ANÁLISIS DE ETIQUETA FACTOR CARACTERÍSTICAS
ANÁLISIS DE RELACIONADO DEFINITORIAS
DATOS DATOS DIAGNÓSTICA
DATOS /FACTOR DE RIESGO S
SIGNIFICATIVOS (Dominio y (Teoría o modelo P E (Signos y síntomas)
clase) de enfermería) Problema (Etiología)
-Perdía del conocimiento Dominio 11 Prevención de 00038 riesgo de traumatismo -Alteración de la
-confusión Seguridad y peligros para la función cognitiva.
-debilidad muscular protección vida, el -Debilidad.
Clase 2 funcionamiento y el -Disminución de la
Lesión física bienestar humano. coordinación muscular.
Pag 405
-flexión rigidez, sacudida Dominio 11 Prevención de 00155 riesgo de caídas -Alteraciones de las
o contracción de las Seguridad y peligros para la funciones cognitivas.
partes superiores del protección vida, el -disminución de la
cuerpo. Clase 2 funcionamiento y el fuerza en las
-asentamiento Lesión física bienestar humano. extremidades inferiores.
involuntario con la Pag 382 -Deterioro del equilibrio.
cabeza.
-Confusión Dominio 4 Mantenimiento del 00096 deprivación del sueño -Afecciones con -confusión.
-sensación repentina de Actividad equilibrio entre movimientos periódicos -disminución de capacidad
miedo o pánico /reposo actividad y el de las extremidades funcional.
Clase 1 reposo. (piernas inquietas).
sueño/reposo
Pag 210
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1 00038 riesgo de traumatismo relacionada con Alteración de la función cognitiva, Debilidad, Disminución de la
coordinación muscular.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 2 00155 riesgo de caídas relacionado con Alteraciones de las funciones cognitivas., disminución de la fuerza en las
extremidades inferiores.
Deterioro del equilibrio.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 3 00096 deprivación del sueño relacionado con Afecciones con movimientos periódicos de las extremidades (piernas
inquietas). Manifestado por confusión, disminución de capacidad funcional.
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE DE LA TEORÍA GENERAL DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE D.E. OREM
FORMATO ELABORADO POR MCE. BRENDA MARTINEZ ÁVILA
VALORACIÓN
Datos significativos: Perdía del conocimiento, confusión. debilidad muscular
Dominio:11 Clase: Lesión física Requisito de autocuidado: Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Etiqueta (problema) P: 00038 riesgo de traumatismo
Factor relacionado/Factor de riesgo (etiología/Vulnerabilidad) E: Alteración de la función cognitiva, Debilidad, Disminución de la coordinación muscular.
Características definitorias (signos y síntomas) SS:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00038 riesgo de traumatismo
PLANEACIÓN
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
A. 1. 091101 equilibrio (3) 1. Gravemente comprometido. Mantener a:8
0911 estado neurológico: control motor 2. 091103 mantenimiento de la postura (4) [Link] comprometido. Aumentar a:12
centra. 3. 091108 movimientos involuntarios (1) 3. moderadamente comprometido.
Pag 363 4. [Link] comprometido.
5. [Link] comprometido
1. 091202 orientación cognitiva (2) 1. Gravemente comprometido. Mantener a:8
B. 0912 estado neurológico: conciencia. 2. 091205 obedece ordenes (3) 2. sustancialmente comprometido. Aumentar a:12
Pag 362 3. 091209 flexión anormal (3) 3. moderadamente comprometido.
4 4. levemente comprometido.
5. 5. No comprometido.
Mantener a:16
Aumentar a:24
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: Individuo Demanda de autocuidado: Asistencial Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio.
INTERVENCIÓN (NIC): campo 2 fisiología: complejo cuidados que apoyan la regulación homeostática clase I control neurológico intervenciones para optimizar la
función neurológica 2690 precauciones contra las convulsiones.
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Proporcionar una cama de baja altura, si procede. La crisis convulsiva es una de las emergencias neurológicas más frecuentes en los
2. Acompañar al paciente durante las actividades fuera de la planta según servicios de emergencias. Si no se trata de forma rápida y adecuada puede conducir
corresponda. a daño neurológico o a la muerte.
3. Vigilar el régimen de fármacos. Las convulsiones representan aproximadamente el 1-2% de las urgencias médicas.
4. Comprobar el cumplimiento del tratamiento con medicamentos El 44% de las atendidas en los Servicios de Urgencias suponen la primera crisis que
anticomiciales. aparece en un sujeto previamente sano.
5. Utilizar barandillas acolchadas.
6. Mantener barandillas elevadas.
7. Mantener un ambu a la cabecera del paciente.
Pag: 366
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: Individuo Demanda de autocuidado: Asistencial Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio
INTERVENCIÓN (NIC): campo 2 fisiología: complejo cuidados que apoyan la regulación homeostática clase I control neurológico intervenciones para optimizar la
función neurológica 2680 manejo de convulsiones
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El éxito del tratamiento no dependerá, en general, de la elección de uno u otro
1. Mantener la vía aérea. medicamento
2. Poner en decúbito lateral. antiepiléptico, sino en el hecho de seguir protocolos de actuación sistematizados. Los
3. Guiar los movimientos para evitar lesiones. errores
4. Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis. más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar
5. Aflojar la ropa. adecuadamente, administrar dosis insuficientes de antiepilépticos y no
6. Canalizar una vía i.v según corresponda. dar tiempo a que la medicación alcance niveles
7. Aplicar oxigeno según corresponda. terapéuticos.
Pag:298
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE DE LA TEORÍA GENERAL DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE D.E. OREM
FORMATO ELABORADO POR MCE. BRENDA MARTINEZ ÁVILA
VALORACIÓN
Datos significativos: flexión rigidez, sacudida o contracción de las partes superiores del cuerpo, asentamiento involuntario con la cabeza.
Dominio: 11 Clase: Lesión física Requisito de autocuidado: Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Etiqueta (problema) P: 00155 riesgo de caídas
Factor relacionado/Factor de riesgo (etiología/Vulnerabilidad) E: Alteraciones de las funciones cognitivas, disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, Deterioro del
equilibrio.
Características definitorias (signos y síntomas) SS:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00155 riesgo de caídas
PLANEACIÓN
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
A. 0212 movimiento coordinado 1. 021205 control de movimiento (2) 1. Gravemente comprometido. Mantener a:6
Pag: 416 2. 021209 movimiento en la dirección 2. sustancialmente comprometido. Aumentar a: 9
deseada. (2) 3. moderadamente comprometido.
3. 021210 movimiento en tiempo deseado 4. levemente comprometido.
(2) 5. No comprometido
4.
5.
1. Gravemente comprometido. Mantener a:7
B. 0208 movilidad 2. sustancialmente comprometido. Aumentar a:12
Pag: 409 1.020801 mantenimiento del equilibrio (3) 3. moderadamente comprometido.
2. 020810 marcha (2) 4. levemente comprometido.
3. 020806 ambulación (2) 5. No comprometido
4.
5. Mantener a:13
Aumentar a:21
PLANDE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: individuo Demanda de autocuidado: Asistencial Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio.
INTERVENCIÓN (NIC): campo 2 fisiología: complejo cuidados que apoyan la regulación homeostática clase I control neurológico intervenciones para optimizar la
función neurológica 2620 monitorización neurológica
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las En ocasiones un determinado movimiento anormal constituye la única manifestación
pupilas de un trastorno neurológico, como en el temblor esencial. Por el contrario, en un único
2. Vigilar el nivel de conciencia. trastorno neurológico.
3. Comprobar el nivel de orientación. El temblor es un movimiento involuntario rítmico y oscilatorio que se produce por la
4. Vigilar la tendencia de escala de Glasgow. contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas.
5. Monitorizar los signos vitales.
6. Observar si hay temblor.
7. Observar si el paciente refiere cefalea.
Pag:347
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: individuo Demanda de autocuidado: Asistencial Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio.
INTERVENCIÓN (NIC): campo 4 seguridad cuidado que apoyan la protección contra daño clase v control de riesgos intervenciones para iniciar actividades se
reducción de riesgos y continuar el control de riesgos a lo largo del tiempo 6490 prevención de caídas
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Las caídas pueden ocurrir en cualquier lugar. Esto incluye tanto dentro como fuera de
1. Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la casa. Tome acciones para prevenir las caídas, como hacer cambios en casa para
posibilidad de caídas. disminuir los riesgos, evitar cosas que puedan provocar caídas. Una caída es un
2. Revisar los antecedentes de caídas con la familia. evento durante el cual, sin darse cuenta, una persona queda tendida en el suelo u
3. Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las otro nivel más bajo.
posibilidades de caídas
4. Responder a la luz de llamada inmediatamente
5. Retirar los muebles bajos (bancos y mesas)
6. Evitar presencia de artículos desordenados en el suelo
Pag:378
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FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE DE LA TEORÍA GENERAL DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE D.E. OREM
FORMATO ELABORADO POR MCE. BRENDA MARTINEZ ÁVILA
VALORACIÓN
Datos significativos: Confusión, sensación repentina de miedo o pánico.
Dominio:4 Clase: sueño/reposo Requisito de autocuidado: Mantenimiento del equilibrio entre actividad y el reposo.
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Etiqueta (problema) P: 00096 deprivación del sueño
Factor relacionado/Factor de riesgo (etiología/Vulnerabilidad) E: Afecciones con movimientos periódicos de las extremidades (piernas inquietas).
Características definitorias (signos y síntomas) SS: confusión, disminución de capacidad funcional.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00096 deprivación del sueño
PLANEACIÓN
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
A. 0909 estado neurológico 1. 090901 conciencia. (3) 1. Gravemente comprometido. Mantener a:9
Pag: 360 2. 090902 control motor central. (3) 2. sustancialmente comprometido. Aumentar a:12
3. 090903 función sensitiva/motora de 3. moderadamente comprometido.
pares craneales. (3) 4. levemente comprometido.
4. 5. No comprometido
5.
B. 0004 sueño 1. Gravemente comprometido. Mantener a:10
Pag: 549 1. 000404 calidad del sueño (4) 2. sustancialmente comprometido. Aumentar a:12
2. 000421 dificultad para conciliar el 3. moderadamente comprometido.
sueño. (3) 4. levemente comprometido.
3.000406sueño interrumpido (3) 5. No comprometido
4.
5. Mantener a:19
Aumentar a:24
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: individuo Demanda de autocuidado: Asistencial Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio.
INTERVENCIÓN (NIC): campo 1 fisiología básico cuidados que apoyan el funcionamiento físico clase f facilitación del autocuidado intervenciones para proporcionar o
ayudar en las actividades rutinarias de la vida. 1850 mejorar el sueño
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El sueño ha sido y sigue siendo uno de los enigmas de la investigación científica, y
1. Determinar el patrón de sueño /vigilar del paciente aun hoy tenemos grandes dudas sobre él. De ser considerado un fenómeno pasivo
2. Incluir el cielo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de en el que parecía no ocurrir aparentemente nada, se ha pasado a considerar a partir
cuidados. de la aparición de técnicas de medición de la actividad eléctrica cerebral, un estado
3. Observar/registrar el patrón y numero de horas de sueño del paciente de conciencia dinámico en que podemos llegar a tener una actividad cerebral tan
4. Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias activa como en la vigilia y en el que ocurren grandes modificaciones del
físicas. funcionamiento del organismo; cambios en la presión arterial, la frecuencia cardiaca y
5. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama respiratoria, la temperatura corporal, la secreción hormonal, entre otros.
6. Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos de sueño
PLAN DE INTERVENCIÓN (NIC)
Agente de autocuidado: individuo Demanda de autocuidado: Asistencial Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio.
INTERVENCIÓN (NIC): campo 3 conductuales cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida clase t fomento de la
comodidad psicológica intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas 6040 terapia de relajación
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
Tipo de terapia que ayuda a reducir tanto la tensión muscular como la general,
disminuye la presión sanguínea y controla el dolor. Puede incluir la tensión y
1. Mantener la calma de una manera deliberada. relajación de los músculos en todo el cuerpo. Se puede usar utilizando imaginología
2. Mantener el contacto visual con el paciente guiada (enfocando la mente en imágenes positivas) y meditación (enfocando el
3. Coger y calmar al bebe o niño pensamiento).
4. Permanecer con el paciente.
5. Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad
6. Frotar la espalda según corresponda.
7. Ofrecer un baño o ducha caliente
