Catarata
DEFINICIÓN
Es una alteración en la transparencia normal del cristalino, lo que
dificulta el pasaje de los rayos de luz a la retina; en consecuencia, la
visión se hace borrosa u opaca.
Es la causa más común de disminución de la visión en los adultos. Más del
90% de las personas mayores de 65 años poseen algún grado de opacidad
cristaliniana y el 25% de éstas tiene una disminución marcada de la agudeza visual.
La alteración de la transparencia puede desarrollarse a cualquier edad, incluso
en períodos neonatales (catarata congénita), por lo que es importante realizar
controles periódicos en los niños a fin de evitar la ambliopía.
La causa más frecuente es el envejecimiento (catarata senil), otras menos
comunes son:
- Afecciones intraoculares
- Alteraciones metabólicas (diabetes) - Traumatismos
- Fármacos, tóxicos (corticoides, tabaco) - Alteraciones congénitas
Según su ubicación anatómica en el cristalino pueden clasificarse en: Nucleares, corticales, subcapsulares y polares
FISIOPATOLOGÍA
Con la edad, el cristalino aumenta de grosor y peso. La producción continua de fibras del cristalino, causa
endurecimiento y compresión del núcleo, conocida como esclerosis nuclear. Posteriormente, las proteínas del cristalino
se alteran, y desarrollan una coloración de amarillo a marrón, que cambia la transparencia e índice de refracción del
cristalino. Las cataratas generalmente progresan y una vez que la agudeza visual y la función disminuyen, la historia natural
progresa sin posibilidad de recuperación, con diferentes escalas para la progresión de cataratas.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Las cataratas seniles, tienen un desarrollo lento y sin dolor con una gradual pérdida de visión. Los problemas visuales,
antes de manifestarse totalmente, pueden ser precedidos por una dificultad para ver de noche, halos alrededor de las
luces o encandilamiento al mirar las luces, disminución en tono y brillo de los colores y, finalmente, por una agudeza
visual disminuida incluso durante el día. El diagnóstico puede obtenerse mediante oftalmoscopia directa (disminución del
reflejo rojo), con lámpara de hendidura o por simple inspección.
El estudio de agudeza visual de Snellen es ampliamente utilizado clínicamente. Sin embargo, probar solo a distancia, con
letras negras con alto contraste luminoso, vistas en condiciones de poca luz ambiental, subestiman problemas en
situaciones comunes de la vida real. Por ejemplo, leer en contraste bajo, condiciones de deslumbramiento diurnas o
nocturnas, etc. La diplopía monocular y efecto fantasma son indicadores importantes. La decisión de recomendar la cirugía
de cataratas no debe hacerse únicamente sobre la base de la agudeza visual de Snellen
CATARATAS Y UVEÍTIS
La catarata es la consecuencia más frecuente de las uveítis, siendo generalmente dependiente de la intensidad y duración
del cuadro inflamatorio y/o al uso de corticoides.
La facoemulsificación con implante en el saco capsular de una lente intraocular se ha convertido en el tratamiento quirúrgico
de elección.
CATARATAS Y FOTOTOXICIDAD
La radiación solar produce un estrés fotoxidativo, considerado en la formación de cataratas seniles. La exposición a la
luz solar directa o refleja, particularmente a los componentes de la luz UV-B, produce una asociación con la catarata de tipo
cortical. También puede ocurrir por fotosensibilizadores, como por ejemplo medicamentos. La capacidad de filtrar la luz
UV de la lente disminuye linealmente con la edad a razón de un 12% por década.
Es importante recomendar el uso de lentes con filtro ultravioleta en población particularmente expuesta: conductores,
soldadores, navegantes, etc. Dado que la reflexión de la radiación UV es approx. del 70% en superficies como agua o
cemento.
CATARATAS Y ENDOFTALMITIS
El síndrome de toxicidad del segmento anterior es una reacción inflamatoria postoperatoria estéril, causada por una
sustancia no infecciosa que ingresa al segmento anterior, lo que resulta en daño tóxico a los tejidos intraoculares. Las
características clásicas de TASS incluyen:
- El pronóstico visual generalmente es excelente debido a su capacidad de respuesta a los esteroides tópicos.
- Comienzo temprano (día cero o uno postoperatorio)
- Indoloro.
- Inflamación de Segmento Anterior, pero sin afectación vítrea.
Sin embargo, en ocasiones, TASS puede presentarse como inflamación postoperatoria de inicio tardío, lo que puede dificultar
la distinción de la endoftalmitis postoperatoria aguda.
La endoftalmitis postoperatoria aguda se refiere a un trastorno inflamatorio intraocular grave como resultado de la
inoculación directa de organismos durante la cirugía, que causa una infección de la cavidad vítrea. Las características
clásicas de Endoftalmitis incluyen:
- El pronóstico visual a menudo es malo.
- Tiene una presentación más tardía (picos entre los días tres y siete de postoperatorio)
- Con dolor significativo
- Con afectación vítrea (vitritis).
Sin embargo, ambas condiciones pueden presentarse con una agudeza visual deficiente, inflamación corneal y una reacción
significativa en la cámara anterior.
CATARATAS CONGÉNITAS
La principal causa de pérdida de visión asociada con cataratas congénitas es la ambliopía. Un diagnóstico precoz y la
introducción de lentes intraoculares (LIO) con más amplio rango de potencias, así como su mejor adaptación a sacos
pequeños (cristalino) contribuyen a un mejor pronóstico visual. El ojo se desarrolla, se elonga en su eje visual, hasta los 6-8
años aproximadamente, por lo tanto una cirugía realizada precozmente puede variar en los resultados visuales por esa
“miopizacion”, (traslación posterior de la retina).
TRATAMIENTO
El único tratamiento para la catarata es la remoción quirúrgica del cristalino y su reemplazo por un lente intraocular. No
es necesario esperar la opacificación total del cristalino (catarata hipermadura), ya que con las técnicas actuales de cirugía
es posible operar en cualquier momento de la evolución, que comienza en ambos ojos.
El método predominante de cirugía de cataratas en el mundo desarrollado es la Facoemulsificación:
- La anestesia es topica (colirios).
- De incisión pequeña, sin suturas (autosellante)
- Con implante de lente intraocular (LIO) plegable en Cámara Posterior
- Es un procedimiento Ambulatorio.
- Produce mejores resultados que la técnica Extracapsular.
Extracción extracapsular (ECCE) con cierre de incisión por suturas. En países en desarrollo, sigue siendo popular, debido
a su costo/efectividad. Esta técnica implica una incisión de 12 mm approx., que induce modificación de curvatura corneal /
requiere sutura, prolonga la recuperación postoperatoria, etc. Requiere de anestesia parabulbar. Es un procedimiento
ambulatorio.
Previamente a la realización de la cirugía, mediante una ecografía ocular se calcula el poder del lente intraocular (LIO)
que ocupará el lugar del cristalino opaco y devolverá al ojo la transparencia y el poder dióptrico.
La profilaxis de la cirugía de cataratas se ha generalizado empíricamente, debido la presunción que la flora conjuntival de
los pacientes cambia de un día para otro. No es suficiente la terapia antibiótica preoperatoria per-se de 24-48 hs previa. Si
las bacterias más agresivas (Staphylococci coagulasa negativos y Corynebacteria sp.), distintas de la flora normal,
permanecen en la conjuntiva de forma prolongada, el riesgo de contaminar en la cirugía de cataratas estaría aumentado.
Para prevenir este riesgo habría que eliminar su reservorio, al menos temporalmente. Esto consiste en controlar en un
preoperatorio condiciones coexistentes como: procesos de vía aérea superior, infecciones en vía lagrimal, blefaritis,
afecciones cutáneas, conjuntivitis crónicas, etc.
La indicación principal para la cirugía es la función visual, que ya no cumple con las necesidades visuales del paciente.
Ej. dibujo técnico versus tareas simples. Otras indicaciones para la cirugía de cataratas incluyen las siguientes:
- Hay anisometropía clínicamente significativa en presencia de una catarata.
- Cuando interfiere con el diagnóstico o manejo del segmento posterior.
- Cuando causa inflamación o glaucoma secundario.
- Cuando induce o corre el riesgo de cerrar el ángulo camerular.
Pronóstico y evolución Sin tratamiento lleva, en forma progresiva, a la disminución total de la visión. Con el tratamiento
quirúrgico, en el 95% de los casos que no sufren complicaciones se llega a los niveles de agudeza visual previos a la catarata.
El resultado de la cirugía de cataratas se puede caracterizar por lo siguiente:
- Mejor visión ópticamente no corregida o con menor dependencia de anteojos. (Esto depende de un estudio preoperatorio
que realiza el Oftalmólogo que se denomina Biometría, y consiste en el cálculo de poder de lente intraocular a implantar en
la cirugía)
- Mayor capacidad para leer o hacer trabajos de cerca.
- Deslumbramiento reducido (el deslumbramiento es un efecto secundario de algunas lentes - intraoculares)
- Capacidad mejorada para funcionar en niveles de luz tenues
- Percepción de profundidad mejorada y visión binocular mediante la eliminación de una anisometropía preexistente.
- Visión mejorada del color.
-Visión periférica mejorada.
Opacificación capsular posterior: En el 30% de los pacientes operados mediante extracción extracapsular, la cápsula
posterior del cristalino se opacifica entre los 6 meses y los 5 años posteriores a la cirugía (catarata regenerativa o
secundaria). Esta opacificación se trata haciendo una ventana en la cápsula posterior con láser YAG.
