FORMATO DE UNA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Fecha: Miercoles 4 de Junio del 2025
Nombre: Alexa Santana Alarcon Edad: 19 años
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Fecha de 8 de Diciembre del 2005 Lugar de Acapulco, Guerrero
Nacimiento: Nacimiento:
Escolaridad: Nivel Superior Ocupación: Estudiante
Domicilio: Blvd. Bosques Oriente Edif H Dpto 5 Motivo de consulta: Consulta nutricional
Celular: 5516462241 Teléfono/ email
[email protected] ANTECEDENTES FAMILIARES
Sobrepeso u Obesidad Abuela materna, Abuelo paterno, Abuela paterna
Diabetes Tipo 1 Y 2 Abuela materna
Hipertensión Arterial Abuela materna
Cardiopatías Negados
Hipertrigliceridemia Padre
Hipercolesterolemia Negados
Cirrosis Negados
Hiperuricemia (Gota) Negados
Insuficiencia Renal Negados
Cálculos Biliares Madre
Enfermedades Respiratorias Negados
Cáncer Madre, Abuelo paterno
Alcoholismo Negados
Otros (alteraciones de tiroides) Negados
Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarca 12 años No. De Embarazos Ninguno
Fecha Última Regla 11 de mayo del 2025 Semana De Gestación Actual 0
Ritmo, Duración Regular, duración Lactando No
aproximada 4-5 días
Método Anticonceptivo Ninguno Menopausia No
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias Polvo, Pelaje de animales, Polen
Crónico Degenerativos Negados
Cirugías Negados
Traumatismos Negados
Transfusiones Negados
Toxicomanías Negados
Consumo De Alcohol
Frecuencia 1 vez al mes Consumo de Tabaco
Tipo De Bebidas Cerveza Tiempo de Evolución Desde los 16 años
sin suspension
Cantidad 710 ml Cantidad 3 cigarrilos al dia
Mezcla Con Jugos O Refrescos Si ¿Usa otras drogas? No
Controla Su Manera De Beber Si
EVALUACIÓN DEL CONSUMO HABITUAL POR SEMANA
ALIMENTO Veces a la semana ALIMENTO Veces a la semana
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
LECHE YOGURT
CARNE ROJA QUESO
FRUTA HUEVO
VERDURAS POLLO
CEREALES PESCADO
LEGUMINOSAS EMBUTIDOS
GRASA GOLOSINAS
REFRESCO FRITURAS
Actividad Física Diaria
Muy Ligera (Trabajo De Escritorio, Chofer)
Ligero (Trabajo De Poco Esfuerzo)
Moderada (Zapateros, Carpinteros, Tabajo Artesanal, Enfermero, Mesero, Mensajero, Cartero)
Pesada (Mecánico, Obrero De Industria, Albañil
Exahustiva (Peones, Campesinos)
¿Practica Algún Deporte? ¿Cuál? Frecuencia (Veces/Semana/Tiempo) ¿Cuándo Inicio? Sedentaria
Agua Natural Al Día Grasa Con Que Preparan Alimentos En Casa
Leche Margarina
Jugo o refresco Aceite Vegetal
Té 1 cdita y media Manteca
Café Mantequilla
Historia del Peso Corporal
¿Acostumbra a Pesarse? NO
Frecuencia:
¿Ha Tenido Problemas De Peso? Si
¿Desde Hace Cuánto Tiempo? Desde los 15
Peso Máximo Alcanzado: 67 kg
Indicadores Dietéticos
Comidas Que Realiza Al Día: 3
¿Quién Prepara Sus Alimentos? Ella misma
¿Come Entre Comidas? Si
¿Modifica Su Alimentación Los Fines De Semana? Si
¿A Qué Hora Del Día Tiene Mas Hambre?
Alimentos Que Le Agradan:
Alimentos Que No Le Agradan O No Acostumbra:
Alimentos Que Le Causen Algún Malestar, intolerante o alérgico:
¿Tomó Algún Suplemento Alimenticio?
Su Alimentación Varia Según Su Estado De Ánimo (Ansioso, Nervioso, deprimido):
¿He Llevado Alguna Dieta Especial?
N° veces:
Tipo De Dieta:
¿Hace Cuánto tiempo?
¿Por Cuánto Tiempo?
¿Por Qué Razón?
Apego A La Dieta:
¿Obtuvo Los Resultados Deseados?
¿Utilizo Algún Medicamento? ¿Cuál?
SUEÑO: PERCEPCIÓN DEL ESTRES
Horas de sueño Leve__ Moderado___ Severo_____
Calidad de sueño
PADECIMIENTO ACTUAL
OBESIDAD ANOREXIA NERVIOSA
DIABETES MELLITUS BULIMIA NERVIOSA
HIPERTRIGLICERIDEMIA COMILONAS COMPULSIVAS
HIPERURICEMIA MIGRAÑAS
HERNIA HIATAL INTESTINO CORTO
ALCOHOLISMO PROBLEMAS DE MASTICACIÓN
ALERGIAS DIARREA
COLITIS ESTREÑIMIENTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ACIDEZ
HIPERCOLESTEROLEMIA NAUSEA Y VÓMITO
CALCULOS BILIARES FLATULENCIA
ULCERA PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN
GASTRITIS MAREOS
REFLUJO ALTERACIONES DEL APETITO
INSUFICIENCIA RENAL HIPOTIROISDISMO/HIPERT
Parámetros Bioquímicos Referencia Resultados Interpretación
Glucosa mg/dl
Urea mg/dl
Creatinina mg/dl
Ácido úrico mg/dl
Colesterol total mg/dl
Triglicéridos mg/dl
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Colesterol VLDL
T3,T4, TSH
Otros.
Evaluación antropométrica inicial
Fecha Muñeca
Sexo Complexión Física
Peso Peso Mínimo
Talla Peso Máximo
IMC Peso Habitual (Último Año)
Cintura Peso Ideal
Cadera Gasto energético basal
ICC Gasto energético total
Mujeres Hombres %
Edad
% Grasa Grasa
< De 31 Años 20-26 12-18 Complexión Mujer Hombre
31 A 40 Años 21-27 13-19 Pequeña Mayor De 11 Mayor 10.4
41-50 Años 22-28 14-20 Mediana 10.1a 11 9.6 A 10.4
51 -60 Años 22-30 16-20 Grande Menor De 10.1 Menor De 9.6
Mayor De 60 22-31 17-21
Fecha
Peso (Kg)
IMC
P. Cintura
P. Cadera
ICC
Bioimpedancia
Fecha
Peso
IMC
%Grasa
%Musculo
GEB
Age
Grasa
Visceral
Edad
Metabólica
Estimada
Médico Tratante:
