SESIÓN “LO QUE EL VIENTO SE LLEVÓ”
Síndrome de apnea durante el sueño
Manuel Tumbeiro Novoa
S de Neumología
CHUO
Síndrome de apnea durante el sueño
DIAGNÓSTICO
PSG vs PR
TITULACIÓN DE LA CPAP
PSG vs AUTOCPAP
TRATAMIENTO
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC
CPAP A TODOS ?
Síndrome de apnea durante el sueño
DIAGNÓSTICO
PSG vs PR
TITULACIÓN DE LA CPAP
PSG vs AUTOCPAP
TRATAMIENTO
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC
CPAP A TODOS ?
Diagnóstico: PSG vs PR
“El procedimiento diagnóstico actual del SAOS es la polisomnografía nocturna.”
14 NORMATIVA SEPAR 1993
Titulación: PSG vs APAP
Sleep. 17(4):372-377 © 1994 American Sleep
Disorders Association and Sleep Research Society
ABSTRACT
Cuando se usó como prueba de exclusión, el dispositivo portátil alcanzó
una sensibilidad de 0.98 y una especificidad de 0.78; Como una prueba de
confirmación, estos valores fueron 0.69 y 0.97, respectivamente. Estos
resultados se lograron con la puntuación manual, que fue superior a la
puntuación automática.
La revisión manual del registro del polígrafo MESAM IV podría reducir la
necesidad de polisomnografía diagnóstica en las tres cuartas partes de los
pacientes con sospecha clínica de tener apnea obstructiva del sueño,
reduciendo sustancialmente los costos asociados con los procedimientos
de diagnóstico.
Eur Respir J., 1996, 9, 2597–2605
Diagnóstico: PSG vs PR
89 pacientes Con la PR domiciliaria:
- La decisión clínica sobre el tratamiento concuerda
con la PSG completa en el 89% de los casos.
PSG PR
50: Técnico 39: Paciente
SAHS: 1AH > 10
Eur Respir J 1997; 10: 1720–1724.
Diagnóstico: PSG vs PR
En conclusión, creemos que los pacientes con sospecha de un S de apnea / hipoapnea
del sueño debe inicialmente ser estudiado en su domicilio con un monitor portátil de
parámetros respiratorios, ya que es un método fiable con una relación de coste-
efectividad aceptable.
Eur Respir J 1997; 10: 1720–1724.
Diagnóstico: PSG vs PR
In summary, we provisionally recommend the following management pathway:
1) history and physical examination, with emphasis on the upper airway, and on presence of neurological, cardiac or lung
disease, either as the cause of, or secondary to, sleep disordered breathing;
2) if the history and physical examination suggest a high probability of uncomplicated
obstructive sleep apnoea, the subject proceeds to unattended home respiratory monitoring,
with a minimum of pulse oximetry and semiquantitative nasal airflow;
3) if test results plus history indicate a 90% probability of simple sleep apnoea, then CPAP is initiated in a semi-attended
setting, with the ability to monitor successful normalization of breathing, and the ability to pick up subjects with mouth
leak, or residual untreated sleep disordered breathing;
4) if sleep disordered breathing and desaturation is shown to be satisfactory controlled, the subject is sent home on
CPAP; and
5) intensive out-patient support during the first 2 weeks with monitoring of symptomatic improvement and compliance.
Eur Respir J 1997; 10: 1699–1700
Diagnóstico: PSG vs PR
Diagnóstico: PSG vs PR
Diagnóstico: PSG vs PR
Consenso nacional sobre el síndrome
de apneas-hipoapneas del sueño
- La PSG es la prueba de referencia para establecer el diagnóstico del SAHS.
- La PR es una alternativa aceptable para el diagnóstico de SAHS en pacientes con baja
probabilidad clínica (descartar SAHS) y alta probabilidad clínica (confirmar SAHS)
- Los pacientes con probabilidad clínica media, sujetos con sospecha de otros trastornos
del sueño, pacientes con insomnio, depresión-ansiedad o portadores de
comorbilidad relevante, la prueba recomendable es la PSG
Arch Bronconeumol 2005; 41 (Supl 4): 1-110
Diagnóstico: PSG vs PR
Consenso nacional sobre el síndrome
de apneas-hipoapneas del sueño
PR a domicilio:
- Por el momento, no ha sido suficientemente validada.
- Por ello, se recomienda su empleo vigilado hasta que se disponga de estudios de
validación que permitan su uso generalizado
- Sin embargo, todos los estudios llevados a cabo hasta ahora sugieren que
sus resultados serán similares a la PR vigilada y que los estudios
domiciliarios formarán parte fundamental del diagnóstico del SAHS.
Arch Bronconeumol 2005; 41 (Supl 4): 1-110
Diagnóstico: PSG vs PR
Los monitores portátiles:
- Pueden ser una alternativa a la PSG en pacientes con una probabilidad
moderada-alta de SAHS.
- Puede estar indicada cuando el diagnóstico en el laboratorio
de sueño no es posible.
- No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de estos dispositivos en el
domicilio del paciente.
Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007
Diagnóstico: PSG vs PR
Normativa sobre el Diagnóstico y tratamiento
del Síndrome de Apneas-Hipoapneas del Sueño
Consideramos que la PR (tanto en el hospital como en el domicilio) es un
método aceptable para confirmar el diagnóstico de los pacientes con
sospecha clínica de SAHS moderada o alta (recomendación consistente,
calidad de evidencia moderada).
La utilización de la PR para los casos con probabilidad baja de SAHS no
está validado, pero forma parte de la práctica clínica habitual.
Arch Bronconeumol 2011; 47 : 143-156
Diagnóstico: PSG vs PR
Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13, No. 3, 2017
Diagnóstico: PSG vs PR
Jaime Corral et al Spanish Sleep Network AJRCCM Articles in Press. Published on 21-June-2017 as 10.1164/rccm.201612-2497OC
Diagnóstico: PSG vs PR
Resultados: En total, 430 pacientes fueron asignados al azar. El protocolo de poligrafía
respiratoria no fue inferior al protocolo de polisomnografía basado en la escala de
Epworth. La calidad de vida, la presión arterial y la poligrafía y la polisomnografía
fueron similares entre los protocolos.
Conclusión: El manejo de la apnea del sueño es similarmente efectivo con la poligrafía
respiratoria domiciliaria y la polisomnografía convencional, con un coste
sustancialmente menor. Por lo tanto, la polisomnografía no es necesaria para la gran
mayoría de los pacientes con sospecha de apnea del sueño. Este hallazgo podría
cambiar la práctica clínica establecida, con un claro beneficio económico
Jaime Corral et al Spanish Sleep Network AJRCCM Articles in Press. Published on 21-June-2017 as 10.1164/rccm.201612-2497OC
Diagnóstico: PSG vs PR
Creemos que los estudios de sueño tipo 3 pueden ser utilizado con confianza como
prueba diagnóstica inicial en pacientes que se presentan a un centro de sueño
especializado con síntomas de SAOS si los pacientes están libres de comorbilidades
médicas importantes (p. enf. pulmonares obstructivas o restrictivas graves, enf.
cardiovasculares o insuficiencia cardiaca, enf. neuromuscular y trastornos psiquiátricos
mayores).
AJRCCM Articles in Press. Published on 29-June-2017 as 10.1164/rccm.201706-1199ED
Diagnóstico: PSG vs PR
Síndrome de apnea durante el sueño
DIAGNÓSTICO
PSG vs PR
TITULACIÓN DE LA CPAP
PSG vs APAP
TRATAMIENTO
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC
CPAP A TODOS ?
Titulación: PSG vs APAP
14 NORMATIVA SEPAR 1993
Titulación: PSG vs APAP
1) A full night of polysomnography with CPAP titration
is recommended for patients with a documented diagnosis
of a sleep-related breathing disorder for whom CPAP is
warranted
Chesson. SLEEP 1997; 20:406-422.
Titulación: PSG vs APAP
Primer estudio aleatorizado, prospectivo y multicéntrico
120 p
120 p
360 p 120 p
Masa JF. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1218-1224
Titulación: PSG vs APAP
Sólo fue necesario repetir un 10% de las AutoCPAP
Masa JF. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1218-1224
Titulación: PSG vs APAP
100 pacientes
2 noches consecutivas
La graduación de CPAP fue satisfactoria en el 85 y el 80% de los
pacientes en la primera y la segunda noches, respectivamente,
y en el 88% después de las 2 noches
Roldan N. Arch Bronconeumol. 2008;44(12):664-70
Titulación: PSG vs APAP
CONCLUSIONES: Con un coste similar, la adopción de un
protocolo de titulación automática de la CPAP de una
noche en el domicilio permite incrementar
sustancialmente el número de pacientes estudiados,
respecto a 2 noches consecutivas.
Roldan N. Arch Bronconeumol. 2008;44(12):664-70
Titulación: PSG vs APAP
-- Los equipos de APAP pueden utilizarse para el ajuste vigilado de la
presión mediante una PSG y para establecer la presión fija de CPAP en los
pacientes SAHS moderado a grave.
-- Los equipos de APAP pueden utilizarse en los pacientes con un SAHS
moderado a grave para el ajuste de la presión de la CPAP, en una situación
no vigilada.
Morgenthaler T. Sleep 2008; 31 (1): 141-147
Titulación: PSG vs APAP
Incluyeron 10 estudios con 849 pacientes
IAH ESS ESTADIAJE DEL ADHERENCIA ACEPTACIÓN
SUEÑO
Gao W. Sleep Breath (2012) 16:329–340
Titulación: PSG vs APAP
No se debe de usar:
- Comorbilidades relevantes:
- ICC
- EPOC
- OTRAS CAUSAS DE DESATURACIONES NOCTURNAS:
- S H-O
- Pacientes que no roncan (por cirugía del paladar o
de forma natural)
- S de apneas centrales
- Mal ajuste de la mascarilla con persistencia de fuga
Morgenthaler T. Sleep 2008; 31 (1): 141-147
Titulación: PSG // APAP
Neil Freedman, MD Northwestern Ohio and Southeastern Michigan Sleep Society 2014
Síndrome de apnea durante el sueño
DIAGNÓSTICO
PSG vs PR
TITULACIÓN DE LA CPAP
PSG vs AUTOCPAP
TRATAMIENTO
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC
CPAP A TODOS ?
SAHS severo (IAH >30)
OR 2.87 eventos CV fatales
OR 3.17 eventos no fatales
Lancet 2005; 365: 1046–53
IAH > 30
Epworth < 10
6 sem.
Conclusión: en pacientes con un índice de apnea-hipopnea de 30 o mayor y sin somnolencia diurna
subjetiva, la CPAP no modifica la calidad de vida, la somnolencia objetiva, la vigilancia, la atención, la
memoria, el procesamiento de la información, la coordinación visomotora o la presión arterial.
Por lo tanto, el tratamiento con CPAP no está indicado en pacientes sin sueño con un índice de apnea-
hipopnea patológica
Barbé F Ann Intern Med. 2001;134:1015-1023.
ESTUDIO PARA VER LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENF
CARDIOVASCULAR
725 p (18 – 70 a)
Epworth < 10
IAH > 20
Seguimiento: 4 a.
Barbe F. JAMA. 2012;307(20):2161-2168
Conclusiones En pacientes con AOS sin somnolencia diurna, la prescripción de CPAP en comparación con la
atención habitual no resultó en una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de hipertensión
o de eventos cardiovasculares.
Sin embargo, el estudio puede tener un potencia limitada para detectar una diferencia significativa.
Barbe F. JAMA. 2012;307(20):2161-2168
- 244 pacientes
- Infarto revascularizado
Conclusiones: Prescripción rutinaria de CPAP a
- IAH > 15 pacientes con CAD con OSA no somnolientos no
- Epworth < 10 redujo significativamente la aparición de eventos
- Seguimiento: 57 m
adversos cardiovasculares en la población por
intención de tratar.
Hubo una reducción significativa después del
ajuste para las comorbilidades basales y el
cumplimiento de las tratamiento.
Peker Y. Am J Respir Crit Care Med Vol 194, Iss 5, pp 613–620, Sep 1, 2016
ESTUDIO SAVE
- 2717 p (45-75 a)
- IAH: 29 + 15
USO MEDIO DE LA CPAP 3,3 H.
- Epworth: 7,3 + 3,6
SÓLO EL 42% LA USABA MÁS DE 4 H.
- Enf coronaria o cerebrovascular
establecida
- Seguimiento: 3,7 a
- Variable primaria: Muerte o ingreso por
causa cardíaca o cerebrovascular
McEvoy MR. N Engl J Med 2016;375:919-31
ESTUDIO SAVE
CONCLUSIONES: La terapia con CPAP más
atención habitual, en comparación con la
atención habitual sola, no previno eventos
cardiovasculares en pacientes con apnea
obstructiva del sueño moderada a severa y
enfermedad cardiovascular establecida.
McEvoy MR. N Engl J Med 2016;375:919-31
Para sorpresa de muchos, y la consternación de algunos, ambos ensayos dieron resultados negativos
con el tto con CPAP, y ésta no condujo a una reducción en morbi-mortalidad cardiovascular
En resumen:
-- los resultados de estos estudios ponen en tela de juicio la creciente práctica de usar la terapia
CPAP como una panacea, incluyendo su uso como medida preventiva en pacientes cardiovasculares
asintomáticos.
-- Además, plantean preguntas clave sobre la adherencia del paciente al tratamiento
-- Por último, argumentaríamos que, en lugar de cerrar el libro sobre el tema, estos estudios subrayan la
necesidad de una mayor investigación prospectiva basada en los resultados de los trastornos respiratorios del
sueño y su impacto en las enfermedades cardiovasculares y la muerte.
J Thorac Dis 2017;9(2):244-246
Thorax 2014; 69:1128–1135
J Thorac Dis 2016; 8(10):2738-2747
JAMA. 2017;318(2):156-166
El uso de la CPAP no se asoció con una disminución del riesgo cardiovascular
o muerte, aunque mejora otros síntomas del SAHS.
Estos hallazgos no respaldan el tratamiento con CPAP con el objetivo de prevenir
eventos cardiovasculares en pacientes con SAHS
En conclusión, encontramos que en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y
apnea del sueño predominantemente central, la adición
de servoventilación adaptativa al tratamiento médico no
mejoró el resultado.
El riesgo de muerte cardiovascular se incrementó en un
34%, lo que se mantuvo durante todo el ensayo, y no
hubo ningún efecto beneficioso sobre la calidad de vida o
los síntomas de insuficiencia cardíaca.
Cowie MR. N Engl J Med 2015;373:1095-105.
En un extremo de este espectro, se piensa que la OSA contribuye a la HF y, en
consecuencia, deben ser identificados y tratados independientemente del HF.
En el otro extremo del espectro de apnea es CSR-CSA en el que la terapia debe
ser dirigida a la HF.
Los roles de ASV sigue siendo especulativo hasta que se disponga de más datos.
Respirology (2017) 22, 217–229
Muchas gracias
Castro Candaz
Emb Belesar
Chantada
Conclusiones: La servoventilación adaptativa es una herramienta terapéutica eficaz en
pacientes con CSA y compSAS para el control de eventos respiratorios y sus síntomas.
La titulación manual con PSG es necesaria para asegurar el correcto
diagnóstico de compSAS y como parte del seguimiento de estos pacientes.
Rev Patol Respir. 2013; 16(2): 42-50
-- Estos datos indican que no hay un beneficio significativo del tratamiento con CPAP frente a la mejor atención
habitual en la prevención secundaria de la morbilidad y / o mortalidad en pacientes no soñolientos con OSA
moderada o severa.
-- La terapia CPAP fue asociada con una reducción significativa de la somnolencia diurna y mejora en la calidad de vida
-- La media de cumplimiento con CPAP fue relativamente baja en 3,3 horas por noche
Así, la evidencia actual claramente justifica otros estudios controlados aleatorios a largo plazo sobre este tema,
y particularmente para evaluar los resultados en pacientes adecuadamente con el tratamiento con CPAP y en pacientes sin
enfermedad cardiovascular preexistente
J Thorac Dis 2016;8(12):E1644-E1646
El reto sanitario en un futuro próximo será el diagnostico y el manejo terapéutico del sujeto con trastornos
respiratorios nocturnos en dos escenarios diferentes:
a) coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y
b) población con enfermedad cardiovascular establecida.
Respecto a la prevención primaria (escenario 1), aún estamos lejos de tener evidencias que justifiquen la
atención.
En cambio, en el escenario 2 existen diferentes estudios en marcha (SAVE, RICCADSA), alguno de ellos en
nuestro país (ISAACC), que en los próximos años modificarán nuestras pautas de actuación.
En resumen, el IAH se está convirtiendo en un factor de riesgo cardiovascular.
Arch Bronconeumol 2011; 47 (1):1-2
