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Inc 4902

El documento es un certificado de incapacidad temporal para Ana Karen Gonzalez Hernandez, quien está incapacitada para trabajar durante tres días a partir del 30 de agosto de 2025. Se especifica que el patrón debe notificar al Instituto si la asegurada regresa antes de la fecha indicada. Además, se menciona que los riesgos profesionales durante la incapacidad son responsabilidad del patrón.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para Ana Karen Gonzalez Hernandez, quien está incapacitada para trabajar durante tres días a partir del 30 de agosto de 2025. Se especifica que el patrón debe notificar al Instituto si la asegurada regresa antes de la fecha indicada. Además, se menciona que los riesgos profesionales durante la incapacidad son responsabilidad del patrón.

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Incapacidad Páge 2 of 3

NSS:4812-94-1470 AGREGADO MÉDICO:.1F19940R

NOMBRE DEL ASEGURADO:

ANA KAREN GONZALEZ HERNANDEZ


CURP:GOHA940210MPLNRN05
FECHA DE NACIMIENTO:10/02/1994

SEXO: FEMENINO

DELEGACIÓN:PUEBLA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CVEPTAL.220133252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD:UMF 55 PUEBLA
TURNO: VESPERTINO

TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 12

DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA

DE SALUD Y CITAS MEDICAS

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:4812941470

Serie Y Folio RD731905

Unidad Médica Certificado de Incapacidad serie


Expedidora Nivel de atención Delegación Expedidora
URGENCIA PUEBLA RD731905
1
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
GRUPO DE NEGOCIOS
UMF 55 PUEBLA PUEBLA KENNEDY DE AMERICA Ocupaciones no especificadas
SA DE CV
Tipo de incapacidad
Días autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial TRES 3
30/08/2025
Ramo de Seguro Control Maternidad
Expedido el
Enfermedad general NO 29/08/2025
Días Acumulados
Probable Riesgo
Trabajo 0
No
El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el Periodo que se indica en este duplicado

Sl el asegurado regresaré a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalando en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a
prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes qué procedan en el pago del subsidio.

Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.

En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no
- mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
MANUEL ALEJANDRO CONTRERAS FIGUEROA 3409248 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN
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