CENTRO MEDICO ESPECIALISTAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
NIT. 9010416913 3722 - 91595802
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS No. 2025082791595802
Vigencia del tratamiento: Desde 27/08/2025 hasta 24/09/2025
Cra 45 (Autopista Norte) # 100 - [Link]éfono: 6014871929 BOGOTA D.C.
Primer apellido: DUQUE Segundo apellido: GIRALDO Primer Nombre: LADY Segundo Nombre: DIANA 2025-08-27 11:04
Identificación: CC 53029598 - Sexo: Femenino - Edad: 40 Años Contrato E.P.S Sanitas: 10-6285279-1-1
Fecha de nacimiento: 1985/02/01 Historia Clínica: 53029598
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S): (E059) ,(E109)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Dapagliflozina 10mg Tableta con o sin Recubrimiento (Caja X 28 tabletas) (CMD 14) 28 (veintiocho)
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 28 día(s). tableta
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Monica Alejandra Bernal Vargas - Endocrinologia
CC 53125372 - RM. 53125372 Firma del paciente
S - Impreso: 16/09/2025, [Link]
Firmado Electrónicamente Impresión realizada por: moabernal Página 1 de 1
