SISTEMA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE RABIA HUMANA

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE RABIA EPI-RAB
1. SOSPECHOSO FECHA DE LLENADO DE ESTE FORMATO
I. IDENTIFICACIÓN 2. PROBABLE
CLASIFICACIÓN 3. CONFIRMADO Día Mes Año
4. DESCARTADO
NOMBRE DEL PACIENTE:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
Sexo Edad
M F DOMICILIO: LOCALIDAD:
Año Meses
Mayor de 2500 habs: SI NO MUNICIPIO: JURISDICCIÓN: ENTIDAD:
Es migrante: 1= Sí, 2= No País de Nacionalidad: País de Origen:

Países de tránsito en los 1.-

2.- 3.-
últimos tres meses:
4.- Otro: Fecha de Ingreso al País: _______/__________/_________
Día Mes Año

II. NOTIFICACIÓN: FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD:

FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA JURISDICCIÓN SANITARIA:
FECHA DE NOTIFICACIÓN A EPIDEMIOLOGÍA ESTATAL:
FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA DGE:
Día Mes Año

INSTITUCIÓN NOTIFICANTE: INSTITUCIÓN TRATANTE: Especifíque:

1. SSA 2. IMSS 3. IMSS-BIENESTAR 4. ISSSTE 5. DIF 6. SEDENA 7. SEMAR 8. OTROS 9. SE IGNORA

III. DATOS DE EXPOSICIÓN: ¿SE APLICO VACUNA ANTIRRÁBICA? DEFUNCIÓN: SI NO

FECHA DE EXPOSICIÓN: 1. Sí 2. No 3. Se Ignora FECHA DE DEFUNCIÓN
No. DE DOSIS APLICADAS:
Día Mes Año FECHA DE LA 1a DOSIS: Día Mes Año

ANIMAL AGRESOR: ¿SE AUTORIZO AUTOPSIA? SI NO

1. Perro 4. Quiróptero Día Mes Año
2. Gato 5. Desconocido FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS: VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO

electrónica: [Link]
Para consultar el tratamiento de sus datos personales, podrá consultar el aviso de privacidad del OPD Servicios de Salud Jalisco en la siguiente liga
3. Zorrillo 6. Otro Y RESULTADOS:
Otro: Día Mes Año

TIPO DE EXPOSICIÓN: 1. Positivo [Link] [Link]

1. Mordedura TIPO DE VACUNA:
2. Rasguño 1. IMPRONTA DE CÓRNEA
3. Otro TIPO DE LOTE:
4. Desconocido Día Mes Año

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN: V. DATOS DE LA ENFERMEDAD 2. IMPRONTA DE SALIVA

1. Cabeza o cuello FECHA DE INICIO DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS:
2. Tronco Día Mes Año
3. Miembro superor izquierdo Día Mes Año
4. Miembro superior derecho SIGNOS Y SÌNTOMAS: Marque con una "X" 3. BIOPSIA DE CUERO CABELLUDO
[Link] inferior izquierdo
[Link] Inferior derecho 1. FIEBRE Día Mes Año
[Link] ignora 2. CEFALEA
3. NAÚSEA 4. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

HERIDA: TIPO: 4. VOMITO

1.Única 1. Leve 5. HIPERIRRITABILIDAD Día Mes Año
2. Multiple 2. Grave [Link] 5. SUERO SANGUÍNEO
3. Se ignora 3. Se ignora 7. MALESTAR GENERAL
CONDICIONES DEL ANIMAL AGRESOR: 8. DOLOR DURANTE LA DEGLUCIÓN Día Mes Año
1. Observación [Link] EN LA HERIDA 6. TEJIDO CEREBRAL
2. Desaparición [Link] EN LA HERIDA
3. Muerto [Link] EN LA HERIDA Día Mes Año
[Link] 12. DISFAGIA
5. Se ignora [Link]ÓN NOMBRE DEL LABORATORIO QUE
14. RESPIRACIÓN IRREGULAR PROCESÒ LAS MUESTRAS:
ANIMAL CON RABIA: 1. Sí 15. ANSIEDAD
2. No 16. AGITACIÓN
3. Se Ignora [Link]ÓN
¿SE CONFIRMO POR LABORATORIO? [Link] VII. PERSONAS EXPUESTAS
1. Sí 2. No 3. Se Ignora [Link]ÓN
No. DE PERSONAS EXPUESTAS:
IV TRATAMIENTO 20. PARESIA
[Link]ÁLISIS No. DE PERSONAS EXPUESTAS
LAVADO Y TRATAMIENTO DE LA HERIDA: [Link] EN TRATAMIENTO:
1. Sí 2. No 3. Se Ignora [Link]
¿SE APLICO SUERO O GAMMA TIPO: 24. AEROFOBIA VIII. DATOS DEL INFORMANTE
GLOBULINA ANTIRRABICA? [Link]
[Link]ÓN NOMBRE:
1. Si [Link]ólogo 27. DELIRIO
2. No [Link]ólogo 28. ALUCINACIONES
3. Se Ignora 3. Se Ignora [Link] CARGO:
FECHA DE APLICACIÓN: [Link]ÓRAX
[Link]ÓN
Día Mes Año [Link] OBSERVACIONES:
UNIDADES APLICADAS [Link]
[Link] CARDIORESPIRATORIO
N° Lote: