GOBIERNO REGIONAL DE PIURA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN PIURA
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL HUANCABAMBA
“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T)
R.M. Nº 0445-2012 – ED
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO ADJUNTAR A MI ESCALAFÓN, LA PARTIDA DE
NACIMIENTO DE CONYUGE, GRADO DE BACHILLER Y TÍTULO PROFESIONAL DE LICENCIADA EN
EDUCACIÓN INICIAL.
II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
Sr. Director de la Unidad de Gestión Educativa Local – Huancabamba.
Dr. Willian Nelson Furlong Gómez.
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
FLORES QUEVEDO ZELENI
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: MILAGROS
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 74730731 RUC: C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VÍA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
Nombre de la Vía: AV. RAMON CASTILLA 338-HUANCABAMBA
N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro poblado: Caserío:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):
Nombre de zona:
Referencia:
Departamento: PIURA Provincia: HUANCABAMBA Distrito: HUANCABAMBA
919055424 Autorizo se me notifique [email protected]
Teléfonos: al siguiente correo electrónico:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
Solicito adjuntar a mi escalafón, la partida de nacimiento de conyuge, grado de
Bachiller y título profesional de Licenciada en Educación Inicial.
VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
- Partida de Nacimiento.
- Grado de Bachiller.
- Título Profesional de Licenciada en Educación Inicial.
Huancabamba, 27 de agosto del 2025.
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