INFORME MÉDICO/ENFERMEDADES GRAVES
Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa
PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA TRATAMIENTO MÉDICO REEMBOLSO
MUY IMPORTANTE: POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO O INVESTIGAR LA RECLAMACIÓN, SEGUROS INBURSA, S.A. GRUPO FINANCIERO
INBURSA NO QUEDA OBLIGADO A ADMITIR VALIDEZ DE NINGUNA RECLAMACIÓN NI EL MONTO DE ELLA, NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE LE
CORRESPONDAN CONFORME A LA LEY Y AL CLAUSULADO DE LA PÓLIZA.
INSTRUCCIONES:
1.- ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE.
2.- NO DEJAR PREGUNTAS SIN CONTESTAR.
3.- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO SI PRESENTA TACHADURAS Y ENMENDADURAS
4.- LLENAR CUIDADOSAMENTE DEBIDO A QUE DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE / NAME, LAST NAME: EDAD / AGE SEXO / GENDER
Hernandez Hernandez Maria Delia Yolanda 64 X
F M
CAUSA DE ATENCIÓN REFERIDO POR OTRO MÉDICO O UNIDAD
EMBARAZO X ENFERMEDAD ACCIDENTE X SI NO
David Benavides Rodriguez
¿CUÁL? _______________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS / ILLNESS PERSONAL HISTORY ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS / PERSONAL HISTORY
Paciente con internamiento prolongado secundario
a cirugia de instrumentación lumbar por lo que se
solicita valoracion para colocación de cateter venoso
a vena cava superior para continuar con infusión de
medicamentos y soluciones parenterales, por agota-
miento de accesos periféricos y multipulción para
laboratorios
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS / ILLNESS GYNECO-OBSTETRICS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO) / CONNATE PERSONAL
PERSONAL HISTORY HISTORY
PADECIMIENTO ACTUAL / CURRENT CONDITION
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS / SYMPTOMS:
Paciente con agotamiento de accesos vasculares perifericos por lo que se solicita interconsulta para
colocación de acceso venoso central.
FECHA DE INICIO / DATE
DÍA MES AÑO
0 4 0 5 2 5
CÓDIGO DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO / DIAGNOSTIC DISEASE
CIE-10
Complicaciones vasculares consecutivas a infusión, transfusión e inyeccion terapeutica
F-347-5 NOVIEMBRE 2015
FECHA DIAGNÓSTICO / DATE
DÍA MES AÑO
0 4 0 5 2 5
TIPO DE PADECIMIENTO CONGÉNITO x ADQUIRIDO AGUDO CRÓNICO
¿SE LE HA RELACIONADO CON ALGÚN OTRO
PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTE? x SI NO ¿CUÁL? ______________________________________________________________________
RESULTADO DE EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNÓSTICO) / PHYSICAL EXPLORATION
Paciente con equimosis en brazos, con necesidad de via central para continuar con infusión de medicamentos y
soluciones parenterales
TRATAMIENTO
CÓDIGO
CPT-4 DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO / TREATMENT
36010 Colocacion de cateter en evna cava superior o inferior
Puncion ecoguiada en vena yugular interna izquierda
FECHA DE INICIO / DATE
DÍA MES AÑO
0 5 0 5 2 5
¿HUBO DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES / FAILURE
COMPLICACIONES?
SI x NO
OBSERVACIONES / COMMENTS
NOMBRE DEL HOSPITAL TIPO DE ESTANCIA FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO
URGENCIA DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
Hospital Angeles Pedregal
CIUDAD / CITY: CDMX
X HOSPITALARIA
CORTA ESTANCIA / AMBULATORIA
DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL MÉDICO / MEDICAL DOCTOR: TELÉFONO / PHONE:
Jesus Herminio RIvera Bañuelos 8711190508
ESPECIALIDAD R.F.C. CELULAR:
Angiologia y Cirugia VAscular RIBJ890722BG& 8711190508
CÉDULA PROFESIONAL CÉDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIÓN
9230292 13022068
NÚMERO DE PROVEEDOR E-mail
jesushrivera1989@[Link]
PRESUPUESTO / MEDICAL FEES
NOTA: LA INFORMACIÓN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIÓN MÉDICA QUE HE REALIZADO AL PACIENTE,
CONFORME A LOS ESTUDIOS MÉDICOS QUE SE LE HAN REALIZADO , Y POR LAS REFERENCIAS Y ANTECEDENTES MÉDICOS PROPORCIONADOS DEL PROPIO
PACIENTE O DE SUS FAMILIARES.
06/05/2025
LUGAR Y FECHA / DATE FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE / SIGNATURE
NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR / O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO / O TUTOR
