Tema 35.
Dolor abdominal en la infancia.
Hemorragias gastrointestinales.
Pediatría
María José Olmos Jiménez
Grado de Medicina
Índice de contenidos
1. Dolor abdominal agudo
2. Dolor abdominal recurrente
3. Hemorragias gastrointestinales
TEMA 35. Dolor abdominal en la infancia. Hemorragias gatrointestinales.
1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO:
El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes en las consultas de
urgencias pediátricas. En la mayoría de las ocasiones es secundario a procesos
autolimitados no graves como pueden ser estreñimiento, gastroenteritis o infecciones
virales. Pero un pequeño porcentaje requieren ingreso e intervención quirúrgica
urgente. La dificultad en estos casos es la de realizar un adecuado diagnóstico
diferencial.
Fisiopatología
A nivel abdominal existen 3 tipos de dolor según su fisiopatología:
- Dolor visceral: fibras C (simpático). Procede de los receptores situados en las
vísceras o del peritoneo visceral. Suele ser un dolor sordo y mal localizado. Se
acompaña con frecuencia de síntomas vegetativos: sudoración, nauseas,
hipotonía, palidez….
- Dolor somático o peritoneal: fibras A. Procede de los receptores del peritoneo
parietal, piel y musculo. Es un dolor localizado, punzante, muy intenso y que
suele acompañarse de posturas antiálgicas.
- Dolor referido: en muchas ocasiones sigue una irradiación dermatómica. Su
origen puede ser visceral o somático.
Etiopatogenia
El dolor se produce por uno de los siguientes mecanismos:
- Isquemia, mas frecuentemente produce dolor visceral
- Estímulos químicos, producidos por las sustancias lesivas que contiene el tracto
gastroeintestinal que se escapan y pasan a la cavidad peritoneal.
- Espasmos de víscera hueca. En forma de calambres cíclicos que corresponden a
la contracción rítmica de la musculatura lisa.
- Mecánico: distensión, estiramiento, tracción…
Etiología.
Las causas más frecuentes de dolor abdominal varían considerablemente con la edad.
En recién nacidos predominan los procesos malformativos congénitos y los procesos
infecciosos (ECN en prematuros). En el lactante predominan los procesos obstructivos
adquiridos como la invaginación intestinal y la hernia inguinal incarcerada. A partir de
los 3 años las causas de dolor abdominal comienzan a asemejarse a los adultos, siendo
las más frecuentes la apendicitis aguda y el traumatismo abdominal. En el adolescente,
lo mas característico es la apendicitis aguda, la patología ovárica y la EII, sobre todo la
enfermedad de Crohn.
Neonato 2 meses-2 años 2-5 años >5 años
Origen digestivo: Comunes: Comunes: Comunes:
-Atresia o bandas -Cólico lactante -GEA -GEA
duodenales (<3 meses) -ITU -Traumatismos
-Enfermedad de -Gastroenteritis -Traumatismos -Apendicitis
Hirschprung aguda -Apendicitis -ITU
-Cólon izq hipoplasico - Sd. Virales -Neumonía -Enfermedad inflamatoria
-Enterocolitis -ITU -Anemia células pélvica
necrotizante (ECN) falciformes -Anemia células
-Ectopia atresia anal Poco frecuentes: -Infecciones virales falciformes
-Malrotación y Vólvulo -Traumatismos -Estreñimiento -Estreñimiento
intestinal -Invaginación -Faringoamigdalitis -Infecciones víricas
-Anomalías -Ingesta cuerpo extraño -Faringoamigdalitis
Origen extradigestivo: intestinales
-APLV -Hernias inguinales Poco frecuentes: Poco frecuentes
-Hernia diafragmática -Anemia células -Divertículo de Meckel -Neumonia
-Torsión testicular falciformes -PSH -EII
-FQ -Ulcera péptica
Infrecuentes: -Fibrosis quística -Colecistitis pancreatitis
-Apendicitis. Vólvulo -Invaginación -DM
-APLV -Síndrome nefrótico -Embarazo. Quistes
-Tumores ováricos
-Intoxicaciones Infrecuentes:
-Deficiencia -Hernia incarcerada Infrecuentes:
disacaridasas -Neoplasias -Cálculos renales
-Sd hemolítico -SHU -Tumores
urémico -Hepatitis -Torsión testicular
-Enfermedad de -EII -Torsión ovárica
Hirschsprung -Anemia hemolítica -Miocarditis/pericarditis
-Diabetes mellitus -Ulcera perforada
-Porfirias
Diagnóstico:
En la evaluación del dolor abdominal agudo lo más importante es diferenciar si tarta
de una patología urgente y grave o una causa sin gravedad clínica.
La consulta por dolor abdominal es muy frecuente y en la mayoría de las ocasiones se
asocia a procesos autolimitados como gastroenteritis, estreñimiento o infecciones
virales. Pero existen otros procesos que son urgencias y que requieren un adecuado
diagnostico diferencial:
- Son urgencias graves las que suponen una amenaza para la vida como el
abdomen agudo de una apendicitis, la obstrucción intestinal (vólvulo,
invaginación o adherencias), manifestaciones agudas de la EII, pancreatitis,
hepatitis o masas abdominales.
- También son causa de dolor abdominal algunas urgencias extraabdominales
que requiere un tratamiento específico (faringoamigdalitis estreptocócica, ITU,
cetoacidosis diabética o neumonía)
Antes de enfrentarnos al dolor abdominal en pediatría es útil recordar ciertas
premisas:
- La etiología se asocia a la edad, x ejemplo un vólvulo es más frecuente en un
recién nacido y una invaginación intestinal suele ocurrir en lactantes.
- Los lactantes y escolares muchas veces no pueden describir o localizar sus
síntomas. Además, muchas veces son reacios a la exploración física, por lo que
en pediatría es fundamental la vigilancia y las exploraciones repetidas.
Una vez que tenemos en cuenta esas consideraciones debemos realizar una adecuada
historia clínica.
Historia clínica.
- Edad y sexo
- Historia familiar de dolor abdominal agudo
- Episodios previos
- Preguntar por medicaciones, antecedentes de traumatismo, alergias,
enfermedad de base (anemia falciforme) o cirugías previas
- Modo de presentación:
o Inicio brusco en casos de perforación, invaginación o embarazo ectópico
o gradual en procesos inflamatorios como apendicitis, pancreatitis, y
colecistitis
o crónico en anemia de células falciformes, EII, FQ o estreñimiento.
- Duración: el tiempo de evolución es importante teniendo en cuenta que un
dolor abdominal de más de 6 horas de evolución es sugerente de patología
quirúrgica.
- Tipo o carácter:
o Continuo, en procesos inflamatorios agudos como en pacientes con
peritonitis aunque se exacerbe con los movimientos.
o Cólico punzante: en problemas de obstrucción víscera hueca
(gastrointestinal o genitourinario) y en situaciones en que aumenta el
peristaltismo.
- Localización:
o Epigastrio: si el dolor se origina en hígado, páncreas, vías biliares,
estómago y porción proximal del intestino delgado
o Región periumbilical: porción distal de intestino delgado, ciego,
apéndice y colon proximal
o Región suprapúbica: vías urinarias y órganos pélvicos
o Generalizado o difuso: en los casos referidos desde otros órganos no
abdominales o en situaciones evolucionadas
o Región sacra: recto
- Intensidad:
o Intenso-moderado: dolores de causa obstructiva. Si interfiere con el
sueño es sugerente de causa orgánica.
o Leve: dolores inflamatorios
- Síntomas acompañantes:
o Fiebre; los niños con dolor abdominal frecuentemente tienen fiebre. Los
pacientes con apendicitis pueden tener fiebre pero suele ser de bajo
grado y en fases avanzadas de la enfermedad. La mayoría de los niños
con fiebre y dolor abdominal tienen infecciones como gastroenteritis,
síndromes virales y faringoamigdalitis.
o Vómitos: aparecen en la mayoría de los casos en los que existe
afectación visceral importante, sobre todo si son persistentes, biliosos
o si son posteriores a la aparición del dolor, a menudo precedidos de
nauseas e inapetencia. En los niños pequeños, la aparición repentina de
anorexia y nauseas tiene el mismo significado clínico que los vómitos.
Debemos sospechar vólvulo intestinal en un recién nacido con vómitos
biliosos y sospecha de dolor intestinal.
o Diarrea: si aparece junto con dolor abdominal tipo cólico sugiere
gastroenteritis, aunque puede darse en casos de apendicitis por
irritación de la serosa. En casos de invaginación intestinal pude haber
heces con sangre y moco (jarabe de grosella). También es frecuente que
las invaginación intestinal se anteceda de una gastroenteritis viral.
o Tos y síntomas catarrales: pensar en neumonía.
o Dolor de garganta: pensar en faringoamigdalitis.
o Disuria (itu), poliuria (cetoacidosis diabética), hematuria(ITU, urolitiasis,
SHU, Vaculitis…)
o Síntomas ginecológicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria
pélvica, embarazo ectópico, aborto o dismenorrea.
Exploración física:
Observar la actitud general del paciente y la adopción de posturas antiálgicas.
Comprobar si el dolor aumenta al andar, saltar o apoyando el pie derecho en el suelo.
Es importante realizar la exploración cuando el niño se encuentre quieto y coopere y
explorar el abdomen antes de otras partes que pueden generarle mas ansiedad como
los oídos o la garganta.
- Signos vitales: TA, FC, FR, Temperatura, perfusión periferia.
o La presencia de fiebre nos hará pensar causas infecciosas (GEA; ITU,
neumonía, faringitis, apendicitis).
o Taquipnea en enfermedades respiratorias (neumonía) o acidosis
metabólica.
o Hipotensión puede ser por perdida de volumen (hemorragia, GEA,
invaginación) o por peritonitis (apendicitis perforada)
- Estado general y estado de hidratación
- Inspección: lesiones epidérmicas (exantema, purpura), cicatrices de cirugías
previas, signos obstructivos como la distensión abdominal, y peristaltismo
visible. Masas a nivel inguinal o escrotal que sugieran hernias.
- Auscultación. Los ruidos hidroaéreos suelen estar aumentados en GEA. En
obstrucción intestinal encontramos ruidos metálicos de tono anormalmente
alto. La peritonitis cursa con abolición o disminución del peristaltismo.
Auscultación torácica sistemática.
- Percusión: valorar matidez y timpanismo en localizaciones anormales.
- Palpación si el paciente colabora, preguntar por el punto mas doloroso, si es
posible que lo localice a punta de dedo, comenzar siempre por la zona mas
alejada de ese punto y con suavidad. Observar la expresión del niño y buscar
masas y megalias, zonas de hiperestesia cutáneas y el punto de máximo dolor a
la palpación. Las maniobras probablemente dolorosas deben realizarse en
último lugar (blumberg, Murphy…) comprobar orificios inguinales.
- Tacto rectal: no indicado de rutina. Solo en casos de fecaloma, duda
diagnostica, sospecha de apendicitis retrovesical o patología anexial.
Exploraciones complementarias:
Los niños con dolor abdominal con buen estado general y con exploración física
normal normalmente no requieren la realización de exploraciones complementarias. A
aquellos a los que en repetidas exploraciones el dolor desaparece y toleran la
alimentación pueden ser dados de alta con seguimiento medico.
Los estudio de laboratorio y radiográfico se deben realizar en base a la historia clínica y
al examen físico. La elección de los test debería basarse en la edad y del diagnostico de
sospecha.
Estudios de laboratorio
- Hemograma: importante en pacientes con sangrado (Meckel, traumatismo) o
sospecha de síndrome hemolítico urémico.
- Recuento y formula: leucocitosis sugiere procesos inflamatorios o infecciososo,
aunque un recuento normal no los excluye.
- Electrolitos y ph en casos de deshidratación
- Coagulación en paciente quirúrgicos
- Orina: en caso de sospecha de ITU
- Test embarazo en adolescentes
- Test rápido estreptoco si sospechas faringoamigdalitis
- BQ selectiva: amilasa y lipasa, función hepática, reactantes fase aguda.
Radiografía: en la mayoría de las ocasiones una Rx abdominal no ayuda a realizar el
diagnostico. Puede tener un papel limitado en algunos casos como:
- signos de obstrucción (niveles hidroaéreos, distensión intestinal) o perforación
(aire libre)
- Un fecalito en el hipocondrio derecho sugiere apendicitis pero es poco
frecuente encontrarlo.
- Aunque no esta indicado realizarlo de rutina en la evaluación del
estreñimiento, es posible ver un aumento de las heces en la RX.
- En niños con vólvulos un contraste GI es lo mejor para ver el duodeno.
- Aunque una obstrucción o el efecto masa se puede ver en una rx simple , la
ecografía es el método diagnostico de elección en caso de sospecha de
invaginación
- Rx de tórax si se sospecha neumonía o miocarditis (cardiomegalia)
Ecografía: Es la prueba diagnóstica de elección. Se trata de una técnica inocua y
accesible. Útil en lesiones traumáticas o procesos que asientan en órganos
parenquimatosos, tanto intra como extraperitoneales, litiasis o dilatación de vías
biliares, patología pélvica, masas abdominales y líquido libre.
TC no rutinaria, indicada para valoración de lesiones abdominales de pacientes
politraumatiazdos estables, lesiones e vísceras macizas y valoración lesiones tardías de
traumatismos. Y en casos de difícil diagnostico.
Endoscopia: cuando se precise de la visualización directa de las lesiones como en el
ulcus y EII
1.1. INVAGINACION INTESTINAL O INTUSUSPECCION
Se produce cuando un segmento intestinal se introduce en otro segmento
inmediatamente distal a él.
Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal entre los 5 meses y 3 años de edad
y la urgencia abdominal más frecuente en menores de 2 años. Presenta mayor
incidencia entre los 4-12 meses, el 80% ocurre antes de los 2 años. Es muy infrecuente
en recién nacidos y predomina en varones (niños:niñas 3:1).
La etiología en la mayoría de los casos es desconocida. En un pequeño porcentaje es
secundaria a procesos como infecciones por adenovirus, divertículo de Meckel, pólipos
, quiste enterógeno, adenoma, angioma, ganglio linfático aumentado de tamaño,
purpura de schonlein henoch, cuerpo extraños entre otros. En niños mayores de 2
años es mas probable que exista una causa anatómica subyacente.
La forma mas frecuente de invaginación es la ileo cólica, seguida de la ileo-ileocolica.
Cuando una porción intestinal se invagina, arrastra con ella su meso, que queda
comprimido, lo que origina dificultad del retorno venoso, un edema de pared y si no se
instaura tratamiento, hemorragia, obstrucción intestinal y gangrena
Clínicamente se manifiesta como un cuadro de dolor abdominal de aparición brusca,
dolor intenso de tipo cólico, que se acompaña de crisis de llanto, encogimiento de
miembros inferiores y palidez cutánea.
El dolor se presenta a intervalos de 10-15 min entre los cuales el niño se encuentra
hipoactivo y decaído. En fases iniciales, suelen aparecer vómitos. En las primeras horas
de evolución, puede haber eliminación de heces aunque, si la invaginación progresa,
cesa la evacuación de gases y heces. Hasta el 60% de los niños afectados puede
presentar heces con sangre roja fresca y moco (en jalea de grosella). Si no se establece
tratamiento, en estadios avanzados puede mostrarse un estado parecido al shock con
pulso débil, fiebre alta, respiración irregular… En algunos casos , la reducción se
produce de forma espontanea.
Cuando realizamos la exploración física:
Se aprecia vacío en la fosa ilíaca derecha y puede en ocasiones palparse una masa
alargada dolorosa localizada en el hipocondrio derecho con su eje mayor en dirección
cefalocaudal. La presencia de moco sanguinolento, al retirar el dedo después de un
tacto rectal apoya el diagnostico
La combinación de dolor abdominal en paroxismos, vómitos y masa abdominal
palpable tiene un valor pronóstico positivo > 90%; la presencia de rectorragia lo
aumenta al 100%
Diagnóstico:
Se basa en la anámnesis, exploración física y la realización de una ecografía abdominal
que es la prueba diagnóstica de elección con la típica “imagen en donut” o diana en las
proyecciones transversales y masa tubular en las proyecciones longitudinales.
Si se realiza una RX abdominal pueden verse signos de obstrucción intestinal.
Tratamiento.
En función del tipo de invaginación:
- si es secundaria se corregirá la causa que la motiva
- si es primaria, tras el diagnostico debe ser reducida de la siguiente manera.
o Si lleva menos de 48 horas de evolución y no hay signos de perforación
o peritonitis, se hará reducción hidrostática que se puede hacer con
enema de bario y control radiológico o con aire y/o suero. La reducción
con aire o suero parece tener mayor efectividad y menor riesgo que el
enema de bario. En casos que no se consiga la reducción puede hacerse
otro intento con el paciente sedado.
o Si hay signos de perforación intestinal, shock, neumatosis intestinal o
distensión abdominal de mas de 48 horas de evolución, es preferible la
corrección quirúrgica.
2. DOLOR ABDOMINAL CRONICO:
Hablamos de dolor abdominal crónico cuando la duración es mayor de un mes. El
dolor abdominal crónico puede ser orgánico o no orgánico, dependiendo de si se
identifica la etiología especifica. El dolor abdominal no orgánico o dolor abdominal
funcional es aquel dolor sin evidencia de anomalías anatómicas, inflamatorias o
metabólicas o neoplásicas.
Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF) son un grupo de trastornos
gastrointestinales que engloban diversas combinaciones de síntomas
gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por anomalías estructurales o
bioquímicas.
El comité de Roma actualiza y modifica las información sobre los TGIF con fines clínicos
y de investigación.
Dolor abdominal Dolor abdominal intermitente prolongado o constante que es
crónico funcional u orgánico
Dolor abdominal Dolor abdominal sin evidencia demostrada de afecciones
Funcional patológicas, como trastornos anatómicos, metabólicos,
infecciosos inflamatorios o neoplásicos. Se puede manifestar
con síntomas típicos de dispepsia funcional, sd intestino
irritable, migraña abdominal o sd de dolor abdominal funcional.
Dispepsia Dolor abdominal funcional o molestias en la parte superior del
Funcional abdomen
Sd intestino Dolor abdominal funcional asociado con alteraciones de la
Irritable defecación
Migraña Dolor abdominal funcional con características migrañosas (dolor
abdominal abdominal paroxístico, nauseas, vómitos o palidez, así como
antecedentes maternos de cefaleas migrañosas)
Sd dolor Dolor abdominal funcional sin las características de dispepsia,
abdominal síndrome de intestino irritable o migraña abdominal
funcional
Epidemiología:
El dolor abdominal crónico afecta al 10-20% de los niños. La prevalencia aumenta en
edades de 4-6 años y en adolescencia temprana.
Fisopatología.
Lo receptores del dolor abdominales responden a estímulos mecánicos y químicos. El
estiramiento es el principal estimulo mecánico implicado en el dolor visceral, otros
estímulos son la distensión, contracción tracción compresión y torsión. Los receptores
del dolor GI están localizados en las superficies serosas
Etiología.
DAC orgánico: es el que se asocia con anomalías químicas o estructurales. Siempre hay
que descartarlo en menores de 4 años y si aparecen signos de alarma.
Signos de alarma en casos de dolor abdominal:
- Historia clínica:
o Pérdida de peso involuntaria
o Disfagia u odinofagia
o Vómitos persistentes sobre todo si presentan características anormales
(biliosos, proyectivos, sangre…)
o Diarrea crónica severa o nocturna
o Fiebre inexplicada
o Síntomas urinarios
o Dolor de espalda
o Historia familiar de IBD, enfermedad celiaca o ulcera péptica
o Diarrea sanguinolenta
o Melenas
o Cambios en la piel (rash, eccema)
- Examen físico
o Deceleración de la línea de crecimiento y/o retraso puberal
o Ulceras orales
o Sensibilidad en hipocondrio derecho (Enf hepática)
o Dolor localizado en fosa iliaca derecha (apendicitis crónica, patología
ovárica..)
o Dolor localizado en fosa iliaca izquierda (estreñimiento, CU…)
o Dolor localizado en región supra púbica (ITU)
o Hepatomegalia
o Esplenomegalia
o Alteraciones perianales
Trastornos funcionales:
Son condiciones en los que el paciente tiene una combinación variable de síntomas sin
que se identifique o en las que no hay una fuerte sospecha de condición orgánica.
El dolor gastrointestinal funcional obedece a una relación entre factores reguladores
entéricos y del SN. Puede asociarse a hiperalgesia visceral, dolor anormal referido a la
distensión rectal, o relajación gástrica en las comidas.
En la mayoría de las ocasiones cuentan el dolor como poco localizado o periumbilical.
Los episodios normalmente durante menos de una hora, se resuelven
espontáneamente y pueden ir acompañados de síntomas vegetativos (palidez, nausea,
dolor de cabeza, fatiga…). Pueden exacerbarse con el estrés (exámenes, divorcio de los
padres…) el niño se encuentra asintomático entre los episodios, pero puede presentar
síntomas de depresión o ansiedad. No encontramos signos de alarma.
El diagnóstico de dolor abdominal funcional puede hacerse sin necesidad de test
diagnósticos adicionales en niños y adolescentes con dolor abdominal crónico que
cumplan los siguientes criterios:
- No signos de alarma
- Examen físico normal
- Sangre oculta en heces negativa
En ocasiones es necesario realizar algunas exploraciones complementarias para ayudar
a asumir el diagnóstico a los padres. Una prueba de cribado razonables puede ser una
analítica sanguínea con VSG y PCR y uroanálisis, panel celíaco, coprocultivo y parásitos
en heces. El riesgo de enfermedad celiaca puede ser 4 veces mayor en estos pacientes
en comparación con la población general. La elevación de la concentración de
calprotectina suele sugerir etiología inflamatoria. No se recomienda realizar mas test
diagnósticos si se cumplen los 3 criterios.
Criterios Roma IV para el dolor abdominal funcional en niños y adolescentes.
Criterio universal: Después de una evaluación apropiada, los síntomas no pueden ser
totalmente explicados por otra condición médica
Dispepsia funcional
Además del criterio universal, al menos 2 meses con 1 o mas de los siguientes
síntomas durante 4 o mas días al mes:
- Plenitud postpandrial
- Saciedad precoz
- Dolor epigástrico no asociado con la defecación
Síndrome de intestino irritable
Además del criterio universal, al menos 2 o más meses con dolor abdominal asociados
con uno de los siguientes durante 4 o más días al mes
- relacionado con la defecación
- cambios en la frecuencia de las heces
- cambios en la forma o apariencia de las heces
En niños con estreñimiento, el dolor puede no resolverse con la resolución del
estreñimiento (si se resuelve indica estreñimiento funcional)
Migraña abdominal
Además del criterio universal, cumple todos los demás criterios:
- Episodios paroxísticos de intensidad, agudos, periumbilicales en la línea media
o difusos al menos de mas de 1 hora al menos 2 veces en un periodo de 6
meses
- Los episodios están separados por semanas o meses
- El dolor es incapacitante e interfiere con la actividad normal
- Patrón y síntomas estereotípico en los pacientes individuales
- El dolor esta asociado con al menos 2 de las siguientes:
o Anorexia
o Naúsea
o Vómitos
o Dolor de cabeza
o Fotofobia
o Palidez
Dolor abdominal funcional. No especificado
Además del criterio universal, cumple todos los siguientes:
- Ocurre al menos 4 veces al mes durante 2 meses
- Episódico o continuo dolor abdominal que no ocurre solamente durante los
eventos psicológicos (comer, menstruación)
- Criterios insuficientes para clasificarlo como sd intestino irritable, dispepsia
funcional o migraña abdominal.
Estreñimiento funcional
Además del criterio universal, 2 o mas de los siguientes ocurren 1 vez o mas por
semanas durante mas de un mes con criterios insuficientes para hablar de intestino
irritable:
- 2 o menos deposiciones en el baño por semana en un niño mayor de 4 años
- 1 o mas episodios de incontinencia fecal por semana
- Historia de posturas retentivas o exceso de retención de heces
- Presencia de una gran masa fecal en recto
- Historia de un gran diámetro de heces que pueden obstruir el baño.
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia del tracto digestivo es un motivo importante de consulta en los
Servicios de Urgencias Pediátricos. La mayoría de las entidades que producen
hemorragia digestiva, usualmente no requieren tratamiento quirúrgico, ni conducen a
inestabilidad hemodinámica, al no tratarse de hemorragias masivas, pero a pesar de
ello generan intranquilidad a los padres y a los pediatras. Por este motivo es
fundamental el abordaje sistemático de las distintas opciones diagnósticas y
terapéuticas.
CONCEPTOS GENERALES
Se denomina Hemorragia digestiva alta (esófago-estomago-duodeno) a aquella que
proviene de una localización proximal al ligamento de Treitz. Y hemorragia digestiva
baja a la que se origina distal al ligamento de Treitz.
La hemorragia digestiva alta suele presentarse como hematemesis y/o melena, BUN
elevado y aspirado gástrico hemático. La hemorragia digestiva baja, se manifiesta
como rectorragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gástrico claro.
En la valoración de un niño con hemorragia gastrointestinal es preciso tener en cuenta
una serie de aspectos semiológicos que pueden ayudar a orientar el diagnóstico: la
sangre oculta en heces puede proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; la sangre
con aspecto de “jalea” indica hiperemia y congestión vascular, sugestiva de
invaginación intestinal; la mezcla de moco y sangre con las heces orientan hacia un
proceso inflamatorio o infeccioso; la emisión de gotas o estrías de sangre roja sobre las
deposiciones es propia de lesiones ubicadas en la región ano-rectal. En el caso de que
la sangre permanezca un tiempo suficiente en contacto con el jugo gástrico o el
contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, adquiriendo la sangre
un tono negruzco. En general, se admite que, para que la sangre que procede de la
zona duodeno- yeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso que permanezca durante
aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo.
La hematemesis en los primeros días de vida puede resultar de la ingestión de sangre
materna durante el parto. Posteriormente, en los niños alimentados con lactancia
materna, la ingestión de sangre procedente de grietas y erosiones en los pezones
puede generar episodios de hematemesis y melenas en neonatos y lactantes. El test de
Apt-Downey confirma la etiología materna del sangrado.
ETIOLOGÍA
Las causas de hemorragia digestiva en los niños son numerosas, su etiología es
habitualmente benigna y varía en función de la edad, que es un dato fundamental a
tener en cuenta para la orientación diagnóstica en este proceso.
Causas de hemorragia digestiva alta según la edad:
Etapa neonatal:
- Deglución sangre materna
- Ulcus de estrés
- Gastritis erosiva
- Enfermedad hemorrágica del recién nacido
- Necrosis hepática neonatal
Lactantes:
- Esofagitis péptica o infecciosa
- Ulcus duondenal
- Varices esofágicas
- Gastritis
- Lesiones por gastroerosivos
- Malformaciones vasculares
Preescolar:
- Ulcus péptico
- Varices esofágicas
- Gastritis y esofagitis
- Ulcus post estrés
Escolar y adolescente:
- Esofagitis
- Varices esofágicas
- Ulcus duodenal
- Tumores gastroesofágicos
- Esofagitis
- Mallory-weis
Causas de hemorragia digestiva baja según la edad:
Neonato:
- Deglución de sangre materna.
- Ulcus de estrés.
- Enfermedad hemorrágica del RN.
- Enterocolitis necrotizante.
- Colitis por proteínas de leche de vaca.
- Diarrea infecciosa.
- Fisura anorrectal.
- Malrotación con vólvulo.
- Enfermedad de Hirschsprung
Lactante:
- Fisura anal.
- Colitis y proctitis.
- Diarrea infecciosa.
- Intolerancia a las proteínas de leche de vaca.
- Hiperplasia nodular linfoide.
- Invaginación intestinal
Preescolar.
- Pólipos juveniles.
- Divertículo de Meckel.
- Duplicación intestinal.
- Invaginación intestinal.
- Malformaciones vasculares.
- Diarrea infecciosa.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Síndrome hemolítico-urémico.
Escolar y adolescente
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Parasitosis.
- Diarrea infecciosa.
- Pólipos intestinales.
- Fisuras anales y hemorriodes.
- Tumores.
Desde un punto de vista general, se puede afirmar que en aproximadamente un 10%
de los casos, la hemorragia será secundaria a una enfermedad sistémica (trastornos
hematológicos, septicemias, enfermos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmen-
te se comprueba la existencia de lesiones locales en el tubo digestivo, siendo más
frecuentes las lesiones a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en intestino
delgado, 50% en región ano-rectal).
DIAGNÓSTICO
La evaluación de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo
un protocolo diagnóstico que tiene 4 pilares básicos:
1. Valoración de la situación clínica del paciente.
2. Confirmación de la hemorragia digestiva.
3. Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado.
4. Establecimiento de la causa.
1º Valoración de la situación clínica del paciente
La evaluación inmediata de la situación hemodinámica de un paciente con hemorragia
gastrointestinal constituye la primera actuación en el estudio diagnóstico, prestando
especial atención a la presencia de signos de shock o anemia. Los signos vitales deben
medirse con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostáticos.
La taquicardia es el indicador más sensible de hemorragia aguda y grave. La
hipotensión y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock.
2º Confirmación de la hemorragia digestiva
El siguiente paso en el estudio diagnóstico es confirmar que se trata de una
hemorragia digestiva franca, por lo que se deben descartar otros procesos que pueden
remedar una hemorragia digestiva y que son extra-digestivos como: hemoptisis o
epistaxis, deglución de sangre materna en niños alimentados al pecho, extracciones
dentarias, adenoamigdalectomía reciente, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe
de realizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sustancias que pueden
confundirse con una hemorragia digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas,
remolacha. Otras sustancias pueden simular heces melénicas: fármacos como la
ampicilina, el fenobarbital, preparados de hierro y bismuto, espinacas, arándanos,
regaliz y cerezas.
En raras ocasiones la hematemesis franca requiere confirmación pero si existen dudas
se deben de realizar pruebas
3º Localización y características del sangrado
La hematemesis nos orienta a una lesión proximal al ángulo de Treitz. La melena indica
una pérdida sanguínea significativa, procedente también del tracto digestivo superior
(> del 2% de la volemia), aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la válvula
ileocecal no masivas (si existe un tránsito lento) pueden manifestarse como melenas.
Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina en los tramos distales
del intestino delgado y colon, con lo que las heces adquieren el aspecto de melenas.
La hematoquecia se produce por sangrados que se originan en el trayecto que va
desde el colon izquierdo hasta la región ano-rectal. También las hemorragias digestivas
altas masivas, con transito intestinal muy acelerado, pueden presentarse como
hematoquecia.
En caso de duda, el aspirado gástrico ayuda a la localización. El contenido hemático del
mismo, indica hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado negativo no la excluye
(existen lesiones duodenales sin reflujo duodeno-gástrico).
4º Determinación de la causa de la hemorragia
Una anamnesis y exploración física detalladas, acompañadas por limitados estudios de
laboratorio pueden identificar la causa y predecir la severidad de la hemorragia
digestiva. Es importante tener en cuenta las causas más frecuentes según la edad del
niño y los síndromes asociados a sangrados digestivos.
A) Anamnesis
• Se recogerá información sobre trastornos médicos subyacentes (reflujo
gastrointestinal, enfermedad hepática crónica, enfermedad inflamatoria
intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia).
• Se buscarán antecedentes de esofagitis, situaciones de estrés, ingesta de
gastroerosivos (acetilsalicílico, AINES, corticoides, ácido valproico, fenitoína y
tetraciclinas), cateterización umbilical en neonatos, antecedentes familiares de
ulcus, poliposis, coagulopatía, enfermedad inflamatoria intestinal,
hiperelasticidad y telangiectasias.
• Es importante conocer el hábito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor
abdominal.
• Es preciso interrogar sobre las características del sangrado: color, cantidad,
duración (la hematemesis acompañada de odinofagia suele indicar esofagitis
infecciosa o medicamentosa, una hematemesis tras un vómito previo no
hemático orienta a un síndrome de Mallory-Weiss o ulcus, la rectorragia con
irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginación intestinal, la rectorragia
indolora y copiosa sugiere divertículo de Meckel o malformación intestinal).
B) Exploración física
Es preciso buscar signos de hipertensión portal como ascitis, hepatomegalia,
distensión abdominal, arañas vasculares, etc.
Algunas lesiones cutáneas pueden orientar hacia la causa del sangrado: diátesis
hemorrágica o vasculitis (petequias, púrpura, equimosis), angiomas (malformaciones
vasculares digestivas), lesiones de pigmentación (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos
blandos o tumores óseos (síndrome de Gadner), telangiectasias (síndrome de Rendu-
Osler), acantosis nígricans (tumores malignos intestinales).
La inspección de la región perianal es muy importante. Habrá que descartar la
presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener en cuenta
que la dermatitis del pañal con excoriaciones puede manchar las heces de sangre.
C) Pruebas de laboratorio
• Hemograma completo (controles seriados de Hto y Hb)
• Estudio coagulación y pruebas cruzadas
• Bioquímica con función hepática y renal
• Gasometría
• Sangre oculta en heces
• Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas
La caída significativa del hematocrito, en ocasiones, precisa un plazo de hasta 24
horas, ya que se produce tras la extravasación de fluidos entéricos al espacio vascular.
El descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular,
pueden indicar sangrado crónico. La elevación del BUN sanguíneo con niveles
normales de creatinina (aumento del cociente BUN/creatinina) se produce por la
disminución de la volemia y la absorción de proteínas indicando acumulación de
sangre en el intestino delgado.
D) Sonda nasogástrica
Cuando el origen del sangrado no está identificado, se colocará una sonda
nasogástrica. La aspiración del contenido gástrico generalmente confirma la
localización (el aspirado claro o bilioso, descarta la existencia de un sangrado activo en
nasofaringe, esófago, estómago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado
post-pilórico); además la sonda previene la dilatación gástrica en las hemorragias
masivas y contribuye a la preparación para la endoscopia.
E) Métodos radiológicos
• Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado en el estudio de la hemorragia
digestiva, aunque puede ser útil en el caso de ingesta de cuerpo extraño y
sospecha de perforación u obstrucción intestinal
• Tránsito digestivo superior: no está indicado en las hemorragias agudas porque
dificulta la realización e interpretación de otras pruebas diagnósticas. Su uso se
limita al estudio de los sangrados crónicos. Es útil en el diagnóstico de la
enfermedad inflamatoria intestinal y de los tumores.
• Enema de bario: no es muy sensible para detectar lesiones mucosas y también
puede retrasar el diagnóstico y manejo terapéutico. El enema de aire se utiliza
para la confirmación diagnóstica y el tratamiento de la invaginación intestinal.
• Ecografía: es poco útil en la evaluación inicial del paciente con sangrado,
aunque es un método diagnóstico muy útil en el caso de sospecha de
invaginación intestinal. La ecografía doppler se utilizará para el diagnóstico de
las anomalías vas- culares y de la hipertensión portal.
• TAC y RMN: métodos no invasivos que tienen utilidad en el caso de sospecha
de lesiones sólidas o malformaciones vasculares.
F) Métodos endoscópicos:
Esofagogastroduodenoscopia.
Es el método de elección en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el
punto sangrante hasta en un 90% de los casos, determina la intensidad de la
hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrágicos (valor pronóstico).
A veces es útil con fines terapéuticos.
Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas tras el sangrado, pero siempre tras
la estabilización hemodinámica del paciente.
Rectosigmocolonoscopia (RSC).
Es el método diagnóstico de elección en patologías como: adenomas, pólipos,
enfermedad inflamatoria intestinal o ulceraciones mucosas. Permite además la toma
de muestras para biopsias y el tratamiento de algunas lesiones (polipectomía o
cauterización de algunas lesiones sangrantes).
Fibrocolonoscopia. Tiene utilidad en las hemoragias digestivas bajas con
rectosigmocolonoscopia normal. La mayor ventaja de esta técnica es que visualiza
colon e íleon, y en ocasiones permite actuaciones terapéuticas.
Cápsula endoscópica. Tiene una alta sensibilidad para la detección de hemorragias
gastrointestinales ocultas.
G) Métodos isotópicos
• Son métodos no invasivos indicados, sobre todo, en aquellos casos de
sangrados subagudos o intermitentes, con volumen de sangrado > 0,1 ml/min.
• La técnica más utilizada es la escintigrafía con pernectato que detecta mucosa
gástrica ectópica. Está indicada su realización en casos de sospecha de
divertículo de Meckel (sensibilidad del 88% y especificidad del 99%) o de
duplicación intestinal. El pre-tratamiento con bloqueantes H2 o pentagastrina
incrementa las posibilidades diagnósticas.
• Otras técnicas isotópicas que se pueden utilizar son: sulfuro coloidal cados
contiene una vida media de 2-3 minutos, frente a los eritrocitos ma cados con
una vida media de casi 24 h, por lo que éstos son los preferidos para el
diagnóstico de la hemorragia gastrointestinal.
H) Angiografía
– Se utiliza selectivamente, en situaciones de sangrados masivos en los que la
evaluación endoscópica es difícil, si se sospecha una malformación vascular
(favorece la colocación de los “coils” para la embolización de los vasos san-
grantes), varices esofágicas o hemobilia.
I) Laparoscopia
– Está indicada excepcionalmente en los casos de sangrados masivos y en caso
de perforación intestinal, donde la endoscopia está contraindicada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depender de la situación clínica, de la
cuantía y localización de la hemorragia y de las posibilidades terapéuticas que existan
en función del diagnóstico establecido.
1. Valoración clínica del paciente y estabilización hemodinámica
En aquellos casos en los que tras la valoración inicial se constata inestabilidad
hemodinámica (un aumento de 20 lat/min o una disminución de la TA de 20 mmHg
representan una pérdida de entre el 10-20% de la volemia) o shock, será preciso el
tratamiento inicial en una Unidad de Cuidados Intensivos. No obstante en muchas
ocasiones, y hasta el traslado del enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se
realizan en el Servicio de Urgencias y entre estas destacamos:
• Mantenimiento de una adecuada oxigenación.
• Canalización de 2 vías venosas o de vía central.
• Extracción sanguínea para: hematimetría, recuento de plaquetas, pruebas de
coagulación, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc.
• Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta
disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso habrá que
administrar plasma para corregir alteraciones de la coagulación, transfusión de
plaquetas, etc.
• Corrección de las alteraciones electrolíticas y metabólicas.
Hemorragia digestiva alta
En el caso de una hemorragia leve, se administraran protectores de la mucosa gástrica
o antiácidos, observación y se iniciará tolerancia oral.
En las situaciones en las que el paciente presenta un sangrado moderado o
persistente, se indicará dieta absoluta y la endoscopia se puede utilizar como método
diagnóstico y terapéutico.
En hemorragias masivas (varices esofágicas o ulcus duodenal), tras la estabilización
hemodinámica, y antes de actuaciones diagnósticas se puede iniciar el tratamiento con
octeótrido, análogo de la somatostatina que disminuye la presión por disminución del
flujo esplácnico.
Hemorragia digestiva baja.
El tratamiento será el específico de cada entidad, en ocasiones médico (intolerancia a
las proteínas de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal), endoscópico
(polipectomía, escleroterapia o electro- cauterio) o quirúrgico (divertículo de Meckel,
mal rotación, duplicación intestinal)
