FORMULARIO DE GESTIÓN MÚLTIPLE
DATOS DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE:
ZAMBRANO IRRAZÁBAL MILAGROS HILDA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
D.N.I. X Carnet de Extranjería / Pasaporte N°…………10669723………………………
……………..
Domicilio: ……… Av. José Carlos Mariátegui cuadra 28. Departamento: Lima Provincia: Lima Distrito, Villa María del Triunfo
Teléfono/Cel.: 965926107 Parentesco: Trabajadora Social Correo electrónico:
[email protected] DATOS DEL PACIENTE (llenar sólo si es distinto al solicitante):
OBESO RODRIGUEZ WALTER DONALDO
Apellido paterno Apellido materno Nombres
D.N.I. X Carnet de Extranjería / Pasaporte Nº … 43440369
………………………...........
SERVICIO SOLICITADO:
Copia de Historia Clínica Informe Médico
Copia de resultados de ayuda diagnóstica Evaluación Médica de Hijos Mayores de Edad con Incapacidad Total y
Permanente para el Trabajo
Constancia de Nacimiento Evaluación Médica para los Trabajadores Agrarios Independientes,
Avícolas, Acuícolas o Agroindustriales Mayores de setenta (70) años.
Constancia de Defunción Evaluación Médica de Cónyuge Sobre-viviente Inválido e Hijos Mayores
de Dieciocho (18) Años con Incapacidad Total y Permanente para el
Trabajo (trámite pensionario de bonificación mensual-Ley N° 20530.
Duplicado del Certificado de Incapacidad Temporal para Certificado Médico para el Trámite de pensión de Invalidez (Ley 19990)
el Trabajo -CITT
Descripción del pedido (Especialidad médica, fecha, tipo de examen de ayuda diagnóstica requerido, otros):
NIT 8495-2025-0033619 – CANJES DE CERTIFICADOS MÉDICO PARTICULARES: CAMBIO DE CONTINGENCIA EN SUMILLA.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DICE: ENFERMEDAD COMÚN y DEBE DECIR: ACCIDENTE DE TRABAJO.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Documentos que se adjuntan:
Comprobante de pago Carta Poder Simple X Otro:………………………….……………………………………………………………….
Notas:
La información clínica del paciente es reservada (Art. 25º Ley Nº 26842, Ley General de Salud). El trámite es personal, de no ser posible, podrá iniciarlo el
familiar directo (cónyuge, hijos, padres o hermanos) o representante legal debidamente acreditado conforme a lo dispuesto en el artículo 5º del
Reglamento de la Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, aprobado por D.S. Nº 027-2015-SA.
Lic. Milagros Hilda Zambrano Irrazábal
Trabajadora Social – CTSP 7796 Fecha: …05…../……06…./…2025.……………
Firma del Solicitante
