INFORME CLÍNICO
QUÉ ES:
Es un documento profesional que recoge de forma estructurada y
sistemática el proceso de evaluación, seguimiento y resultados
obtenidos durante la atención psicológica de un paciente. Resume
datos relevantes de la consulta, diagnóstico, observaciones clínicas y
recomendaciones terapéuticas.
PARA QUÉ SIRVE:
Permite dejar constancia del proceso terapéutico, ofreciendo una
visión global de la evolución del paciente. Sirve como respaldo
profesional, facilita la continuidad del tratamiento, posibilita la
derivación a otros profesionales y constituye un registro formal de los
acuerdos, resultados y recomendaciones finales.
QUÉ DEBE INCLUIR:
Nombre y apellido
Edad y fecha de nacimiento
Periodo atendido
Profesional interviniente
Motivo de consulta
Antecedentes relevantes
Instrumentos y técnicas utilizadas
Descripción de conducta durante sesiones
Resultados obtenidos (cognitiva, emocional, conductual, social)
Diagnóstico clínico (DSM-5 / CIE-10)
Conclusiones
Recomendaciones
Firmas profesional y paciente
INFORME CLÍNICO
Nombre y apellido: Laura M. G.
Edad y fecha de nacimiento: 29 años – 15/03/1996
Periodo atendido: Marzo a julio de 2025
Profesional interviniente: Lic. en Psicología, Ana Torres
Motivo de consulta:
La paciente consulta por episodios recurrentes de ansiedad, dificultad
para controlar preocupaciones y tensión muscular que interfiere en su
descanso y desempeño laboral.
Antecedentes relevantes:
No refiere antecedentes psiquiátricos previos. Antecedentes
familiares de depresión en madre y ansiedad en hermana mayor.
Niega consumo problemático de sustancias.
Instrumentos y técnicas utilizadas:
Entrevistas clínicas semiestructuradas, Inventario de Ansiedad de
Beck (BAI), Autorregistro de pensamientos, Reestructuración
cognitiva, Técnicas de relajación progresiva.
Descripción de conducta durante sesiones:
Se mostró colaboradora, con adecuada disposición al proceso.
Mantiene contacto visual, discurso claro y coherente, aunque tiende a
la preocupación excesiva. Se observa cierta dificultad inicial para
identificar emociones, mejorando progresivamente con
psicoeducación.
Resultados obtenidos:
Área cognitiva: Reducción significativa de pensamientos
catastróficos. Mayor identificación y cuestionamiento de
distorsiones cognitivas.
Área emocional: Disminución de síntomas ansiosos;
autoinforme indica reducción de intensidad del malestar de
8/10 a 4/10.
Área conductual: Mejoría en rutinas de sueño y descanso.
Incremento en actividades placenteras semanales.
Área social: Refirió mayor seguridad al expresar opiniones en
reuniones laborales y disminución de evitación en contextos
sociales.
Diagnóstico clínico (DSM-5 / CIE-10):
F41.1 – Trastorno de Ansiedad Generalizada (DSM-5/CIE-10).
Conclusiones:
La paciente presenta evolución positiva con adherencia al
tratamiento. Se observa mejoría en las áreas cognitiva, emocional y
conductual, con impacto favorable en el ámbito laboral y social.
Recomendaciones:
Continuar con psicoterapia cognitivo-conductual con frecuencia
quincenal para consolidar avances. Implementar técnicas de
relajación de manera autónoma y mantener registros de
pensamientos en situaciones de estrés.
Firmas:
Lic. Ana Torres – Psicóloga
Laura M. G. – Paciente
INFORME CLÍNICO
Nombre y apellido:
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Edad y fecha de nacimiento:
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Periodo atendido:
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Profesional interviniente:
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Motivo de consulta:
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Antecedentes relevantes:
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Instrumentos y técnicas utilizadas:
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Descripción de conducta durante sesiones:
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Resultados obtenidos (áreas: cognitiva, emocional,
conductual, social):
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Diagnóstico clínico (DSM-5 / CIE-10):
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Conclusiones:
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Recomendaciones:
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Firma del profesional:
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Firma del paciente: _______________-
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