Presentación de casos clínicos Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e363-e367 / e363

Glomerulonefritis rápidamente progresiva de etiología

posinfecciosa. Caso pediátrico
Postinfectious rapidly progressive glomerulonephritis in a pediatric patient

Dra. Itziar Serrano Viñualesa, Dr. Ignacio Ruiz del Olmo Izuzquizab, Dra. Yolanda Romero Salasb,
Dra. Alicia Montaner Ramóna y Dra. M. Luisa Justa Roldánb

RESUMEN Renal biopsy showed crescent formation, immunofluorescence

La glomerulonefritis rápidamente progresiva de etiología staining for C3 and subepithelial humps. Therefore,
posinfecciosa es rara en la infancia, con una prevalencia postinfectious glomerulonephritis with crescent formations
estimada del 1-3 %. La mayoría debuta como insuficiencia was diagnosed.
renal aguda y su tratamiento se basa en el uso de corticoides y Key words: rapidly progressive glomerulonephritis, postinfectious,
ciclofosfamida. Si se realiza diagnóstico precoz, el 70 % presenta corticoids, immunosuppressive agents, pediatrics.
una recuperación temprana de la función renal. En los últimos
años, se han descrito “glomerulopatías por C3”, que presentan [Link]
características que se superponen. Son útiles, en el diagnóstico
diferencial, la inmunofluorescencia y la determinación del
factor nefrítico. Se presenta un varón de 4 años que acude Cómo citar: Serrano Viñuales I,Ruiz del Olmo Izuzquiza I, Romero
Salas Y, Montaner Ramón A, Justa Roldán ML. Glomerulonefritis
por fiebre y cuadro respiratorio. Se observa microhematuria,
rápidamente progresiva de etiología posinfecciosa. Caso pediátrico.
proteinuria, descenso de filtrado glomerular y descenso de C3,
Arch Argent Pediatr 2019;117(4):e363-e367.
y se sospecha glomerulonefritis aguda. Se realiza una biopsia,
cuya microscopía óptica muestra la presencia de semilunas
epiteliales, y la electrónica, depósitos subepiteliales en forma de
joroba, por lo que se diagnostica glomerulonefritis rápidamente
progresiva de etiología posinfecciosa. INTRODUCCIÓN
Palabras clave: glomerulonefritis rápidamente progresiva,
La glomerulonefritis rápidamente progresiva
posinfecciosa, corticoides, inmunosupresores, pediatría.
(GNRP) es un síndrome clínico secundario a
ABSTRACT una grave agresión glomerular, caracterizado
Postinfectious glomerulonephritis is rarely presented as por un deterioro agudo del filtrado glomerular
rapidly progressive glomerulonephritis in children; the
(FG) con la presencia de nefritis aguda y, con
prevalence is approximately 1-3 %. Most children have
acute onset of renal failure; initial treatment involves frecuencia, proteinuria. Constituye la forma más
corticosteroids and immunosuppressive therapy. Early grave de evolución de cualquier glomerulopatía.
diagnosis improves prognosis. In recent years, an entity known Es infrecuente en la edad pediátrica, y varía
as “C3 glomerulopathies” has been described, presenting
su prevalencia en función de las series (el
characteristics that overlap. In the differential diagnosis, the
immunofluorescence and the determination of the nephritic 1-3 %).1 Su diagnóstico se realiza por biopsia; es
factor are useful. We report a 4-year-old boy with fever, patognomónico el hallazgo histopatológico de
respiratory symptoms and hyporexia. Microhematuria, semilunas (proliferación extracapilar secundaria
proteinuria, decline in glomerular filtration and depressed
a la ruptura de la membrana basal glomerular
C3 were found. Acute glomerulonephritis was suspected.
–MBG– con paso de fibrina y monocitos al espacio
de Bowman). Se clasifica en tres tipos, en función
de la inmunofluorescencia:2
• Tipo I: Depósitos lineales de anticuerpos anti-
MBG.
• Tipo II: Depósitos de inmunocomplejos.
a. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Presentan varias etiologías: infecciones,
Servet (Zaragoza). España. enfermedades sistémicas, asociada a
b. Unidad de Nefrología Pediátrica, Servicio de Pediatría, glomerulonefritis primarias e idiopática.
Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
• Tipo III o pauciinmune: No existe depósito.
Correspondencia: Se presenta en casos con anticuerpos
Dra. Itziar Serrano Viñuales: iserranov@[Link] anticitoplasma de neutrófilos (antineutrophil
Financiamiento: Ninguno. cytoplasmic antibodies; ANCA, por sus siglas en
inglés) o idiopática (infrecuente, < 5 %).
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. La tipo II es la más habitual. La etiología
Recibido: 23-1-2018 posinfecciosa es la causa más frecuente de GNRP
Aceptado: 14-1-2019 en la edad pediátrica; constituye el 1-3 % de las
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GNRP. En cuanto a las pruebas complementarias, presión arterial normal, sin edemas ni otras
se realizará el estudio inmunológico (C3, C4, alteraciones. Ante la sospecha de neumonía y
inmunoglobulinas totales, ANA, ANCA, anti- deshidratación, se decidió la hospitalización
MBG), el estudio de inmunocomplejos circulantes para fluidoterapia y antibioterapia intravenosa.
(C3NeF) y estudios microbiológicos (hemocultivo, Al ingresar, se destacaba la elevación de
antiestreptolisina O –ASLO–, cultivo faríngeo creatinina de 1,56 mg/dl (0,3-0,7 mg/dl) y urea
para S. pyogenes). de 128 mg/dl (5-18 mg/dl). En el sedimento de
El tratamiento se basa en el soporte de la orina, presentaba microhematuria y proteinuria
insuficiencia renal aguda y en el tratamiento con (cociente albúmina/creatinina: 5; normalidad:
corticoides e inmunosupresores. Se divide en dos < 0,2); en el conteo de Addis, se observaban
fases:3,4 cilindros (granulosos, eritrocitarios y algunos
• Fase de inducción: corticoides + ciclofosfamida. céreos), así como unos hematíes totales (2560/mm3),
• Fase de mantenimiento: indicada en GNRP de los que un 40 % eran anormales. A las 24 horas,
asociadas a ANCA y tipo II. mantenía el filtrado glomerular estimado (FGE)
Duración: Al menos, 18 meses. Fármacos más de 28,9 ml/min/1,73 m2 (media ± desvío estándar
usados: azatioprina, micofenolato, ciclosporina y –DE–: 114,1 ± 18,6 ml/min/1,73 m2). Se constató
metotrexato. el descenso de C3 (16 mg/dl; 79-152 mg/dl)
Su pronóstico se basa en el número y el tamaño con C4 normal (19 mg/dl; 16-38 mg/dl). Con
de las semilunas observadas y la gravedad de la estos datos, se sospechó glomerulonefritis
insuficiencia renal al momento del diagnóstico. aguda y se realizó el manejo conservador con
El retraso en el diagnóstico y en el inicio del restricción hidrosalina. Posteriormente, presentó
tratamiento implica una mala evolución con falla empeoramiento clínico con elevación de tensión
renal avanzada y mala respuesta al tratamiento.4 arterial (TA > p90), oliguria y edemas, a la vez
que, en la analítica, se destacaron creatinina
CASO CLÍNICO de 3,22 mg/dl, fósforo de 9,2 mg/dl y potasio
Varón de 4 años sin antecedentes de interés de 6 mEq/l, por lo que, a la espera del estudio
que había presentado fiebre en la última semana, de autoinmunidad y C3 nefrítico (C3Nef),
en el contexto de un cuadro respiratorio y se decidió iniciar el tratamiento con pulsos
decaimiento. Al momento de la exploración endovenosos de metilprednisolona y se realizó
física, se destacaba la presencia de mucosas una biopsia renal. Se plantearon los siguientes
secas y subcrepitantes en la base derecha del diagnósticos diferenciales: glomerulonefritis
pulmón ante la auscultación con radiografía pauciinmune, glomerulopatía C3, nefropatía
de tórax sugestiva de neumonía basal derecha, lúpica y glomerulonefritis posinfecciosa.

Figura 1. Imagen de microscopía óptica que muestra semilunas con presencia de intensa celularidad y necrosis fibrinoide

Proliferación de
polimorfonucleares
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La microscopía óptica mostró gran afectación clínicamente; en la analítica, mantiene cifras

glomerular con proliferación endocapilar con normales de complemento y persiste mínima
neutrófilos y necrosis fibrinoide, y proliferación proteinuria (cociente proteínas/creatinina en
extracapilar con semilunas epiteliales, compatible orina de 0,1) y microalbuminuria (cociente
con GNRP (Figura 1). La inmunofluorescencia microalbúmina/creatinina de 76,47 mg/g de Cr),
se informó, inicialmente, como negativa, lo cual y continúa recibiendo el tratamiento con enalapril
haría pensar en GNRP tipo III. Ante la afectación (véase la Tabla 1 con evolución analítica).
clínica y la escasa respuesta a los pulsos, se inició
ciclofosfamida intravenosa. Dada la no correlación DISCUSIÓN
clínico-analítica con la anatomía patológica, se La GNRP se presenta con una
decidió revisar de nuevo la inmunofluorescencia desestructuración glomerular. En nuestro
que, en esta ocasión, mostró positividad a C3 y paciente, se observó la formación de semilunas.
fibrina, dudoso C1q e inmunoglobulina A (IgA). Suele debutar como un síndrome nefrítico
La autoinmunidad y C3Nef fueron negativos. agudo con deterioro del FG. Nuestro caso
En este momento, se recibió el resultado de la presentaba una insuficiencia renal aguda con
microscopía electrónica y se observaron depósitos repercusión metabólica, tal como describió
electrón-densos subepiteliales en forma de Vijayakumar.2
joroba (Figura 2), lo que apoyó el diagnóstico de Las pruebas complementarias deben
glomerulonefritis aguda posinfecciosa. Tras el orientarse en función de la clínica. En nuestro
inicio del tratamiento, el paciente presentó una caso, se observó un descenso aislado de C3.
mejoría clínico-analítica progresiva, y se dio de Esto implicaba una activación de la vía alterna
alta 36 días después con prednisona oral, ciclos del complemento. El descenso acompañante
de ciclofosfamida endovenosa y enalapril. A los de C4 obligaba a descartar otras patologías,
dos meses, presentó TA normal, filtrado estimado como nefropatía lúpica o glomerulonefritis
de 80 ml/min/1,73 m2, creatinina de 0,53 mg/dl membranoproliferativa. Nangaku reflejó la vía
y un cociente albúmina/creatinina en orina de de activación.10
3,5. El C3 se normalizó a las dos semanas y la En nuestro caso, tras el primer resultado de la
microhematuria desapareció a los 24 meses del inmunofluorescencia, se orientó hacia una GNRP
inicio del cuadro. Tras finalizar la ciclofosfamida, tipo iii. La no correlación clínico-analítica con el
recibió un tratamiento de mantenimiento con resultado hizo replantearse el diagnóstico entre
micofenolato, concluido a los 24 meses del inicio las glomerulopatías con descenso de C3 y revisar
del cuadro. En la actualidad, permanece estable de nuevo la inmunofluorescencia.

Figura 2. Imagen de microscopía electrónica que muestra la presencia de depósitos subepiteliales en forma de joroba (“humps”)
característicos de las glomerulonefritis posinfecciosas

Cél. endotelial

Membrana basal
glomerular

Humps
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La revisión de la inmunofluorescencia muestra En cuanto a la patogenia, se produce una

depósitos de C3. Coincidiendo con este resultado, respuesta inmunológica con activación de la
se informó de los hallazgos obtenidos en la inmunidad humoral y celular con formación de
microscopía electrónica, en la que se observaron inmunocomplejos in situ y activación posterior
depósitos subepiteliales en forma de joroba, dato del complemento, que genera inflamación y daño
a favor del diagnóstico de glomerulonefritis glomerular.9
posinfecciosa. Este diagnóstico final coincidió Aunque el debut más frecuente es el síndrome
con el planteamiento diagnóstico inicial, pues, nefrítico agudo, en ocasiones, aparece como una
en primer lugar, era la etiología más frecuente forma rápidamente progresiva (el 0,5 %).
en la edad pediátrica y nuestro paciente, tanto En cuanto al tratamiento, el uso de corticoides
clínica como analíticamente, presentaba hallazgos e inmunosupresores quedará restringido a las
compatibles. formas rápidamente progresivas, el síndrome
Es importante diferenciarla de la recién nefrótico, la hipocomplementemia e insuficiencia
revisada entidad “glomerulopatías por C3”, 7 renal persistente.6 Antes, se realizará la biopsia
ya que ciertas características se superponen, renal. Nuestro paciente presentaba rápido
se produce una activación de la vía alterna del deterioro de la función renal, por lo que se realizó
complemento y, anatomopatológicamente, se la biopsia y se inició la pauta corticoidea, y recibió
define por una inmunofluorescencia con depósito el diagnóstico de GNRP en los siguientes días.
exclusivo de C3. En el tratamiento, se beneficiarían Es rara su recurrencia y su pronóstico es
del uso de plasmaféresis o eculizumab. Nuestro excelente, a excepción de los casos con proteinuria
caso no cumplió las características exclusivas de la que persiste tras la fase aguda y las formas
inmunofluorescencia ni las alteraciones analíticas rápidamente progresivas. Jellouli3 ha realizado una
ni la evolución características, que incluían la revisión en la que muestra que, si el diagnóstico es
negatividad del C3NeF. Al-Ghaithi reflejó las precoz, el 70 % presenta recuperación temprana de
principales diferencias en las glomerulopatías la función renal. Nuestro paciente presentaba gran
posinfecciosas; su diferenciación, en ocasiones, desestructuración glomerular; sin embargo, tras
es dificultosa.8 el tratamiento, tuvo una mejoría clínico-analítica
En cuanto a la glomerulonefritis aguda con una evolución favorable. Al momento del
posinfecciosa, suele darse en pacientes de alta, estaba clínicamente asintomático, había
4-14 años con una proporción varón-mujer mejorado su función renal, con normalización de
de 2:1. Existen formas estreptocócicas y no C3, y persistía la microhematuria y proteinuria
estreptocócicas. En las primeras, suele haber con disminución progresiva.
un período de latencia, mientras que, en las Para concluir, cabe destacar que las
segundas, la nefropatía es simultánea a la glomerulonefritis agudas posinfecciosas, rara vez,
infección. En nuestro caso, no hubo período debutan como formas rápidamente progresivas,
de latencia, pues los síntomas respiratorios por lo que es vital su diagnóstico precoz. Dada la
coincidieron con la alteración renal. gravedad del cuadro, es preciso diagnosticarlas lo

Tabla 1. Evolución analítica del paciente

Ingreso 6 días 12 días 22 días Alta Actualidad

de ingreso de ingreso de ingreso 36 días después 30 meses después
Creatinina (mg/dl) 1,56 3,22 5,03 1,66 0,79 0,39
Fósforo (mg/dl) 6,9 9,2 6,5 5,7 5 4,7
Potasio (mEg/l) 6 5,8 5,6 5 4,5 4,3
FGE (ml/min/1,73 m2) 28,9 13,2 8,5 28,11 53,84 120
Hemoglobina (g/dl) 11,1 7,6 no cél. atípica 6,8 8,3 9,4 12,2
C3/C4 (mg/dl) 16/19 22/19 41,6/19 100/21,7 12,1/20
Hematuria microhematuria microhematuria microhematuria microhematuria microhematuria no
Proteínas en orina/
creatinina en orina 5 4,5 8 10 3,5 0,1

FGE: Filtrado glomerular estimado.

C3/C4: Complemento 3/Complemento 4.
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antes posible. Se debe realizar la biopsia renal en case of crescentic post-streptococcal glomerulonephritis
with myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic
casos de evolución tórpida. Asimismo, hay que
antibody. Clin Nephrol. 2015; 83(4):243-8.
destacar que es importante considerar la clínica 5. Uchida T, Oda T, Watanabe A, Izumi T, et al.
en la interpretación anatomopatológica. n Clinical and histologic resolution of poststreptococcal
glomerulonephritis with large subendothelial deposits
and kidney failure. Am J Kidney Dis. 2011; 58(1):113-7.
Agradecimientos
6. Stratta P, Musetti C, Barreca A, Mazzucco G. New trends of
Colaboración del Servicio de Anatomía an old disease: the acute post infectious glomerulonephritis
Patológica del Hospital Miguel Servet, Dr. Jorge at the beginning of the new millennium. J Nephrol. 2014;
Alfaro Torres, en el estudio de la biopsia renal. 27(3):229-39.
7. Riedl M, Thorner P, Licht C. C3 Glomerulopathy. Pediatr
Nephrol. 2017; 32(1):43-57.
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1. Yin XL, Zou MS, Zhang Y, Wang J, et al. Twenty-three- Glomerulopathy and post-infectious glomerulonephritis
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