pérdidas insensibles por
fiebre y taquipnea, lo que da lugar a deshidratación. Una vez estabilizado se puede seguir
con la evaluación.

Anamnesis
Debe incluir detalles sobre el inicio, la duración y la progresión de los síntomas. Los factores
asociados con un mayor riesgo de crup grave incluyen:
●​ Aparición repentina de síntomas
●​ Síntomas de progresión rápida (síntomas de obstrucción después de menos de 12 h)
●​ Episodios previos de crup
●​ Anormalidad subyacente de las vías respiratorias superiores
●​ Trastornos neuromusculares (predisponen a insuficiencia respiratoria)

Evaluación de la gravedad
Hay varios sistemas de puntuación clínica para evaluar la gravedad del crup. La puntuación
de Westley es la más utilizada:
Clínica 0 1 2 3 4 5
Estridor No Con agitación En reposo - - -
Retracción No Leve Moderada Severa - -
Entrada de aire Normal Leve ↓ Marcada ↓ - - -
Cianosis No - - - Con agitación En reposo
Conciencia Normal - - - - Desorientado
<4: leve, 5-8: moderado, >9: severo (esto es del AIEPI)
En la guía española es así: ≤3: leve; 4-5: moderada; 6≥: grave

Diagnóstico
El crup se diagnostica clínicamente, basándose en la tos perruna característica y el estridor,
especialmente durante una epidemia comunitaria típica de uno de los virus causantes.
Pruebas complementarias:
Radiografía de tórax
Está indicada si:
●​ El curso es atípico y/o el diagnóstico es cuestionable
●​ Presenta síntomas graves y no responde a las intervenciones terapéuticas
●​ Existe sospecha de un cuerpo extraño inhalado o ingerido
●​ Tiene episodios recurrentes de crup y no se le han realizado previamente radiografías

En los niños con crup, la radiografía de tórax posterior muestra un estrechamiento subglótico,
comúnmente llamado “signo del campanario”. La vista lateral puede mostrar una distensión
excesiva de la hipofaringe durante la inspiración y opacidad subglótica. La epiglotis debe
tener un aspecto normal.

Estudios de laboratorio
Están raramente indicados en niños con sospecha de crup:
●​ Análisis de sangre: el recuento de leucocitos >10.000 células/microL es común, una
neutrofilia es indicativa de una infección bacteriana primaria o secundaria. Los niños
deshidratados pueden tener niveles bajos de bicarbonato sérico y/o BUN elevado.
●​ Microbiología: la confirmación del diagnóstico etiológico no es necesaria en la mayoría
de los niños, ya que el crup generalmente requiere solo tratamiento sintomático.

Gasometría arterial
Es útil para evaluar la insuficiencia respiratoria, sin embargo es una técnica cruenta y que, en
ocasiones, no refleja la situación clínica real del paciente, por lo que debe realizarse en casos
más graves en que la monitorización invasiva sea imprescindible.

Broncoscopia o laringoscopia directa

Se realizan en enfermos con evoluciones tórpidas, en los que el diagnóstico no esté claro.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del crup incluye otras causas de estridor y/o dificultad respiratoria,
principalmente, aquellas de inicio agudo.
●​ Epiglotitis aguda
●​ Traqueitis bacteriana
●​ Abscesos periamigdalinos, parafaríngeos o retrofaríngeos
●​ Cuerpo extraño
●​ Reacción alérgica o edema angioneurótico agudo
●​ Lesión de las vías respiratorias superiores
●​ Anomalías de las vías respiratorias
Manejo
Criterios de hospitalización
●​ Afectación del estado general o deterioro progresivo
●​ Crup moderado-grave (mala entrada de aire, alteración de la conciencia o insuficiencia
respiratoria inminente)
●​ Síntomas de crup que reaparecen o persisten después del tratamiento inicial
●​ Cuadro clínico que sugiera una posible infección bacteriana secundaria grave
●​ Necesidad de oxígeno suplementario
●​ Deshidratación severa
●​ Diagnóstico incierto
●​ Historia previa de obstrucción grave o anomalía estructural de la vía aérea
●​ Edad inferior a 6 meses
●​ Dificultad de acceso a la atención sanitaria
●​ Asistencia repetida a urgencias

¿Qué se debe hacer con estos pacientes?

En todos los casos, es esencial garantizar la permeabilidad de la vía aérea del paciente, su
adecuada oxigenación y ventilación utilizando las medidas terapéuticas necesarias. Como en
toda dificultad respiratoria, se pautará oxigenoterapia, con gafas o mascarilla, a 2-3 l/min.

En función de la gravedad de la laringitis, el tratamiento que hay que seguir será:

●​ Crisis leve: se puede iniciar pauta de corticoterapia oral (o nebulización de budesonida
si presenta intolerancia oral) y dar alta con signos de alarma.
●​ Crisis moderada: si no presenta afectación del estado general o dificultad respiratoria
importante, se podría intentar administrar inicialmente una dosis de corticoide (oral o
nebulizado) y mantener en observación. Si presenta mejoría se podría plantear el alta.
Pero si al inicio presenta dificultad respiratoria o falta de mejoría con el tratamiento
anterior, sería indicación de administrar la adrenalina nebulizada.
●​ Crisis grave: iniciar tratamiento con nebulización de adrenalina junto con corticoterapia
oral. Si presenta mejoría, se podría mantener en observación 3-4 horas y plantear alta
si la evolución ha sido buena. Si no mejora o empeora, valorar nueva nebulización de
adrenalina (hasta 3 dosis en intervalos mínimos de 30 minutos) y asociar nebulización
de budesonida. En este punto también se tendría que valorar la posibilidad de ingreso
en Hospitalización o UCI-P en función de la respuesta al tratamiento y de la gravedad.

Adrenalina
Causa la vasoconstricción de las arteriolas precapilares mediante la estimulación de los alfa
receptores, disminuyendo la presión hidrostática y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea.
La dosis a nebulizar es de 0,5 mg/kg con un máximo de 5 mg por nebulización.
AIEPI: adrenalina 2.5 a 5 ml de la dilución de 1:10.000
Corticosteroides
Disminuye la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, reduciendo el edema de la
mucosa y, al estabilizar la membrana lisosómica, disminuye la reacción inflamatoria laríngea.
Se administra a dosis de 2 mg, independientemente del peso y la edad.
El AIEPI recomienda dexametasona 0.6% mg/Kg IM

Criterios de alta
●​ No estridor en reposo
●​ Saturación > 95%
●​ Ausencia de dificultad respiratoria
●​ Buena coloración y buen estado general del paciente
●​ Nivel normal de conciencia
●​ Buena tolerancia oral a líquidos
●​ Capacidad de acudir nuevamente al hospital si presenta empeoramiento

Prevención
Vacunación, especialmente contra el virus de la influenza y el virus sincitial respiratorio (VSR),
que son causas comunes de crup. Además, medidas de higiene.

(César me pasó este algoritmo)