CONDICIONES GENERALES

SALUD ÓPTIMA COLECTIVO

Xxxxx

1
 Índice

1. DEFINICIONES ......................................................................................................................................... 3
2. COBERTURAS BÁSICAS...................................................................................................................... 12
2.1 ACCIDENTES Y ENFERMEDADES CUBIERTOS ........................................................................... 12
2.2 GASTOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA ...................................................................... 23
2.2.1 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS DIEZ MESES .................................... 23
2.2.2 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS DOCE MESES .................................. 24
2.2.3 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS VEINTICUATRO MESES ................. 25
2.2.4 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS CUARENTA Y OCHO MESES ......... 26
3. EXCLUSIONES GENERALES ............................................................................................................... 32
4. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO ....................................................................................... 36
4.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO .............................................................................................. 36
4.2 ATENCIÓN MÉDICA EN EL EXTRANJERO ..................................................................................... 37
4.3 INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE (IDHA) ............................. 38
4.4 INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO (ICF) ........................................................................ 39
4.5 ELIMINACIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE .......................................................................... 41
4.6 ELIMINACIÓN DE COASEGURO POR ACCIDENTE ....................................................................... 41
4.7 INCREMENTO DE SUMA ASEGURADA PARA PARTO Y CESÁREA ............................................. 41
4.8 EXTENSIÓN DEL PRIVILEGIO DE CONVERSION .......................................................................... 42
5. ATENCIONES OPCIONALES CON COSTO ......................................................................................... 42
5.1 ATENCIÓN MÉDICA POR VIDEOLLAMADA .................................................................................... 42
5.2 ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL ........................................................................................... 43
5.3 ATENCIÓN FUNERARIA................................................................................................................... 48
5.4 ATENCIÓN VISUAL........................................................................................................................... 49
5.5 ATENCIÓN DENTAL ......................................................................................................................... 50
5.6 BIOMETRÍA FACIAL.......................................................................................................................... 53
6. CLÁUSULAS GENERALES................................................................................................................... 54
6.1 CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO ....................................................................... 54
6.2 CLÁUSULAS OPERATIVAS ............................................................................................................. 62
6.3 CLÁUSULAS CONTRACTUALES ..................................................................................................... 65
6.4 PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES .............................................................................. 74

De conformidad con las Disposiciones Generales en materia de sanas prácticas, transparencia

y publicidad aplicables a las instituciones de Seguros, se hace de su conocimiento que las
presentes condiciones generales no contienen abreviaturas de uso no común.

2
1. DEFINICIONES
ACCIDENTE. Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita, violenta e
involuntaria, que produce lesiones corporales o la muerte y que ameritan que el Asegurado reciba
tratamiento médico y/o quirúrgico.

No se consideran accidente las lesiones corporales o la muerte, que hayan sido

provocadas intencionalmente por el Asegurado y las lesiones cuyas
complicaciones se manifiesten después de los noventa (90) días siguientes a la
fecha del Accidente.
Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un Accidente, se consideran como
un solo Siniestro.

El gasto erogado y procedente, a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta,

ocurrido durante la vigencia de la Póliza, deberá rebasar el Deducible contratado estipulado en
la Carátula de la Póliza para que éste sea considerado como un Gasto Médico Mayor, debiendo
ser reportado a Plan Seguro en los términos que se indican en estas Condiciones Generales.

ACCIDENTE DE RODILLA. Aquel en que el mecanismo de lesión es a consecuencia de un

trauma y los estudios de imagenología presentados con motivo de la reclamación, muestren
lesiones traumáticas agudas que afecten cualquier estructura anatómica que forme parte de la
rodilla.

Plan Seguro se reserva el derecho de requerir cualquier estudio adicional que se

requiera para acreditarlo.
ACCIONES DE SALUD. Conjunto de prescripciones e intervenciones destinadas a prevenir,
diagnosticar, tratar y rehabilitar una enfermedad, accidente, traumatismo o cualquier proceso
patológico.

AGRAVACIÓN ESENCIAL DEL RIESGO. Aumento de probabilidades de la realización de algún

Accidente y/o Enfermedad, por hechos o actos sobrevinientes al estado declarado del riesgo, al
momento de la celebración del Contrato.

AMBULATORIO. Toda atención médica que no requiera de hospitalización mayor o igual a

veinticuatro (24) horas (procedimientos ambulatorios).

ANESTESIÓLOGO. Médico que ejerce esta especialidad, con certificación del Consejo
Mexicano de Anestesiología, A. C.

ANTIGÜEDAD. Tiempo transcurrido en forma continua e ininterrumpida durante el cual, la

persona asegurada ha contratado una Póliza de Gastos Médicos Mayores o Salud.
La Antigüedad puede ser reconocida, tratándose de Póliza(s) de Plan Seguro o ser reconocida
de Póliza(s) de otra(s) Compañía(s); para ello, debe presentarse la documentación que para
estos efectos requiera Plan Seguro al momento de solicitar la Póliza, durante los siguientes
treinta (30) días posteriores al inicio de vigencia de la Póliza contratada con Plan Seguro,
debiendo presentar la documentación que lo acreditó como Asegurado de manera continua e
ininterrumpida.

3
El reconocimiento de Antigüedad sólo aplica para eliminar o reducir los Períodos
de Espera, excepto los casos en que las Condiciones Generales establecen
coberturas en las cuales no opera el reconocimiento de antigüedad bajo ninguna
circunstancia.
La Antigüedad reconocida para cada Asegurado será indicada en la Carátula de Póliza. Para
otorgar el reconocimiento de antigüedad, se requiere que el período mínimo transcurrido en la
Póliza inmediata anterior sea de al menos doce (12) meses. Para reconocer un periodo de
antigüedad, el Asegurado y/o Contratante deberá comprobar a Plan Seguro que durante ese
periodo la(s) Prima(s) de la(s) Póliza(s) fue(ron) pagada(s).
ASEGURADO. Persona expuesta a cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierto por esta Póliza
y que tiene derecho a los beneficios de la misma.

ASEGURADO TITULAR. Persona física mayor de edad designada por el Contratante quien
adquiere el beneficio de los servicios amparados por la cobertura de la Póliza que contrata.

ATENCIÓN FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO. Primeras atenciones médicas que recibe el
Recién Nacido para adaptarse a la vida extrauterina.
AYUDANTE. Médico o cirujano titulado y legalmente autorizado, que asiste durante el desarrollo
de una intervención quirúrgica y cuya participación es necesaria para una cirugía.
CÁNCER. Enfermedad que puede comenzar en cualquier parte del cuerpo humano, ocasionada
por células anormales o dañadas las cuales se multiplican de forma descontrolada, invadiendo
partes adyacentes y/o propagándose a otros órganos.

CARÁTULA DE LA PÓLIZA. Documento que contiene los datos generales de identificación y

esquematización de los derechos y obligaciones de las partes.
CIRCUNCISIÓN PROFILÁCTICA. Intervención quirúrgica, mediante la cual se efectúa la
extirpación parcial o total del prepucio en recién nacidos o infantes, con el objeto de evitar
patologías de tipo infecciosas.
COASEGURO. Cantidad a cargo del Asegurado, resultante de aplicar el porcentaje establecido
en la Carátula de Póliza al total de los Gastos Médicos Cubiertos, después de descontar el
Deducible. El Coaseguro se aplicará para cada reclamación incluyendo gastos complementarios,
independientemente de que la primera reclamación haya sido indemnizada vía Pago Directo.
CONDICIONES GENERALES. Documento que instrumenta el Contrato de Seguro y que
contiene las normas que, de forma general y particular, regulan las relaciones contractuales
convenidas entre Plan Seguro y el Asegurado y/o Contratante.
CONTRATANTE. Persona física o moral que ha solicitado a Plan Seguro la celebración del
Contrato para sí y/o para terceras personas con quienes existe un interés asegurable y que
además se obliga a realizar el pago de las Primas del Seguro en su totalidad y por tanto se hace
responsable de las declaraciones vertidas en la Solicitud del Seguro, las cuales son la base para
la apreciación del riesgo y que dan lugar a la contratación de la Póliza.

4
CURAS DE REPOSO. Internamientos u hospitalizaciones las cuales no son necesarias ya que
no cuentan con un diagnóstico o padecimiento establecido y/o respaldado medicamente.
DEDUCIBLE. Cantidad que queda a cargo del Asegurado, establecida en la Carátula de Póliza
y cuyo importe ha de superarse para que proceda el pago de un riesgo cubierto, conforme a los
términos que se establezcan en el Contrato de Seguro.
DEPENDENCIA ECONÓMICA. Relación que se da cuando el Asegurado Titular proporciona
habitación, comida, vestido y/o asistencia en casos de enfermedad a la fecha de la Solicitud de
Seguro. Entendiendo como dependientes económicos a las siguientes personas:

a) El cónyuge o concubino(a) que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el artículo

1635 por Código Civil Federal o el lapso menor que en su caso prevea la legislación común
del estado al que corresponda.

b) Los hijos del Asegurado Titular.

c) Los padres del Asegurado Titular.

DEPORTISTA PROFESIONAL. Persona que se dedica de forma habitual a la práctica de algún

deporte a cambio de una retribución monetaria o en especie.
EMERGENCIA MÉDICA. Cuando el Asegurado requiere de atención médica inmediata debido
a cualquier alteración órgano-funcional repentina, a consecuencia de un Accidente y/o
Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la integridad corporal o la
funcionalidad de alguno de los órganos del Asegurado.
En caso de Emergencia Médica, ésta será cubierta de conformidad con lo señalado en estas
Condiciones Generales.
EMERGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO. Atención médica inmediata fuera de la
República Mexicana debido a cualquier alteración orgánico-funcional repentina, a consecuencia
de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la
integridad corporal o la funcionalidad de alguno de los órganos del Asegurado.
ENDOSO. Documento que forma parte del Contrato de Seguro y que modifica las condiciones
del mismo. Lo estipulado en un Endoso prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo
aquello que se contraponga.
ENFERMEDAD. Alteración en la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen
interno o externo con relación al organismo del Asegurado y que amerite tratamiento médico y/o
quirúrgico, indicado por un Médico titulado con cédula profesional.
Las lesiones corporales, alteraciones o enfermedades producidas como consecuencia directa de
las alteraciones señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así
como sus recurrencias, complicaciones y secuelas, son consideradas como un mismo Siniestro.

No son consideradas como Enfermedad, las afecciones corporales provocadas

intencionalmente por el Asegurado.
ENFERMEDAD CUBIERTA. Cualquier Enfermedad siempre que sus manifestaciones, así como
el primer gasto que se efectúe para su diagnóstico o tratamiento, ocurran durante la vigencia de

5
la Póliza, siempre y cuando no se encuentren excluidas de estas Condiciones Generales o
mediante Endosos, y siempre que cumpla con el Período de Espera establecido en caso de
aplicar.
Se debe respaldar el diagnóstico a través de estudios realizados y deben ser exhibidos al
momento de ingresar la solicitud de pago de la reclamación.
Las lesiones corporales, alteraciones o enfermedades producidas como consecuencia directa de
una Enfermedad, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias,
complicaciones y secuelas, son consideradas como un mismo Siniestro.
ENFERMERA. Persona legalmente autorizada para la práctica de la Enfermería, que tiene por
oficio asistir o atender a enfermos, heridos o lesionados bajo las prescripciones de un Médico.
ESTADO DE EBRIEDAD. Intoxicación por ingestión de bebidas alcohólicas, cuando el dictamen
emitido por el Médico adscrito a cualquier dependencia que intervenga y/o tome conocimiento
del hecho motivo de la reclamación presentada, determine que el Asegurado presenta, a través
de la aplicación de cualquier otro método reconocido para detectar los niveles de alcohol,
existencia de dicha intoxicación.
ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA DE BAJA ESPECIALIDAD.
Aquellos estudios de laboratorio, gabinete e imagenología cuyo costo promedio de mercado no
excede los diez (10) mil pesos y que son recomendados medicamente para realizar el diagnóstico
de un Padecimiento.
EVENTO. Acontecimiento o suceso que puede ser Enfermedad, Accidente, Maternidad, u otro,
así como las atenciones y acciones médicas derivadas de estos, que se presentan en
determinado tiempo y lugar, puede ser imprevisto o programado, y que puede contar con factores
predisponentes o no, y que puede o no ser prevenido.
EXTRAPRIMA. Cantidad adicional a la Prima neta que el Contratante y/o Asegurado se obliga a
pagar a Plan Seguro.
GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO. Gasto cuyo monto o valor han sido fijados entre los
prestadores de servicios médicos, hospitalarios y Plan Seguro, en consideración de la naturaleza
y calidad técnica de los servicios, a las características de las instalaciones, equipos hospitalarios
respectivos, a las circunstancias del tiempo y costo de utilización.
El valor actual del Gasto Usual y Acostumbrado (GUA) es de cuarenta y cinco (45) UMAM, y su
valor se actualizará de acuerdo a lo publicado por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía
(INEGI), dicha actualización se podrá consultar en la página oficial del INEGI.
GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS. Gastos que efectúa el Asegurado por servicios médicos
requeridos para la atención de cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que, por indicación
de un Médico autorizado legalmente para el ejercicio de su profesión, sean necesarios para el
tratamiento del Asegurado.

HOSPITAL, SANATORIO O CLÍNICA. Institución legalmente autorizada para la atención médica

y/o quirúrgica, la cual, se clasifica de acuerdo a un Nivel Hospitalario.

6
HOSPITALIZACIÓN. Estancia continua del Asegurado, mayor a veinticuatro (24) horas en un
Hospital, Sanatorio o Clínica.
Dicha estancia comienza a correr a partir del momento en que el Asegurado ingresa como
paciente interno a la Institución y concluye con el alta que otorga el Médico Tratante.
INDEMNIZACIÓN. Cantidad que está obligada a pagar Plan Seguro al Asegurado en caso de
pago por Reembolso y/o al prestador de servicios en colaboración con Plan Seguro en caso de
Pago Directo, a consecuencia de un padecimiento de acuerdo a los límites establecidos en la
Carátula de Póliza, Condiciones Generales y Endosos específicos, una vez descontado el
Deducible en los casos que opere, y posterior al descuento del Coaseguro correspondiente al
plan contratado.
INFORME MÉDICO. Documento elaborado y firmado por el Médico Tratante el cual debe
contener antecedentes personales patológicos fechados, signos y síntomas relacionados con el
padecimiento, diagnóstico definitivo y etiológico, así como detalle del tratamiento a proporcionar.
INICIO DE COBERTURA. Fecha en que el Asegurado es dado de alta en una Póliza de Plan
Seguro. A partir de esta fecha, se determinará el reconocimiento de antigüedad de cada uno de
los Asegurados, siempre y cuando haya renovado la Póliza con vigencias sucesivas e
ininterrumpidas.
En caso de que el Asegurado se haya dado de alta en una Póliza de Plan Seguro y se haya
otorgado el reconocimiento de antigüedad de otra (s) Compañía (s), se considerará como Inicio
de Cobertura la fecha a partir de la cual se reconoce la antigüedad, únicamente para efectos de
eliminar o reducir los Períodos de Espera de aquellos padecimientos indicados en estas
Condiciones Generales, es decir, excepto los casos en que las Condiciones Generales
y/o Endosos establecen en determinadas coberturas no opera el Reconocimiento
de Antigüedad.
Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad, por lo que si éste
decide contratar en el futuro su Póliza con Plan Seguro, la nueva fecha de alta será considerada
como Inicio de Cobertura.
INSTRUMENTISTA. Enfermera o Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión, quien
actúa de manera subordinada al Médico Tratante en la instrumentación quirúrgica de la cirugía
para la atención del Asegurado.
INTERÉS ASEGURABLE. Interés económico y lícito que existe entre el Contratante y el (los)
Asegurado(s) amparado(s) por la Póliza.
MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS. Equipo, material y/o elementos que se pueden utilizar para
suplir, ayudar o restaurar la función original del hueso y/o articulación.
MÉDICO. Persona que ejerce la Medicina y se encuentra legalmente autorizada para la práctica
de su profesión.
MÉDICO ESPECIALISTA. Persona que ejerce la Medicina y que, cuenta con los conocimientos
médicos especializados relativos a un área específica del cuerpo humano, legalmente autorizado

7
para la práctica de su profesión y con certificación vigente por parte del Consejo Médico
correspondiente.
MÉDICO SUBESPECIALISTA. Médico Especialista, legalmente autorizado para la práctica de
su profesión y con registro del Consejo Médico correspondiente, con un grado superior de
estudios al de Médico Especialista.
MÉDICO TRATANTE. Persona que ejerce la Medicina y legalmente autorizada para la práctica
de su profesión, que brinda control y tratamiento al Asegurado.
MÉDICOS Y HOSPITALES EN CONVENIO CON PLAN SEGURO. Prestadores que
proporcionan los servicios de salud a quienes se identifican como Asegurados de Plan Seguro,
relacionados con las coberturas contratadas a través de su Póliza de Seguro, dichos prestadores
podrán ser consultados por el Asegurado en la página web www.planseguro.com.mx, accediendo
al apartado "Directorio Hospitales", en el que se muestra el listado de Médicos y hospitales en
convenio con Plan Seguro.
Lo anterior en el entendido de que el Asegurado es libre de elegir el prestador de salud que sea
de su preferencia, por lo que los Médicos y hospitales en convenio con Plan Seguro son de uso
opcional para el Asegurado.
NIVEL HOSPITALARIO. Clasificación económica de los Hospitales, Sanatorios o Clínicas. El
Nivel Hospitalario correspondiente al Contrato de Seguro contratado se encuentra visible en la
Carátula de Póliza.
ORDEN DE ATENCIÓN. Documento expedido por Plan Seguro a favor del Asegurado para
acceder a consultas médicas, exámenes de laboratorio, gabinete, imagenología y estudios
especiales. Las órdenes de atención tendrán una vigencia de quince (15) días desde su fecha
de expedición.
ÓRTESIS. Cualquier aparato que ayuda al correcto funcionamiento de un órgano.
PADECIMIENTO. Daño sufrido en la salud del Asegurado a consecuencia de algún Accidente
y/o Enfermedad cubierta.
PADECIMIENTO CONGÉNITO. Padecimiento con el que se nace como consecuencia de
trastornos producidos durante la gestación, consistentes en alteraciones anatómicas, fisiológicas
o por Parto Prematuro, y que puede tener sus manifestaciones al momento o posterior al
nacimiento. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el periodo de gestación y den
origen a diversas alteraciones serán consideradas como un solo Padecimiento.
PADECIMIENTO DE PRIMER NIVEL. Padecimiento que no pone en riesgo la vida del paciente
ni requiere de atención médica urgente y se atiende mediante servicios médicos ambulatorios ya
sea a través de consultas con Médico general, estudios de imagen o laboratorio básicos o de
baja especialidad.
PADECIMIENTO EXCLUIDO MEDIANTE ENDOSO. Padecimiento excluido, así como sus
complicaciones y/o secuelas, por estar relacionado con un Padecimiento declarado en la
Solicitud de Seguro o cuestionario médico. Dicha exclusión constará a través de un Endoso el
cual formará parte integrante de la Póliza contratada.

8
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. Padecimientos cuyos síntomas o signos se manifestaron
antes del inicio de la Cobertura en Plan Seguro encontrándose o no declarados en el cuestionario
médico.
Plan Seguro, sólo podrá rechazar una reclamación por un Padecimiento o Enfermedad
preexistente, cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:

 Que previamente a la celebración del Contrato se haya declarado la existencia de

dicho Padecimiento o Enfermedad, o que se compruebe mediante el resumen clínico
en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un Médico legalmente
autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro
medio reconocido de diagnóstico.
 Cuando Plan Seguro cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya
hecho gastos para recibir un diagnóstico de la Enfermedad o Padecimiento de que se
trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en
su caso el resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación, o
 Que previamente a la celebración del Contrato, el Asegurado haya hecho gastos,
comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la
Enfermedad o Padecimiento de que se trate.

Ante controversias que se susciten por la improcedencia de una reclamación como consecuencia
de una Enfermedad Preexistente, el Asegurado podrá optar por acudir ante una persona física o
moral que sea designada de común acuerdo con Plan Seguro para iniciar un procedimiento de
arbitraje privado.

El procedimiento de arbitraje estará regido por la persona designada de común acuerdo por
ambas partes, quien deberá estar acreditada para actuar como árbitro y ante la cual se firmará
un convenio arbitral. En dicho procedimiento arbitral las partes podrán ofrecer las pruebas
periciales pertinentes para acreditar o no la preexistencia. Asimismo, en caso de controversia
entre los resultados de los peritajes ofrecidos, se designará de común acuerdo a un tercer perito
en discordia, quien emitirá su propio peritaje y cuyos resultados serán vinculados para efectos
del procedimiento arbitral. En todo caso, el Asegurado estará en completa disposición de que
puedan practicarse los exámenes médicos pertinentes para determinar objetivamente si existe o
no preexistencia.
Plan Seguro acepta que si el Asegurado acude ante ésta instancia y se somete a comparecer
ante éste árbitro y sujetarse al procedimiento del mismo, dicho procedimiento le será vinculante,
por lo que se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir su
controversia, en el entendido de que el Laudo que se emita vinculará a las partes y tendrá fuerza
de cosa juzgada entre ellas.
En caso de existir costo alguno de este procedimiento, será absorbido por Plan Seguro.
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. Padecimientos Preexistentes dados a
conocer por el Asegurado y/o Contratante en la Solicitud y/o cuestionario de contratación de la
Póliza.
PAGO DIRECTO. Pago que realiza Plan Seguro directamente al prestador de servicios, por la
atención médica y hospitalaria de un Accidente o Enfermedad cubierta. Para efecto de pago de

9
honorarios médicos en esta forma de pago se aplicará conforme a la negociación realizada entre
Plan Seguro y el Médico en convenio.
El procedimiento de Pago Directo es una forma adicional que ofrece Plan Seguro al Asegurado,
para el pago de los gastos médicos erogados, sin que por ello quede obligado a realizarlo.
Cuando la Póliza se encuentra en Período de Gracia, este procedimiento no opera.
PAGO POR REEMBOLSO. Pago que realiza Plan Seguro de los gastos erogados procedentes,
relacionados directamente con el Accidente y/o Enfermedad cubierta de acuerdo a la Tabla de
Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada, Condiciones Generales y/o Endosos generales o
específicos.
PARTO. Expulsión de un(os) feto(s) maduro(s) y la(s) placenta desde el interior de la cavidad
uterina al exterior.
PARTO PREMATURO. Obtención de todo recién nacido por Parto o cesárea antes de la semana
treinta y siete (37) de la gestación.
PERIODO DE BENEFICIO. Plazo contado a partir de la fecha en que el Contrato cesa efectos
por falta de pago o al término de la vigencia, durante el cual se pagarán los gastos erogados por
concepto de padecimientos iniciados en la vigencia de la Póliza con Plan Seguro.
PERIODO DE ESPERA. Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio
de Cobertura de la Póliza para cada Asegurado, a fin de que los Padecimientos con Periodo de
Espera puedan ser cubiertos por el Seguro, siempre y cuando las primeras manifestaciones no
ocurran durante dicho periodo.
PRIMA NETA COBRADA NO DEVENGADA. Proporción de la Prima neta cobrada que no ha
sido expuesta al riesgo en función de la temporalidad.
PROCEDIMIENTO AMBULATORIO. Atención médica que no requiere de hospitalización mayor
o igual a veinticuatro (24) horas.
PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA Y TRATAMIENTOS MÉDICOS. Trámite que deberá realizar
anticipadamente el Asegurado para solicitar el Pago Directo de un tratamiento médico o de una
intervención quirúrgica que amerite Hospitalización. Una vez que Plan Seguro cuente con la
información necesaria, podrá dar la autorización o rechazo del trámite correspondiente.
PRÓTESIS Y APARATOS ORTOPÉDICOS. Extensión artificial que reemplaza o provee una
parte faltante del cuerpo cumpliendo casi la misma función que un miembro natural.
RECIÉN NACIDO O NEONATO. Niño(a) que se encuentra dentro de los primeros veintiocho (28)
días de haber nacido.
RECLAMACIÓN. Aviso o comunicación que hace el Asegurado a Plan Seguro, informando que
ha acontecido el hecho previsto en el Contrato de Seguro.
REGIÓN CONTRATADA. Es la región geográfica en donde el seguro contratado surtirá sus
efectos de conformidad con las Condiciones Generales.

SIGNO. Manifestaciones que se detectan objetivamente mediante una exploración médica que
indican que una persona tiene un Padecimiento.

10
SINIESTRO. Acontecimiento o hecho previsto en el Contrato de Seguro.
SÍNTOMA. Referencia subjetiva que da una persona sobre su estado de salud por la percepción
o cambio que puede reconocer como anómalo.
SOLICITUD DE SEGURO. Documento que forma parte del Contrato, el cual es llenado y firmado
por el Contratante y/o Asegurado, indispensable para la valoración del riesgo a contratar y para
la emisión de la Póliza.
SUMA ASEGURADA. Cantidad máxima que Plan Seguro pagará por Accidente y/o Enfermedad
cubierta, de acuerdo a lo estipulado en las Condiciones Generales, Endosos y/o Carátula,
durante la vida de la Póliza.
La Suma Asegurada quedará fija y establecida desde la fecha en que se erogue el primer gasto
comprobable, aun cuando su importe sea menor al Deducible, siempre y cuando este
Padecimiento, Cobertura o concepto haya iniciado durante la vigencia de la Póliza y de acuerdo
a lo estipulado en la Carátula de Póliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma para
dicha vigencia. Para cada gasto procedente por un mismo Accidente y/o Enfermedad cubierta,
la Suma Asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos
totales pagados por ese mismo Accidente y/o Enfermedad, cobertura o concepto, nunca
rebasarán la Suma Asegurada contratada. Estos criterios operarán durante el Periodo de
Beneficio.
En caso de Padecimientos Preexistentes cubiertos, la Suma Asegurada será la que se encuentre
estipulada en la Carátula de la Póliza para cada Asegurado por Padecimiento.

No habrá reinstalación de Suma Asegurada para ningún padecimiento relacionado

a cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que ya haya agotado la Suma
Asegurada contratada en la fecha que se originó el padecimiento.
TABLA DE HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS. Relación del monto o porcentaje
máximo establecido para cada procedimiento médico quirúrgico a consecuencia de cualquier
Accidente y/o Enfermedad cubierta y al tabulador de honorarios contratado y estipulado en su
Carátula de Póliza. Aplica en el Pago por Reembolso.
La Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos y sus actualizaciones se le entregan al Asegurado
como parte de la documentación que se le hace llegar en la compra de su Póliza o en el momento
de su renovación. Adicionalmente los podrá conocer mediante nuestro portal web
www.planseguro.com.mx o aplicación “Mi Plan Seguro”.
TARIFICACIÓN POR EXPERIENCIA GLOBAL. Metodología de tarificar cuando la prima de la
Colectividad no está determinada con base en su Experiencia Propia.

TARIFICACIÓN POR EXPERIENCIA PROPIA. Metodología de tarificar que considera la

experiencia de siniestralidad del Colectivo o Colectivos que pertenezcan al mismo grupo
empresarial. El número mínimo de Integrantes de la Colectividad estará determinado por Plan
Seguro de conformidad con el Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del
Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades.

11
TOPE MÁXIMO DE COASEGURO. Cantidad máxima a cargo del Asegurado por cada Accidente
y/o Enfermedad cubierta y año póliza, misma que quedará indicada en la Carátula de la Póliza.
TRASLADO. Desplazamiento del Asegurado a un Hospital, Sanatorio o Clínica proporcionado
por servicios profesionales de ambulancia contratado por Plan Seguro para prestar dicha
cobertura.
UNIDAD DE MEDIDA Y ACTUALIZACIÓN MENSUAL (UMAM). Referencia económica en
pesos para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos en las leyes
federales, de las entidades federativas y de la Ciudad de México, así como en las disposiciones
jurídicas que emanen de todas las anteriores.
El valor mensual de la UMA, UMAM, se calcula multiplicando su valor diario por 30.4 veces. La
actualización del valor se notificará a través de Diario Oficial de la Federación y puede ser
consultada en la siguiente dirección de internet http://www.inegi.org.mx.
UNITED STATES DOLLAR (USD). Referencia a la denominación específica de la moneda de
los Estados Unidos de América, United States Dollar o Dólar Estadounidense (USD).
URGENCIA DENTAL. Situación extraordinaria que implique una dolencia física que requiera de
manera imperiosa la atención inmediata del dentista para prevenir un daño físico o paliar una
dolencia.

VIDA DE LA PÓLIZA. Periodo comprendido entre la fecha de inicio de la primera vigencia en

Plan Seguro hasta la fecha de término de la última vigencia, en la medida que éstas hayan
renovado ininterrumpidamente.

2. COBERTURAS BÁSICAS

Si durante la vigencia de la Póliza, como consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta

e iniciada, el Asegurado incurriera en cualquiera de los Gastos Médicos Cubiertos, Plan Seguro
cubrirá el costo de los mismos, hasta por la cantidad máxima asegurada en cada Cobertura o la
Suma Asegurada contratada según corresponda, ajustándose a los límites establecidos en la
Carátula de la Póliza, Endosos y Condiciones Generales.
Para requerir cualquier servicio, deberá presentar la credencial que lo acredita como Asegurado
de Plan Seguro y una identificación oficial con fotografía, excepto para los menores de
edad.
La Vigencia de la Póliza se conserva en la medida en que se cubre el pago de la Prima en los
términos pactados en este Contrato, con motivo de su concertación.

2.1 ACCIDENTES Y ENFERMEDADES CUBIERTOS

ACCIDENTES DE NARIZ O SENOS PARANASALES
Se cubren los gastos erogados por tratamientos médicos y quirúrgicos de nariz y/o senos
paranasales a consecuencia de un accidente, siempre y cuando el Asegurado presente los
estudios de imagenología y fotografías previamente a la cirugía, así como la documentación
médica que acredite la atención que recibieron.

12
Esta cobertura operará hasta la Suma Asegurada de la Póliza, con el Deducible contratado y
Coaseguro del 50%.
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Se cubre la alimentación parenteral hasta un límite de cuarenta (40) días por Accidente y/o
Enfermedad cubierta.

AMBULANCIA AÉREA POR EMERGENCIA

Se cubren vía Reembolso los gastos erogados del traslado del Asegurado en ambulancia aérea
a consecuencia de una Emergencia Médica por un padecimiento cubierto, cuando el Asegurado
requiera atención hospitalaria y en la localidad no se cuente con los recursos médicos
hospitalarios necesarios para su atención y el Médico Tratante recomienda el traslado del
Asegurado. Toda reclamación que se origine por este concepto se cubrirá hasta la Suma
Asegurada contratada para la Póliza, aplicando sobre el gasto incurrido un Coaseguro de veinte
(20) puntos porcentuales adicionales al Coaseguro contratado, no importando que la causa sea
por Accidente y/o Enfermedad, sin Deducible.

No aplica Tope Máximo de Coaseguro y/o Eliminación de Coaseguro por

Accidente, en caso de haberlas contratado.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Cuando la autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente
reconocidas no autorice que se realice el traslado.
2. Traslados fuera de territorio nacional.

AMBULANCIA TERRESTRE LOCAL

Se cubren los gastos de transporte en Ambulancia Terrestre, siempre y cuando sea médicamente
indispensable para el traslado del Asegurado derivado de un Accidente y/o Enfermedad
cubiertos. Toda reclamación que se origine por este concepto se cubrirá hasta la Suma
Asegurada y Deducible contratados y el Coaseguro de 10%, no importando que la causa sea por
Accidente y/o Enfermedad.

No aplica Tope Máximo de Coaseguro y/o Eliminación de Coaseguro por

Accidente, en caso de haberlas contratado.

CÁMARA HIPERBÁRICA
Se cubren vía reembolso los gastos por concepto de cámara hiperbárica hasta diez (10) sesiones
por Accidente y/o Enfermedad cubierta con un Coaseguro de 40% para cada sesión, siempre y
cuando estén indicadas por el Médico Tratante, no se realicen con fines estéticos.

Plan Seguro se reserva el derecho de requerir cualquier información adicional para

acreditar que se trata de un padecimiento que requiera de dicha terapia.

CIRCUNCISIÓN
Se cubren los gastos erogados hasta doce (12) mil pesos, por concepto de circuncisión
profiláctica sin aplicar Deducible ni Coaseguro. Será cubierta únicamente para los nacidos
durante la vigencia de la Póliza que se hayan dado de alta conforme a lo estipulado en estas
Condiciones Generales.

13
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
Se cubren los gastos por cirugía profiláctica para cáncer de mama, siempre y cuando el órgano
contralateral haya sido diagnosticado con cáncer y éste haya sido cubierto por Plan Seguro.

CIRUGÍA REFRACTIVA
Se cubren los gastos médicos erogados por cirugía refractiva para corregir los problemas de
miopía, astigmatismo, presbiopía o hipermetropía. Se cubren los gastos médicos erogados por
cirugía refractiva hasta diez (10) UMAM sin Deducible ni Coaseguro, siempre que el
Asegurado tenga una deficiencia visual mayor o igual a cinco (5) dioptrías en cada ojo, previa
presentación de los estudios avalados por un Médico Oftalmólogo que confirmen dicha
deficiencia, sujeto a aprobación de la Dirección Médica quien podrá solicitar una segunda opinión
médica con el Médico que Plan Seguro determine. En caso de que el Asegurado no cuente
con los requisitos anteriores, los gastos erogados no serán indemnizados por Plan
Seguro.

Esta Cobertura se otorga por única vez durante la vida del Asegurado independientemente si el
gasto fue en uno o ambos ojos.

CONSUMO DE OXÍGENO
Se cubren los gastos por Consumo de Oxígeno, siempre que sea necesario para el tratamiento
del padecimiento cubierto, ya sea dentro o fuera del Hospital.
DAÑO PSIQUIÁTRICO
Se cubre el tratamiento psiquiátrico, siempre y cuando con la confirmación del diagnóstico por
parte de un Médico Psiquiatra, el Asegurado lo requiera única y exclusivamente a consecuencia
de las siguientes Enfermedades cubiertas: Cáncer de cualquier tipo, enfermedad
cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, insuficiencia renal crónica, Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida.

Además, se cubre el tratamiento psiquiátrico si mediante la presentación de la denuncia iniciada

ante el Ministerio Público, comprueba que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos: Asalto
y/o robo con violencia, secuestro o violación.
Los gastos cubiertos del tratamiento psiquiátrico son:

 Honorarios Médicos Quirúrgicos del Médico Psiquiatra de acuerdo a la Tabla de

Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada, como consulta con un especialista por un
máximo de veinticuatro (24) consultas durante un año, contado a partir de la fecha de la
primera consulta por cualquiera de los eventos mencionados en los párrafos anteriores.
 Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año
contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica, siempre que sean
prescritos por el Médico Psiquiatra.
Esta Cobertura está amparada únicamente dentro del Territorio Nacional de acuerdo a la Tabla
de Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada y aplicando el Deducible y Coaseguro
contratados.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Los padecimientos preexistentes declarados o las complicaciones o
secuelas de estos.

14
 2. Cualquier gasto complementario cuya fecha de ocurrencia sea posterior a
un año, contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica
cubierta por Plan Seguro.
3. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos y los medicamentos necesarios
cuando el tratamiento psiquiátrico no sea consecuencia de los eventos
mencionados en la presente Cobertura.

DEPORTES PELIGROSOS
Se cubren los gastos erogados a consecuencia de la práctica ocasional o vacacional de los
siguientes deportes peligrosos: montañismo, alpinismo, rapel, buceo, charrería, esquí,
tauromaquia, box, lucha greco romana, lucha libre, cacería, espeleología, motociclismo, go karts,
paracaidismo o cualquier tipo de deporte aéreo.

Entendiéndose que la práctica ocasional será aquella que se realice con un máximo de dos (2)
veces al mes.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Gastos erogados a consecuencia de la práctica ocasional del motociclismo
cuando no se haya declarado en la Solicitud de Seguro.
2. Lesiones por motociclismo que sufra el Asegurado cuando participe en
competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o
velocidad, independientemente que su uso o práctica sea ocasional o
vacacional.
3. Lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la práctica de un
deporte cuando se practique de manera profesional.
4. Accidentes por el uso de motocicleta como herramienta de trabajo o para el
desarrollo de su trabajo.

EQUIPOS EXTERNOS PARA APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS

Se cubren los equipos externos para aplicación de medicamentos, previa autorización de Plan
Seguro.

EXPANSORES MAMARIOS
Se cubren los expansores mamarios y/o prótesis mamarias, siempre y cuando se requiera como
parte del tratamiento reconstructivo en el padecimiento de cáncer de mama, y éste haya sido
cubierto por Plan Seguro, así como cualquier complicación derivada de la colocación de los
mismos.

GASTOS HOSPITALARIOS
Se cubren los gastos dentro del Hospital por los siguientes conceptos, siempre que sean
necesarios para la atención del Asegurado a causa de un Accidente y/o Enfermedad cubierta,
hasta la Suma Asegurada contratada:

• Habitación privada estándar y alimentos.

• Atención general de Enfermeras.
• Sala de operaciones, recuperaciones y de curaciones con sus correspondientes equipos.

15
 • Gastos generados por el uso de aparatos de Endoscopía, Colonoscopía, Artroscopia,
Laparoscopía y Electrofisiología siempre y cuando sean facturados a través del Hospital.
• Por la estancia en el área de Terapia Intensiva incluyendo los Honorarios Médicos
Quirúrgicos y los gastos erogados por el padecimiento cubierto. Serán cubiertos hasta la
Suma Asegurada contratada o hasta un máximo de ciento ochenta (180) días por
padecimiento durante una misma hospitalización, lo que ocurra primero.
• Cama extra para un acompañante durante la estancia del Asegurado en el Hospital,
previa autorización de Plan Seguro.

En caso que el Asegurado decida acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio que

no se encuentre dentro del Nivel de Hospitales correspondiente a su Plan
contratado, y siempre que este pertenezca a una jerarquía mayor, además del
Coaseguro contratado, pagará veinte (20) puntos porcentuales adicionales
sobre los gastos cubiertos. Lo anterior aplicará tanto por enfermedad como por
accidente, independientemente de que el Médico y el Hospital tengan o no
convenio con Plan Seguro. Además, no aplica el Tope Máximo de Coaseguro.

HOMEÓPATAS
Se cubren vía Reembolso, los honorarios por consultas de homeópatas con cédula profesional
en consultorio con un máximo de una (1) consulta por día y hasta quince (15) consultas por
vigencia, con un límite de 0.3 UMAM por consulta a causa de un Accidente y/o Enfermedad
cubierta.

HONORARIOS MÉDICO QUIRÚRGICOS

Se cubren los honorarios del Cirujano hasta la Suma Asegurada contratada y de acuerdo a la
Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada, siempre que el Asegurado requiera de
intervención quirúrgica. Este concepto incluye todas las atenciones prestadas por los cirujanos,
consultas postoperatorias y visitas hospitalarias.
De acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos, los honorarios del Cirujano serán
cubiertos utilizando el porcentaje que por la clase de intervención realizada aparezca en dicha
tabla, hasta el monto máximo indicado.
Las intervenciones quirúrgicas, atenciones y procedimientos realizados que no se encuentren en
la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos se valuarán por similitud a los comprendidos en ésta.

Cuando en una misma sesión quirúrgica el mismo cirujano practique dos (2) o más operaciones
en una misma incisión, se pagará únicamente el importe de la mayor, o una de ellas, cuando los
porcentajes estipulados en la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos sean iguales. Sin
embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervención independiente a la efectuada en otra parte
del cuerpo, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesión, los honorarios
de la segunda intervención serán cubiertos al 50% de lo estipulado en el Tabla de Honorarios
Médicos Quirúrgicos si se requiere la intervención de otro Cirujano, los honorarios de éste serán
cubiertos al 100% de lo marcado en dicha Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos.

16
Si hubiera necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico, se considerará como otra
intervención quirúrgica distinta e independiente, siempre que se realice después de transcurridas
veinticuatro (24) horas de haberse efectuado la intervención quirúrgica anterior.
Cuando se requiera la intervención de dos (2) o más cirujanos de diferentes especialidades para
el tratamiento de una misma persona, en un mismo tiempo quirúrgico o en tiempos quirúrgicos
sucesivos, se aplicará de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos para cada
cirujano en forma individual.

HONORARIOS DE ANESTESIÓLOGO
Se cubren los Honorarios del Anestesiólogo hasta el 30% de los Honorarios que Plan Seguro
pague al cirujano.

HONORARIOS DE AYUDANTE
Se cubren los honorarios de los Ayudantes, de acuerdo a lo siguiente:
• Primer Ayudante: Hasta el 20% de los honorarios que Plan Seguro pague al cirujano.
• Segundo Ayudante: Hasta el 10% de los honorarios que Plan Seguro pague al Cirujano,
previa autorización de Plan Seguro.

HONORARIOS DE INSTRUMENTISTA
Se cubren los honorarios del Instrumentista únicamente para intervenciones cardiovasculares
que requieran bomba extracorpórea hasta el 4% de los honorarios que Plan Seguro pague al
cirujano, previa autorización de Plan Seguro.

HONORARIOS DE ENFERMERA EN DOMICILIO

Se cubren los Honorarios de la Enfermera a domicilio, siempre y cuando el Asegurado requiera
de la asistencia especial a domicilio, la naturaleza del padecimiento lo amerite y sea indicado por
el Médico Tratante, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada con un
máximo de sesenta (60) días, tres (3) turnos diarios de ocho (8) horas cada turno por Asegurado
por vigencia, previa autorización de Plan Seguro.

HONORARIOS POR CONSULTAS MÉDICAS

Se cubren los honorarios por consultas médicas en consultorio, hospitalarias o en domicilio con
motivo de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, quedando amparados con un máximo de una
(1) consulta por día ya hasta el límite indicado en la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos
contratada.

Las consultas médicas a domicilio operan únicamente vía Reembolso y se deberá anexar el
Informe del Médico tratante.

También se cobren los gastos erogados por el Asegurado por Consultas Ambulatorias de
Médicos Generales, Especialistas y Sub especialistas en convenio con Plan Seguro. El
Asegurado podrá decidir si asiste por primera vez a un Médico General, Especialista o Sub
especialista sin que exista alguna restricción en ese sentido y las opciones de acceso a este
beneficio serán las siguientes:

1. Médicos Generales, Especialistas y Sub especialistas con convenio con Plan Seguro. En
caso de que se desee asistir con un Médico en convenio con Plan Seguro, se realizará

17
 mediante la obtención de una Orden de Atención, misma que se encontrará disponible en
https://www.planseguro.com.mx/acceso_asegurados.php.

No aplica Tope Máximo de Coaseguro.

2. Médico General a Domicilio. Se incluye concertación de cita con Médicos generales, en
caso de Accidente y/o Enfermedad, cubriendo los primeros $400 pesos directo con el
Médico, sin límite en el número en el número de concertación de citas. Aplica en lugares
donde los Médicos estén en posibilidad de asistir. Este costo no aplica para
consultas a domicilio de Médico general por COVID o sospecha de COVID.
En caso de requerir la visita del Médico general por COVID o sospecha de
COVID, el costo de la atención será a cuenta del Asegurado.
No aplica Tope Máximo de Coaseguro.
EXCLUSIONES DEL MÉDICO GENERAL A DOMICILIO

• Consultas con Médicos Especialistas y Subespecialistas.

• Si el evento no es notificado y autorizado por Plan Seguro.
• El costo de medicamentos.
• El envío de Médico a domicilio por Emergencias Médicas.
• El envío de Médico a domicilio a clínicas, hospitales, o cualquier
centro que brinde estos servicios.

LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGÍA HOSPITALARIO

Se cubren los análisis de laboratorio, de gabinete, imagenología, o cualquier otro indispensable
para el tratamiento o seguimiento de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, siempre que sea
prescrito por el Médico Tratante y que se refiera o tenga relación directa con el Padecimiento que
se está tratando.

Estos gastos se cubren vía reembolso, siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo
y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

En caso de realizarse estos exámenes en Hospitales, Laboratorios y Gabinetes

correspondientes a un Nivel Hospitalario más alto que el contratado, se aplicará
un Coaseguro adicional de veinte (20) puntos porcentuales por cada nivel
hospitalario superior al contratado.

LESIONES QUE SUFRA EL ASEGURADO CUANDO VIAJE COMO PASAJERO

Se cubren las lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como pasajero en aeronaves que
pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de
transporte regular de pasajeros y realice un vuelo establecido en horario y en una ruta regular
entre aeropuertos legalmente establecidos.

MEDICAMENTOS
Se cubren los siguientes gastos de medicamentos:

18
  Consumidos dentro del Hospital y que tengan relación directa con el Accidente y/o
Enfermedad cubierta.
 Adquiridos fuera del Hospital o Sanatorio, siempre y cuando sean prescritos por el Médico
Tratante y se anexe la factura original de la farmacia, la receta expedida por el Médico
Tratante y tenga relación directa con el Accidente y/o Enfermedad cubierta.

Para el caso de medicamentos comercializados en el extranjero, Plan Seguro no

se encuentra facultado para la compra e importación de estos.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
 Medicamentos o insumos que no cumplan con la normatividad establecida.
 Medicamentos o insumos con permiso de importación a nombre del
Asegurado y/o Contratante, sin que estos cumplan la regla de existir a la
venta para público general en farmacias y establecimientos.

OZONOTERAPIA
Se cubren hasta veinte (20) sesiones por Padecimiento, con tope de Suma Asegurada de una
(1) UMAM máxima por cada sesión.

PRÓTESIS, APARATOS ORTOPÉDICOS Y EQUIPO DE HOSPITAL

Se cubren los gastos que resulten del uso, renta y/o colocación de los conceptos enlistados que
se requieran a causa de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, hasta la Suma Asegurada
contratada o hasta la Suma Asegurada especificada en la siguiente tabla, lo que sea menor,
aplicando el Coaseguro estipulado en la Póliza excepto en caso de accidente:

Por concepto de: Suma Asegurada

Prótesis valvular cardíaca. 85 UMAM
Endoprótesis (Stent). 120 UMAM
Marcapasos. 35 UMAM
Prótesis. 55 UMAM
Injertos. 55 UMAM
Material de ostoesíntesis. 55 UMAM
Renta o compra (esta última previa
autorización de Plan Seguro) de
44 UMAM
aparatos ortopédicos (muletas, silla de
ruedas, u otros aparatos semejantes).
Prótesis dental a consecuencia de un
10 UMAM
Accidente.
Neuroestimuladores. 257 UMAM

Los límites establecidos para esta Cobertura, serán amparados por Padecimiento y serán re-
instalables en cada vigencia de la Póliza.

19
PRUEBA DE VIH
Se cubre la prueba de VIH siempre y cuando sea prescrita por el Médico Tratante, y solamente
en los casos que se requiera como parte del protocolo preoperatorio con previa autorización de
Plan Seguro. Lo anterior no modifica la Cobertura de VIH prevista en el apartado
Gastos Cubiertos con Periodos de Espera después de transcurridos cuarenta y
ocho (48) meses de vigencia.

PTOSIS PALPEBRAL
Se cubre el tratamiento médico y/o quirúrgico con el fin de corregir la ptosis palpebral, previa
valoración y autorización por Plan Seguro.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Cuando se trate de un procedimiento estético.
QUIROPRÁCTICOS
Se cubren los tratamientos realizados por quiroprácticos con cédula profesional hasta veinte (20)
consultas por Accidente y/o Enfermedad cubierta, vía reembolso y de acuerdo a la Tabla de
Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada.
REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA
Se cubren las sesiones de rehabilitación y fisioterapia durante la vigencia ininterrumpida de la
Póliza, siempre y cuando sean necesarias y estén indicadas por el Médico Tratante con un
máximo de seis (6) meses o sesenta (60) sesiones por Padecimiento, lo que ocurra primero. Para
el caso de Padecimientos Congénitos se cubrirán con un máximo de seis (6) meses o noventa
(90) sesiones, lo que ocurra primero.

El pago que por este concepto resulte procedente se realizará vía reembolso de acuerdo a la
Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada.

TRANSFUSIONES Y APLICACIONES
Se cubren para el Asegurado las transfusiones de sangre y sus hemoderivados que sean
necesarias para el tratamiento del Accidente y/o Enfermedad cubierta.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Los gastos erogados por el donador.
2. Los siguientes gastos relacionados con transfusiones de sangre:
a) ABO y Rh (pruebas para identificar el grupo sanguíneo Rh de los
donadores).
b) PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (prueba cruzada que se realiza entre
la sangre del paciente y la sangre que se tiene en el Banco de Sangre
con el fin de determinar que puede ser empleada para transfusión).
c) ANTICUERPOS IRREGULARES (prueba a través de la cual se investiga
la presencia o ausencia de anticuerpos específicos contra glóbulos
rojos en el suero del paciente).
d) CARGO DE SANGRE O RECUPERACIÓN POR INSUMOS (estudios
obligatorios que demanda la Secretaría de Salud -VIH, Hepatitis C,
Sífilis y Chagas- para ser efectuados en la sangre que se emplea para

20
 transfundirse como parte del tratamiento que el Médico indica al
paciente).
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Se cubren los gastos erogados del receptor hasta la Suma Asegurada contratada de la Póliza,
aplicando Deducible y Coaseguro contratados.

Se cubren los gastos erogados del donante en el acto quirúrgico de la donación por trasplante
de órganos, las pruebas de compatibilidad del donante definitivo, de acuerdo a la Tabla de
Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada y hasta la Suma Asegurada de 200 UMAM,
afectando la Póliza del receptor.

Únicamente se cubrirán los siguientes trasplantes de órganos, ya sea que el órgano donado sea
de un donante vivo o no vivo:
 Corazón
 Pulmón
 Hígado
 Riñón
 Médula ósea

Si se trata de un donador cadavérico, se cubrirán únicamente los gastos por el resguardo y

traslado del órgano, vía reembolso.

Si se trata de un Padecimiento Congénito y/o Genético, este será cubierto siempre y cuando el
Asegurado haya nacido dentro de la vigencia de la Póliza.

El protocolo para el trasplante deberá apegarse a lo establecido por el Centro Nacional de

Trasplantes de la Secretaría de Salud (CENATRA).

Quedan cubiertos los trasplantes de célula madre para tratamientos de leucemia, linfomas y
enfermedades hematopoyéticas, de acuerdo a las Guías Terapéuticas de la National
Comprehensive Cancer Network, siempre y cuando no sean considerados experimentales (no
aprobadas por el Consejo de Salubridad General del Gobierno Federal Mexicano).

De acuerdo a la Ley Mexicana, la donación de órganos, tejidos y células son

altruistas por lo que la Compañía no compra órganos, tejidos, ni células.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
 Los gastos por complicaciones y/o secuelas para el donador.
 Los gastos pre y post-quirúrgicos como: cualquier tratamiento médico o
quirúrgico efectuado al donante vivo, posterior al trasplante y cualquier
complicación del donante vivo derivada del evento, así como cualquier
gratificación o remuneración que el mismo reciba.
 Los gastos de los candidatos a donación.

21
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Se cubren los gastos por tratamientos de radioterapia y quimioterapia a consecuencia de una
Enfermedad cubierta, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada,
siempre que sean necesarios e indicados por el Médico Tratante.

TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES O GINGIVALES DERIVADOS DE UN

ACCIDENTE
Se cubren los gastos por tratamientos dentales, alveolares o gingivales requeridos por atención
dental a consecuencia de un Accidente, siempre y cuando se presenten estudios diagnósticos
donde se haga constar el daño sufrido, hasta un límite de veinticuatro (24) UMAM al momento
del tratamiento.

No aplica Deducible ni Coaseguro.

TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS
Se cubren los gastos por tratamientos médicos y/o quirúrgicos de carácter reconstructivo, no
estético, hasta la Suma Asegurada de la Póliza, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos
Quirúrgicos contratada y que resulten indispensables para la recuperación de la función. Se
requiere que el Asegurado presente estudios diagnósticos y fotografías donde se haga constar
el daño causado.

TOXINA BOTULÍNICA
Se cubre el uso de toxina botulínica así como su aplicación con fines terapéuticos, previa
valoración y autorización por Plan Seguro.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Cuando se trate de un procedimiento estético.
VACUNAS
Se encuentran cubiertas vía reembolso las siguientes vacunas a consecuencia de un Accidente
y/o Enfermedad cubierta siempre y cuando se requieran para cualquier tratamiento médico o
procedimiento con fines de diagnóstico, sean prescritas por el Médico Tratante y se anexe la
receta expedida por el Médico:

a) Vacunas antirrábicas.
b) Vacunas de tipo inmuno alérgicas así como de desensibilización inmunológica.

Ambos tipos de vacunas estarán cubiertas hasta un tope de Suma Asegurada de $20,000.00 por
Asegurado, por vigencia.

No aplica Deducible ni Coaseguro.

22
2.2 GASTOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA
2.2.1 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS DIEZ MESES

a) ABORTO Y LEGRADOS UTERINOS

Se cubren los gastos erogados a consecuencia del aborto y legrados uterinos de la Asegurada,
siempre y cuando tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en Plan Seguro al
momento del evento.

Siempre y cuando sea indicado por el Médico Tratante y esté en riesgo la vida o integridad de
la Asegurada con un límite de siete (7) UMAM, sin aplicar deducible ni Coaseguro.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras

Compañías.

b) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO, CESÁREA O PUERPERIO

Se cubren los gastos erogados únicamente para las complicaciones del embarazo, parto,
cesárea o puerperio de la Asegurada enunciadas a continuación, hasta sesenta y cinco (65)
UMAM, incluyendo los honorarios de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos
contratada, aplicando el Deducible y el Coaseguro contratados:
 Las intervenciones quirúrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino.
 Estados de fiebre puerperal.
 Estados de preclampsia y eclampsia.
 Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.
 Embarazo molar (Mola hidatiforme).
 Placenta Previa.
 Placenta Acreta.
 Atonía Uterina.
 Óbito.
 Diabetes gestacional.
 Incompetencia del istmo cervical.

Lo anterior, siempre y cuando la Asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura
continua en Plan Seguro al momento del Evento.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras

Compañías.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Las afecciones propias del embarazo no mencionadas en este apartado.
2. Las complicaciones del embarazo cuando éste sea a consecuencia de
tratamientos para infertilidad o esterilidad.

c) PARTO Y CESÁREA
Se cubren los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el Alta del hospital,
incluyendo los honorarios de acuerdo a la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos que
corresponda, sin aplicar Deducible y Coaseguro, hasta quince (15) UMAM, a consecuencia del

23
parto o cesárea dentro del territorio nacional o en el extranjero, si ésta cuenta con la cobertura
opcional con costo Cobertura de Atención Médica en el Extranjero, siempre y cuando la
Asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en Plan Seguro al momento
del Evento.

En caso de contratación de la cobertura Atención Médica en el Extranjero, se cubren sólo vía

reembolso.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras

Compañías

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Gastos anteriores o posteriores al parto o cesárea, tales como consultas
médicas, medicamentos, cualquier tipo de estudios y/o procedimientos etc.,
excepto los mencionados como complicaciones del embarazo, parto,
cesárea o puerperio.
d) PADECIMIENTOS CONGÉNITOS
Se cubren los gastos erogados por padecimientos congénitos para los menores nacidos durante
la vigencia de la Póliza siempre y cuando, la madre asegurada tenga al menos diez (10) meses
de cobertura continua en Plan Seguro al momento del nacimiento y se hayan dado de alta los
recién nacidos conforme a lo estipulado en estas Condiciones Generales.

En caso de que no se cumpla con lo antes mencionado, no se otorgará esta

cobertura.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras

Compañías.

e) RECIÉN NACIDOS
Se cubren los gastos del recién nacido desde el primer día de su nacimiento siempre y cuando,
la madre asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en Plan Seguro al
momento del nacimiento y se haya dado de alta a los recién nacidos conforme a lo estipulado en
estas Condiciones Generales.

Para esta Cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de otras

Compañías.

2.2.2 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS DOCE MESES

Se cubren los gastos que se eroguen después de transcurridos doce (12) meses del inicio de
vigencia de esta Póliza para cada Asegurado, resultantes de los procedimientos y/o
padecimientos:
 Amigdalectomía y adenoidectomía.
 Hernias de cualquier tipo.
 Litiasis renoureteral.
 Padecimientos de nariz o senos paranasales derivados de una Enfermedad. Se cubren
los tratamientos médicos y quirúrgicos hasta la Suma Asegurada de la Póliza, con el
Deducible contratado y Coaseguro del 50%, para lo cual los Asegurados deberán

24
 presentar estudios de imagenología previamente a la cirugía. No aplica Tope Máximo
de Coaseguro y/o Eliminación de Coaseguro por Accidente, en caso de
haberlas contratado.
 Lipomas de cualquier región.
 Tumores, excepto lo indicado en estas Condiciones Generales.
 Osteoporosis hasta veinte (20) UMAM por vigencia, no aplica Deducible ni
Coaseguro.
 Padecimientos ginecológicos.
 Cualquier padecimiento de la columna vertebral.
 En caso de Accidente de rodilla no aplicará el Periodo de Espera estipulado en
esta cobertura. Dentro de los veinticuatro (24) primeros meses de cobertura, quedará
a cargo del Asegurado, el Deducible estipulado en la Carátula de Póliza y un Coaseguro
de 50% con un Tope Máximo de Coaseguro equivalente al estipulado en la Carátula de
Póliza adicionando un 50%. Transcurrido ese periodo de veinticuatro (24) meses de
cobertura, aplicará el Coaseguro y Tope Máximo de Coaseguro estipulado en la Carátula
de Póliza.

En caso de Enfermedad de rodilla aplicará el Periodo de Espera estipulado en esta

cobertura, el Deducible y Coaseguro estipulados en la Carátula de Póliza, y aplica la
cláusula de Participación del Asegurado en una Reclamación.

En ningún caso se aplicará la disminución de Deducible y Coaseguro

descritas en el apartado de Participación del Asegurado en una
Reclamación. No aplica la Eliminación de Coaseguro por Accidente.

Plan Seguro se reserva el derecho de requerir cualquier estudio necesario

para acreditar el Accidente y/o la Enfermedad.

 Tratamientos médicos o de rehabilitación basados en estiramiento y distracción

intermitente de discos intervertebrales. Queda cubierto por Reembolso y con previa
autorización de la Dirección Médica (excepto cuando se trate de un Accidente o
Emergencia Médica).

Para los procedimientos y padecimientos previamente señalados, no aplica el

Periodo de Espera siempre y cuando se trate de un Accidente o Emergencia
Médica.

Para estas Coberturas, sí aplica Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías.

2.2.3 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS VEINTICUATRO

MESES
Se cubren los gastos que se eroguen después de transcurridos veinticuatro (24) meses del inicio
de vigencia de esta Póliza para cada Asegurado, resultantes de los procedimientos y/o
padecimientos que se enlistan a continuación:
 Prostatectomía.
 Padecimientos prostáticos.
 Hallux valgus (juanetes).

25
  Cáncer.

Para las anteriores Coberturas, sí aplica reconocimiento de antigüedad de otras Compañías.

Para los procedimientos y padecimientos previamente señalados, no aplica el

Periodo de Espera siempre y cuando se trate de un Accidente o Emergencia
Médica.

 Se cubrirán las cirugías asistidas por robot, hasta el límite de ochenta y cinco (85) UMAM
por procedimiento y solamente una vez por vigencia, siempre y cuando, se cumpla con
los Periodos de Espera establecidos en esta cobertura. En todos los casos, aplica
Deducible y Coaseguro contratados, y este monto aplica para todo el gasto erogado y
procedente de este procedimiento. Para que el procedimiento pueda realizarse a través
de una cirugía asistida por robot, deberá cumplir con los protocolos médicos vigentes
establecidos conforme a la Normatividad aplicable.

Para los procedimientos y padecimientos previamente señalados, no aplica el

Periodo de Espera siempre y cuando se trate de un Accidente o Emergencia
Médica.

Para las siguientes Coberturas, no opera el Reconocimiento de Antigüedad de

ninguna compañía, incluyendo Plan Seguro.

 Se cubren los padecimientos preexistentes declarados en la Solicitud y Cuestionario,

siempre y cuando el Asegurado no haya erogado gastos durante el Periodo de Espera
mencionado en esta cobertura.

En estos casos se evaluarán los padecimientos preexistentes declarados al momento de

solicitar la Póliza mediante el llenado de la Solicitud y Cuestionario, en el que se detalle
dichos padecimientos para su evaluación, reservándose Plan Seguro la aceptación
o rechazo de los mismos. En caso de aceptación, Plan Seguro emitirá el Endoso
correspondiente.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Padecimientos preexistentes no declarados previamente en la Solicitud y/o
Cuestionario.
2. Padecimientos cardíacos, accidentes vasculares, diabetes, padecimientos
oncológicos, SIDA, enfermedades degenerativas y/o padecimientos
neurológicos.

2.2.4 GASTOS CUBIERTOS DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS CUARENTA Y OCHO

MESES
Se cubren los gastos erogados por la atención del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) y/o el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) con Periodo de Espera de cuarenta y
ocho (48) meses continuos e ininterrumpidos, dicho periodo se verá disminuido o eliminado de
acuerdo al periodo de tiempo reconocido por Plan Seguro.

26
3. ATENCIONES INCLUIDAS
El Asegurado tendrá derecho a utilizar el servicio de diversas atenciones, mismas que se
describen a continuación y las cuales para su uso, deberá solicitarlas al siguiente número
telefónico: 800 277 1234.

1.1 ATENCIÓN MÉDICA

Las siguientes atenciones serán proporcionadas en los Estados Unidos Mexicanos, para
residentes de territorio nacional, durante las veinticuatro (24) horas de todos los días del año, a
petición del Asegurado llamando al siguiente número telefónico: 800 277 1234.

1. ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA (atención las 24 horas, los 365 días del año)
A petición del Asegurado, será referido con el prestador del servicio quien le orientará
telefónicamente sobre problemas médicos menores, síntomas y molestias que le estén
aquejando, o dudas con relación a la utilización de medicamentos, o en situaciones cuya solución
no requiera la presencia de un Médico. Sin límite en el número de orientaciones.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Diagnóstico médico.
 Receta vía telefónica.
 El costo de medicamentos.

2. PAGO Y ENVÍO DE AMBULANCIA TERRESTRE

El Asegurado podrá solicitar el envío de ambulancia hasta dos (2) eventos por año hasta el costo
de $1,500.00 o la distancia de veinte (20) km dentro de la localidad y para los siguientes casos:
 El Asegurado sufra un Accidente o enfermedad que le provoque lesiones o
traumatismos que pongan en peligro su vida, se gestionará su traslado al centro
hospitalario más cercano y/o adecuado.
 Se encuentre en un hospital con falta de infraestructura para su adecuada atención y
requiera del traslado de hospital a hospital. Debe contar con recomendación médica por
escrito.
 Se agote la Suma Asegurada del usuario, y requiera del traslado a un hospital de
gobierno. Debe contar con carta de agotamiento de Suma Asegurada expedida por Plan
Seguro.
 Se encuentra en un hospital de gobierno, y requiera del traslado a un hospital privado.
Debe contar con recomendación médica por escrito.
 Se tenga indicación médica para traslados por cirugías que impidan la movilidad
adecuada.

El servicio de ambulancia será únicamente terrestre y sólo aplica en las localidades donde se
cuente con servicio de ambulancia.

27
Si por razones médicas fuera necesario, el traslado se realizará bajo supervisión médica,
mediante ambulancia terrestre, de terapia intensiva, intermedia o estándar, dependiendo de la
gravedad y circunstancias de cada Asegurado quedando a su cargo el costo del servicio.

En caso de que el servicio exceda el límite establecido, el Asegurado deberá pagar

la diferencia directamente al prestador del servicio.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Ambulancia por COVID.
 Accidente en carreteras Federales ni Estatales.

3. REFERENCIA MÉDICA
Se incluye concertación de cita con Médicos generales o Especialistas (de todas las
especialidades con Médicos en convenio con el prestador) o en un centro hospitalario, en caso
de Accidente y/o Enfermedad. Todas las consultas del primer nivel de atención con un costo de
$400 pesos, para el resto de las especialidades (en convenio con el prestador), el costo correrá
a cargo del Asegurado. Sin límite en el número en el número de concertación de citas.
El servicio se brinda en zonas donde haya prestador de servicios y solo con Médicos de la red
del prestador.
El costo de la consulta depende de la especialidad y de la zona del consultorio.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Consultas cuando el Asegurado falte a su cita dos (2) veces.
4. ORIENTACIÓN NUTRICIONAL (atención las 24 horas, los 365 días del año)
A solicitud del Asegurado, el prestador del servicio gestionará la orientación telefónica, sobre los
siguientes aspectos:

 Cálculo de peso ideal e índice de masa corporal

 Recomendación de dietas
 Diseño de rutinas de ejercicio
 Orientación en caso de desórdenes alimenticios
 Referencias con especialistas
 Referencias de qué tipo de especialistas se deberán consultar, para cualquiera de los
aspectos anteriormente mencionados.

Este beneficio se proporcionará, sin límite en el número de llamadas, pero hasta un máximo de
quince (15) minutos, pues pasado dicho tiempo, se le recomendará al Asegurado consultar a un
especialista personalmente.

No se proporciona diagnóstico.

28
Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Recetas de medicamentos.
 Medicamentos ni suplementos alimenticios.

4.1. REFERENCIAS NUTRICIONALES

A solicitud del Asegurado, se le proporcionarán referencias del tipo de especialistas que se
deberán consultar recurrentemente para tratamientos de mediano y largo plazo, para el
análisis y diagnóstico de la situación ajena a una buena nutrición del propio Asegurado o por
desórdenes alimenticios. Sin límite de eventos.

Este servicio incluye concertación de cita con un Nutriólogo, así como información de sus
honorarios para la primera consulta, pues las subsiguientes serán determinadas entre el
Asegurado y el Nutriólogo.

Para esta atención no aplica reembolso.

5. ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA (atención las 24 horas, los 365 días del año)
A solicitud del Asegurado, el prestador del servicio gestionará la orientación telefónica sobre
cómo afrontar problemas o trastornos generados por:
 Enfermedades terminales del Asegurado o de alguno de sus padres, cónyuge, hijos o
hermanos.
 Pérdida por el fallecimiento de alguno de los padres, cónyuge, hijos o hermanos del
Asegurado.
 Síntomas sobre desórdenes alimenticios.
 Necesidad de apoyo familiar, de pareja o individual.
 Referencias sobre qué tipo de especialistas se deberán consultar, para cualquiera de los
aspectos anteriormente mencionados.

Esta atención se proporcionará sin límite en el número de llamadas siempre y cuando las causas
de la sesión sean distintas y/o transcurra un tiempo razonable para ser tratado nuevamente por
la misma causa (al menos seis (6) meses), pero hasta un máximo de veinte (20) minutos cada
una, pues pasado dicho tiempo, se le recomendará al Asegurado consultar a un Psicólogo
personalmente.

No se emitirá diagnóstico alguno vía telefónica, sino sólo se orientará y

recomendará ante situaciones médicas, sin emitir un tratamiento médico ni
recetas.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Gastos originados con motivo de las sesiones o de la orientación telefónica.

29
  Asesoría cuando el usuario se encuentre en estado agresivo o en estado
inconveniente para sostener una conversación.
 Sesiones de seguimiento.

5.1 REFERENCIAS PSICOLÓGICAS

A solicitud del Asegurado, se le proporcionarán referencias del tipo de especialistas que se
deberán consultar recurrentemente, para tratamientos de mediano y largo plazo,
relacionados con cualquiera de los aspectos mencionados en el inciso anterior. Sin límite de
eventos.

La referencia mencionada, incluye la concertación de cita con un Psicólogo e información de

sus honorarios para la primera consulta, pues las subsiguientes serán determinadas entre el
Asegurado y el Psicólogo.

Para esta atención no aplica reembolso.

Los beneficios de las atenciones no tendrán valor en efectivo.

3.2 ATENCIÓN MÉDICA EN VIAJES NACIONAL

Las siguientes atenciones serán proporcionadas en los Estados Unidos Mexicanos, para
residentes de territorio nacional, durante las veinticuatro (24) horas de todos los días del año, a
petición del Asegurado llamando al siguiente número telefónico: 800 277 1234.
1. TOMAS DE MUESTRA DE LABORATORIO CLÍNICO A DOMICILIO
En caso de requerir alguno de los siguientes estudios básicos de laboratorio clínico: Examen
General de Orina, Química Sanguínea y/o Biometría Hemática, por Accidente o Enfermedad,
durante un viaje en territorio nacional, podrá realizarse la toma de muestras en el domicilio
donde se encuentre hospedado el Asegurado.

El costo de los estudios está a cargo del Asegurado y deberán ser realizados con los
prestadores de servicios de laboratorios clínicos en convenio a nivel nacional.

Para esta atención no aplica reembolso.

2. BOLETO REDONDO PARA UN FAMILIAR

En caso de hospitalización por Accidente del Asegurado, y que el Médico Tratante prevea
que su estancia hospitalaria sea superior a cinco (5) días naturales, se gestionará un boleto
viaje redondo en clase económica a un familiar directo, ya sea de autobús hasta 500 km de
distancia, o bien, en avión si la distancia es mayor a 500 km, desde la ciudad de residencia
permanente del familiar directo hasta el lugar de hospitalización del Asegurado, a fin de acudir
a su cuidado.

Para esta atención no aplica reembolso.

30
3. GASTOS DE HOTEL POR CONVALECENCIA
Después de haber sido dado de alta del hospital y en caso de que el Médico Tratante
prescriba reposo absoluto, podrá ser alquilada una habitación estándar en un hotel para que
el Asegurado continúe su periodo de recuperación, limitado a $1,000.00 más IVA por día, con
un máximo de cinco (5) días naturales consecutivos.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Gastos erogados por familiares.

4. REFERENCIA DE LABORATORIOS CLÍNICOS

Referencia a red de laboratorios clínicos a nivel nacional. Los costos de los servicios son a
cargo del Asegurado.

Para esta atención no aplica reembolso.

5. REFERENCIA A GABINETES MÉDICOS DE IMAGEN

Referencia a red de gabinetes médicos de imagen a nivel nacional. Los costos de los
servicios son a cargo del Asegurado.

Para esta atención no aplica reembolso.

6. REFERENCIA DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA GENERAL A DOMICILIO

Referencia a red de servicios de enfermería general a domicilio a nivel nacional. Los costos
de los servicios son a cargo del Asegurado.

Para esta atención no aplica reembolso.

7. REFERENCIA DENTAL POR URGENCIA

Referencia a red de dentistas 24 hrs. a nivel nacional. Los costos de los servicios son a cargo
del Asegurado.

Para esta atención no aplica reembolso.

8. REFERENCIA ÓPTICAS POR EXTRAVÍO DE ANTEOJOS

Referencia a red de ópticas a nivel nacional. Los costos de los servicios son a cargo del
Asegurado.

Para esta atención no aplica reembolso.

Los beneficios de las atenciones no tendrán valor en efectivo.

31
3. EXCLUSIONES GENERALES

1. Padecimientos preexistentes no declarados en la Solicitud de Seguro, así como

los mencionados como excluidos en estas Condiciones Generales.
2. La hospitalización, tratamiento médico y/o quirúrgico, por lesiones o
enfermedades producidas en servicio militar y policiaco de cualquier clase, por
actos de insurrección, guerra, catástrofes naturales, o por la participación del
Asegurado en desórdenes populares, rebelión, alborotos y riñas siempre que
el Asegurado sea el provocador.
3. La hospitalización con fines de reposo, por controles voluntarios de salud,
exámenes y/o estudios especiales que puedan ser efectuados en forma
ambulatoria, aun cuando exista indicación médica expresa.
4. Lesiones originadas por actos delictivos intencionales en que participe
directamente el Asegurado, así como sus consecuencias.
5. Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión autoinflingida, mutilación
voluntaria, automedicaciones e intento de suicidio, aun cuando éstas se
cometan por alteraciones mentales, psicológicas o trastornos psiquiátricos.
6. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante o pasajero
en cualquier vehículo en competencia, carreras, pruebas o contiendas de
seguridad, resistencia o velocidad en automovilismo, motonáutica o vuelo sin
motor.
7. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica profesional de
cualquier deporte.
8. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la práctica amateur de
cualquier deporte peligroso como: montañismo, alpinismo, rapel, buceo,
charrería, esquí, tauromaquia, box, lucha grecoromana, lucha libre, cacería,
espeleología, motociclismo, go karts, paracaidismo o cualquier tipo de deporte
aéreo, así como la participación en competencias oficiales y en exhibiciones de
dichos deportes. Para efectos de esta exclusión, no se considera como deporte
peligroso hockey, equitación, futbol americano, artes marciales y karate.
9. Trastornos y tratamientos encaminados a corregir enajenación mental, histeria,
neurosis o psicosis, todo tipo de padecimiento psicológico, nervioso,
psicomotores, de lenguaje o aprendizaje, angustia, depresión, ansiedad,
demencia senil, y trastornos cognitivos, cualquiera que fuesen sus
manifestaciones y/o causas clínicas.
10. Cualquier padecimiento que resulte a consecuencia del estado de ebriedad, por
el uso o estando bajo los efectos de alguna droga, barbitúrico, estimulante,

32
 somnífero o similares, cualquiera que sea su causa; excepto si fueron
prescritos por un Médico y utilizados correctamente de acuerdo a las
indicaciones del mismo, y el padecimiento para el cual fue prescrito se
encuentre cubierto.
11. Gastos ocasionados, estudios de diagnóstico, control de Laboratorio y
Gabinete, tratamientos médicos o quirúrgicos y/o sus complicaciones de:
infertilidad, esterilidad, disfunción sexual, control de la natalidad (vasectomía,
procedimientos quirúrgicos con fines de recanalización tubárica bilateral o de
conductos deferentes) secuelas derivadas de procedimientos de carácter
estético o plástico también relacionados con calvicie, implantes de cualquier
tipo, gorro DigniCap, bomba para disfunción eréctil, menopausia, climaterio,
tabaquismo u osteoporosis (Densitometría), independientemente de que
resulten de Enfermedades o Accidentes cubiertos.
12. Servicios de enfermería extra y los gastos realizados por acompañantes del
Asegurado durante la hospitalización, excepto los que se contemplan en estas
Condiciones Generales.
13. Examen de la vista, anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.
14. Los exámenes odontológicos y la atención dental, alveolar, gingival, maxilar de
cualquier naturaleza, así como las complicaciones de éstas, salvo las
reconstructivas necesarias por Accidente siempre que se compruebe con
estudios de imagenología que apoyen el diagnóstico.
15. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico,
incluyendo las utilizadas para cicatrización queloide excepto las
reconstructivas que resulten indispensables para la función a consecuencia de
algún Accidente y/o Enfermedad cubierta, ocurridas durante la vigencia de la
Póliza.

16. Gastos ocasionados para el diagnóstico, tratamientos médicos quirúrgicos,

complicaciones o secuelas derivadas de procedimientos para el manejo de la
obesidad, calvicie, reducción de peso, cirugía bariátrica, bypass gástrico,
banda gástrica, anorexia, bulimia, tabaquismo y escleroterapias de miembros
inferiores.
17. Gastos ocasionados por diastasis de músculos rectos abdominales, cualquiera
que sea su causa.
18. Tratamiento médico o quirúrgico por malformaciones, padecimientos
congénitos, así como las complicaciones o secuelas de los Asegurados
nacidos fuera de la vigencia de la Póliza.

33
19. Curas de reposo o exámenes médicos generales para la comprobación o
revisión periódica del estado de salud, conocidos con el nombre de check-up,
excepto lo mencionado en estas Condiciones Generales.

20. Gastos por atención fisiológica del recién nacido, excepto lo mencionado en
estas Condiciones Generales.

21. Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis existentes a la fecha de la

contratación de la Póliza, así como la compra o renta de zapatos y plantillas
ortopédicas, cama tipo hospital o aparatos similares.

22. Tratamientos médicos o de rehabilitación basados en estiramiento y

distracción intermitente de discos intervertebrales, excepto lo mencionado en
estas Condiciones Generales.

23. Tratamientos que no sean reconocidos por la práctica médica científica, o

tratamientos que no sean aceptados por ser experimentales o beneficios
inciertos para el paciente, o tratamientos que no se encuentran apegados y que
no cumplan con los protocolos o guías de prácticas médicas por COFEPRIS
(Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios), SS (Secretaria
de Salud) o FDA (Food and Drug Administration), así como los tratamientos
médicos y/o quirúrgicos con Focus Exablate.

24. Cualquier cirugía asistida por robot o cirugía robótica que no cumpla con los
protocolos médicos vigentes establecidos conforme a la Normatividad
aplicable.

25. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir durante o después del
tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones, o
intervenciones expresamente excluidas en este Contrato.
26. Los honorarios médicos cuando el Médico sea familiar directo del Asegurado o
el mismo Asegurado.
27. Las consultas de Médicos Especialistas, tratamientos, diagnósticos por
lesiones pigmentarias de la piel con fines estéticos como nevus o lunares,
verrugas, queratosis seborréica, acné, cuperosis, así como los tratamientos
con base en Hipnosis, Crioterapias y Quelaciones, así como consultas con
Nutriólogos.
28. Cualquier tipo de cirugía profiláctica no enunciado en estas Condiciones
Generales, así como sus complicaciones.

29. Los suplementos y/o complementos vitamínicos y alimenticios, así como

cualquier tipo de fórmula alimenticia infantil (leches) aunque sea por

34
 prescripción médica para el tratamiento de Accidente y/o Enfermedad cubierta
cualquiera que sea su causa.
30. Tratamientos de acupuntura, naturistas u otro tipo de Medicina Alternativa.
31. Gastos efectuados por el Asegurado que no tengan relación con el Accidente
y/o Enfermedad reclamada, así como servicios, renta o compra de aparatos
para la comodidad y recreación personal.
32. Los tratamientos para corregir problemas de la conducta y aprendizaje, talla
baja, crecimiento, estimulación temprana, terapia del lenguaje, alteraciones del
crecimiento y desarrollo, gigantomastía y cualquiera de las complicaciones de
ésta.
33. Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de Salud.
34. Lesiones o padecimientos producidos por explosiones nucleares o radiactivas.
35. Lesiones o padecimientos producidos por contaminación radioactiva.
36. Lesiones, padecimientos o enfermedades producidas por actos terroristas,
siempre y cuando éstas resulten de la participación directa del Asegurado en
actos delictuosos intencionales.
37. Responsabilidad civil, penal o de cualquier índole de carácter jurídico que
pudiera reclamarse derivado del servicio recibido de los prestadores.
38. Cualquier gasto erogado por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se
hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto.
39. Cualquier gasto erogado en cualquier Periodo de Espera.
40. Padecimientos y tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apneas del
sueño y roncopatias aun las que resulten de Accidente y/o Enfermedad
cubierta.
41. Gastos personales tales como: cepillo dental, crema, cosméticos,
desodorantes, shampoo, lociones, maquillaje, pañuelos desechables, peine,
perfume, rastrillos, navajas de afeitar, toallas faciales, pantuflas, barbería,
pedicurista, servicio de librería, periódicos, dulces, regalos, revistas, paquetes
de admisión, cojín eléctrico, cold/hot pack, recolector de punzocortantes,
recolector de plástico de: residuos, material de curación, soluciones y gasas;
sábana térmica, medias TED, alimentos extras, servicio de estacionamiento y
gasolina, cremas removedoras, cremas cicatrizantes, paquete de admisión
adulto, DVDs, agua embotellada, flores, fotografías, atención especializada de
hospitalización, aplicación de medicamentos por turno/ hora, servicio de
calidad, termómetro, almohada y sábana desechable, esponjas para baño; así
como cualquier gasto erogado por el acompañante.

35
42. Medicamentos: benzodiacepinas, antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, y
todos aquellos tratamientos psiquiátricos independientemente de su causa.
43. Aquellos padecimientos en los que no exista un daño o alteración orgánica
demostrable mediante estudios de laboratorio y/o gabinete por lo que se
determine que su origen o causa es por estrés. Plan Seguro se reserva el
derecho a solicitar la información necesaria para la adecuada valoración de
estos casos.
44. Cualquier tratamiento y/o procedimiento relacionado con el cambio o
modificación de sexo, así como todos los padecimientos, las secuelas o
complicaciones que pudieran derivar del mismo.
45. Las vacunas excepto las enunciadas como cubiertas en estas Condiciones
Generales.
46. Lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como piloto, mecánico o
miembro de la tripulación de aeronaves que no pertenezcan a una línea
comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de transporte
regular de pasajeros y no realice un vuelo establecido en horario y en una ruta
regular entre aeropuertos legalmente establecidos.
47. Gastos derivados por la atención del Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) y/o Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) para los Recién Nacidos,
excepto lo indicado en el apartado Gastos Cubiertos con Períodos de Espera.
48. Cualquier padecimiento cuyos síntomas o signos se hayan manifestado fuera
de la vigencia de la póliza o no cubran el periodo de espera establecido.

49. Lesiones corporales que hayan sido provocadas intencionalmente por el

Asegurado.

4. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO

Si se contrata alguna de las siguientes coberturas adicionales mediante el pago de la Prima

correspondiente, ésta(s) formará(n) parte integrante de las condiciones de la Póliza, y deberán
quedar indicadas en la Carátula de la misma y/o Endosos.

4.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO

Se cubren los gastos erogados que se originen por una Emergencia Médica estando el
Asegurado en el Extranjero a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de
acuerdo con la Tabla de Honorarios Médicos Quirúrgicos contratada y de acuerdo a los límites
contratados e indicados en la Carátula de la Póliza.
La Suma Asegurada, así como el Deducible estipulado en la Carátula de la Póliza para esta
Cobertura, son independientes a los contratados en cualquier otra.

36
Los gastos hospitalarios se cubrirán de acuerdo con el Gasto Usual y Acostumbrado del
procedimiento cubierto dentro del Hospital.
Plan Seguro pagará la reclamación por Emergencia en el Extranjero vía Reembolso en Moneda
Nacional, de acuerdo con el tipo de cambio vigente establecido por el Banco de México en la
fecha de erogación de los gastos cubiertos, o bien vía Pago Directo, para lo que el Asegurado
deberá seguir el procedimiento que Plan Seguro tenga vigente a la fecha en que reporte el
siniestro.
Las condiciones no especificadas en esta Cobertura operarán de acuerdo a la
Cobertura Básica contratada y a lo estipulado en estas Condiciones Generales y
en los límites establecidos en la Carátula de la Póliza.
TEMPORALIDAD. Los Beneficios surtirán efecto para los Asegurados que lleguen a residir hasta
un máximo de 3 (tres) meses de iniciado el viaje, transcurridos 3 (tres) meses fuera de la
República Mexicana este beneficio quedará excluido de la Póliza.
Los Beneficios de esta Cobertura cesarán cuando el Asegurado se encuentre en
posibilidades de viajar a su lugar de residencia, se haya estabilizado la condición
de Emergencia Médica del Asegurado, se haya agotado la Suma Asegurada o la
atención ya no sea requerida en el extranjero.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Accidentes y/o Enfermedades cuyos signos o síntomas se hayan originado
o manifestado en la República Mexicana, así como sus complicaciones, sean
o no motivos de la estancia o el viaje.
2. Enfermería fuera del Hospital.
3. Tratamientos de Rehabilitación o Fisioterapia en el extranjero.
4. Cesárea, parto, embarazo y sus complicaciones, cualquiera que sea su
causa.
5. Por concepto de habitación, toda aquella tarifa que no sea la
correspondiente a cuarto semi-privado.
6. Gastos por padecimientos preexistentes declarados o no declarados.
7. Padecimientos congénitos.
8. Estudios y operaciones que se programen dos (2) días después de la
Emergencia, a excepción de los que sean a consecuencia directa de la
misma y ponga en peligro la vida del Asegurado.
9. Accidentes y/o Enfermedades de Asegurados que lleguen a residir más de
tres (3) meses fuera de la República Mexicana.
PREVALENCIA
La presente cobertura de Emergencia en el Extranjero es opcional con costo a cargo del
asegurado, y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra
condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.2 ATENCIÓN MÉDICA EN EL EXTRANJERO

Si como consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta cuyo diagnóstico se haya
realizado en territorio nacional, el Asegurado requiere de Atención Médica en el Extranjero, Plan

37
Seguro cubrirá el costo de los Gastos Médicos cubiertos de acuerdo con la Tabla de Honorarios
Médicos Quirúrgicos, Suma Asegurada y Deducible contratados para la Póliza y adicionando
veinte (20) puntos porcentuales al Coaseguro contratado. El parto y la cesárea quedan cubiertos
en el extranjero de acuerdo a lo estipulado en el apartado Gastos Médicos con Periodo de Espera
correspondiente.
Los gastos hospitalarios se cubrirán de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado del
procedimiento cubierto dentro del Hospital.
Plan Seguro pagará la reclamación por Atención Médica en el Extranjero vía Reembolso en
Moneda Nacional, de acuerdo con el tipo de cambio vigente establecido por el Banco de México
en la fecha de erogación de los gastos cubiertos, o bien vía Pago Directo, para lo que el
Asegurado deberá seguir el procedimiento que Plan Seguro tenga vigente a la fecha en que
reporte el siniestro.
Deberá cubrirse el Deducible por atención médica en el extranjero, aunque en un inicio se haya
cubierto el padecimiento que le da origen a la reclamación en territorio nacional, es decir, se
consideran independientes.
Las condiciones no especificadas en esta Cobertura operarán de acuerdo a la
Cobertura Básica contratada y a lo estipulado en estas Condiciones Generales y
en los límites establecidos en la Carátula de la Póliza.
TEMPORALIDAD
Los Beneficios surtirán efecto para los Asegurados que lleguen a residir hasta un máximo de
nueve (9) meses a partir de iniciado el viaje fuera de la República Mexicana. Transcurrido este
tiempo, el beneficio quedará excluido de la Póliza.
EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Enfermería fuera del Hospital.
2. Tratamientos de Rehabilitación o Fisioterapia en el extranjero.
3. Complicaciones de la cesárea, el parto, y embarazo excepto las
mencionadas en estas Condiciones Generales.
4. Por concepto de habitación, toda aquella tarifa que no sea la
correspondiente a cuarto semi-privado.
5. Gastos por padecimientos preexistentes declarados o no declarados.
6. Padecimientos congénitos.
7. Accidentes y/o Enfermedades de Asegurados que lleguen a residir más de
nueve (9) meses fuera de la República Mexicana.
PREVALENCIA
La presente cobertura de Atención Médica en el Extranjero es opcional con costo a cargo del
asegurado, y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra
condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.3 INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE (IDHA)

Se otorgará una indemnización por día de hospitalización, siempre y cuando el Asegurado haya
permanecido hospitalizado por lo menos cuarenta y ocho (48) horas continuas como paciente
interno a consecuencia de algún Accidente cubierto y ocurrido dentro de la vigencia de la Póliza,

38
hasta por la Suma Asegurada por día contratada e indicada en la Carátula de la Póliza y/o
Endoso. Se puede contratar a partir de los veinte (20) años y hasta los sesenta y cinco (65) años.

El periodo máximo de tiempo de hospitalización que Plan Seguro estará obligado a pagar por
Evento, son noventa (90) días ininterrumpidos, contados desde el primer día de hospitalización.
En ningún caso, Plan Seguro estará obligado a pagar más de dos (2) eventos por
año, los cuales deberán ser consecuencia de diferentes Accidentes cubiertos.
Será considerado como un mismo evento, los tratamientos o manejo quirúrgico, así como las
recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, que se produzcan como consecuencia
inmediata y directa de lo señalado en el párrafo anterior.

En caso de que el Asegurado reciba atención médica después de los treinta (30) días posteriores
al Accidente, dicha atención se considerará como Enfermedad.

La Suma Asegurada contratada y estipulada en la Carátula de la Póliza para esta cobertura es

independiente a cualquier otra contratada.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Hospitalización por enfermedades.
2. Hospitalización por enfermedades preexistentes.
3. Hospitalización por padecimientos o procedimientos secundarios a intento
de suicidio o lesiones auto infligidas.
4. Hospitalización por Accidentes a consecuencia del uso o estando bajo los
efectos del alcohol y/o droga siempre y cuando el afectado sea responsable
directo.
5. Hospitalización por Accidentes para tratamientos o procedimientos
experimentales.
6. Hospitalización por Accidente a consecuencia de padecimientos
psiquiátricos, demencia senil o abandono familiar.
7. Hospitalizaciones por Accidente que no sean médicamente necesarias o que
no sean prescritas por el Médico Tratante.
PREVALENCIA
La presente cobertura de Indemnización Diaria por Hospitalización por Accidente (IDHA) es
opcional con costo a cargo del Asegurado y es de carácter especial, por lo que sus condiciones
prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.4 INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO (ICF)

En caso de que la Asegurada sea diagnosticada por primera vez de cáncer en alguno de los
siguientes órganos de acuerdo a la definición y una vez transcurrido el periodo de espera de
ciento ochenta (180) días a partir de la contratación de esta cobertura, se le pagará por única
ocasión la Suma Asegurada contratada indicada en la Carátula de la Póliza y/o Endosos.

Tipos de Cáncer cubiertos

• Cáncer en una o ambas mamas.
• Cáncer en el cérvix o cuello uterino.

39
 • Cáncer en el útero o matriz.
• Cáncer en la vagina.
• Cáncer en la vulva.
• Cáncer en uno o ambos ovarios.
• Cáncer en una o ambas trompas de falopio.
Edad de contratación a partir de los veinte (20) años y hasta los cincuenta y cinco (55) años.
La Suma Asegurada contratada y estipulada en la Carátula de la Póliza de esta Cobertura es
independiente a cualquier otra contratada.

Para esta Cobertura no aplica Reconocimiento de Antigüedad de otras Compañías,

ni de Plan Seguro.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA
1. Todos los tumores que se describen histológicamente como benignos, pre
malignos, limítrofes, de bajo potencial maligno o no invasivos, Incluyendo
la displasia cervical o en cuello uterino NIC1, NIC2 y NIC31.
2. Cualquier lesión descrita como carcinoma in-situ (Tis) según la
clasificación TNM Última Edición de la AJCC2.
3. Todos los cánceres de piel.
4. Cualquier forma de cáncer en presencia de la infección por el VIH,
incluyendo, pero no limitado a linfoma o sarcoma de Kaposi.
5. Padecimientos Preexistentes.
6. Cualquier otro tipo de cáncer que no sean los que explícitamente se
describen en los beneficios de esta Cobertura como cubiertos.
7. Cáncer de los descritos como cubiertos por esta Cobertura cuando el
diagnóstico fuese realizado dentro del Periodo de Espera.
8. Cáncer de los descritos como cubiertos por esta Cobertura cuando el
diagnóstico fuese realizado después del fallecimiento de la Asegurada.
9. Cáncer de los descritos como cubiertos por esta Cobertura cuando el
diagnóstico fuese realizado por Médicos que sean familiares directos del
Asegurado como padres, hijos, cónyuge y/o hermanos.

NOTAS:
1) Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC): Es la clasificación para el cáncer cervicouterino
según su estado de avance (1, 2, 3).
2) Sistema que se usa para describir tanto la cantidad de cáncer como su diseminación en
el cuerpo de un paciente mediante las letras TNM. La letra T describe el tamaño del tumor y
la diseminación del cáncer hacia el tejido cercano; la letra N describe la diseminación del
cáncer hasta los ganglios linfáticos cercanos y la letra M describe las metástasis
(diseminación del cáncer hacia otras partes del cuerpo). El American Joint Committee on
Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC) crearon este sistema y se
encargan de actualizarlo. El sistema de estadificación TNM se usa para describir la mayoría
de los tipos de cáncer. También se llama sistema de estadificación del AJCC.

40
PREVALENCIA
La presente cobertura de Indemnización por Cáncer Femenino (ICF) es opcional con costo a
cargo del Asegurado y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre
cualquier otra condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.5 ELIMINACIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE

Plan Seguro exentará al Asegurado del pago del Deducible en caso de presentar una
reclamación por Accidente, siempre y cuando la primera atención y gasto médico se realice
durante los siguientes diez (10) días naturales a partir de la fecha en que ocurra el Accidente y
el monto total de los gastos erogados y procedentes por el Siniestro, sea superior a una (1)
UMAM.
El Coaseguro operará de acuerdo a lo indicado en estas Condiciones Generales.

No se aplicará la eliminación del Deducible en gastos por padecimientos de nariz

y senos paranasales derivados de un Accidente y gastos de prótesis dental por
Accidente.
PREVALENCIA
La presente cobertura de Eliminación de Deducible por Accidente es opcional con costo a cargo
del Asegurado y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier
otra condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.6 ELIMINACIÓN DE COASEGURO POR ACCIDENTE

Plan Seguro exentará al Asegurado del pago del Coaseguro contratado en caso de presentar
una reclamación a consecuencia de un Accidente, siempre y cuando la primera atención y gasto
médico se realice durante los siguientes diez (10) días naturales a partir de la fecha en que ocurra
el Accidente y el monto total de los gastos erogados y procedentes por el Siniestro, sea superior
al Deducible contratado.

No aplicará la eliminación del Coaseguro en gastos por padecimientos de nariz y

senos paranasales derivados de un Accidente, en gastos de prótesis dental por
Accidente y en gastos erogados a consecuencia de Accidente de rodilla.

PREVALENCIA
La presente cobertura de Eliminación de Coaseguro por Accidente es opcional con costo a cargo
del Asegurado y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier
otra condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.7 INCREMENTO DE SUMA ASEGURADA PARA PARTO Y CESÁREA

La presente Cobertura incrementa la Suma Asegurada establecida en la Cobertura Básica para
Parto y Cesárea indicada en estas Condiciones Generales, sin que el resto de los términos
establecidos en dicha Cobertura presenten cambios. La nueva Suma Asegurada se indicará en
la Carátula de Póliza y aplicará para embarazos que inicien después de la fecha de contratación
de esta Cobertura.

41
Podrá ser contratada por aquellas Aseguradas que cuenten con al menos un (1) año de cobertura
continua en el presente plan y la edad de aceptación es de los veinte (20) años cumplidos a los
treinta y siete (37) años, y únicamente se podrá renovar hasta los treinta y ocho (38) años
cumplidos si la Asegurada estuviera embarazada para la renovación, en ningún otro caso se
podrá renovar después de los treinta y siete (37) años.
PREVALENCIA
La presente cobertura de Incremento en la Suma Asegurada para Parto y Cesárea es opcional
con costo a cargo del Asegurado y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen
sobre cualquier otra condición contenida en estas Condiciones Generales.

4.8 EXTENSIÓN DEL PRIVILEGIO DE CONVERSION

Esta cobertura ampliará el monto de Suma Asegurada que cubrirá los gastos médicos erogados
a partir de la fecha de inicio de cobertura de la Póliza Individual y que sean complementos de
siniestros que fueron procedentes bajo las condiciones de la Póliza Colectiva siempre y cuando
el Asegurado cumpla con lo establecido en la cláusula Privilegio de Conversión.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA:
1. Se excluyen los padecimientos que hayan ocurrido fuera de la vigencia de la
póliza colectiva.
2. Se excluyen las pólizas colectivas que no sean una prestación laboral.
3. Se excluyen asegurados menores a dos años de vigencia en la colectividad.

PREVALENCIA. La presente cobertura de Extensión del Privilegio de Conversión es opcional

con costo a cargo del Asegurado y es de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen
sobre cualquier otra condición contenida en estas Condiciones Generales.

5. ATENCIONES OPCIONALES CON COSTO

El Asegurado tendrá derecho a utilizar el servicio de atenciones, mismas que se describen a
continuación y las cuales para su uso, deberá solicitarlas al siguiente número telefónico: 800
277 1234, siempre que se encuentren contratadas y aparezcan en la Carátula de la Póliza y/o
Certificado Individual.

5.1 ATENCIÓN MÉDICA POR VIDEOLLAMADA

En caso de que el Asegurado requiera de una orientación o asesoría con un Médico general,
podrá recurrir al beneficio de videoconsultas el cual se realizará por videollamada. Este
beneficio se extiende para afecciones psicológicas y nutricionales. Asimismo, se otorga
asesoría por chat, para resolución de dudas específicas relacionadas con la videoconsulta
realizada con anterioridad.

 Para la asesoría u orientación médica general, el servicio es ilimitado y únicamente para

padecimientos de primer nivel de atención, como son la promoción de salud, prevención
de la enfermedad y procedimientos de recuperación y rehabilitación.

Este servicio de asesoría médica se presta de manera ininterrumpida, las veinticuatro

(24) horas al día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, incluyendo días
festivos y no laborables.

42
  La asesoría u orientación psicológica y nutricional se otorga máximo una (1) sesión al
día para cada servicio, previa cita, y en un horario de 9:00 a 17:00 hrs de lunes a viernes.

Se realizará un informe Médico el cual estará disponible para consulta del Asegurado en el portal
de servicio.
En caso de requerirse, se proporcionará receta médica para comenzar tratamiento del paciente,
en la cual se incluyen los datos del doctor que lo atendió.
En caso de solicitarlo el Asegurado, se podrá ofrecer el servicio de surtido de la receta médica
con el costo de los medicamentos a cargo del Asegurado. Para tener acceso a estos servicios,
el Asegurado deberá registrarse en la plataforma a través de la página web
www.planseguro.com.mx.
En caso de que el Asegurado se refiera al prestador de servicios de manera
irrespetuosa, podrá ser suspendido del servicio.
EXCLUSIONES LA ATENCIÓN MÉDICA POR VIDEOLLAMADA
1. Asesoría u orientación médica de especialidad o subespecialidad.
2. Asesoría u orientación médica en caso de Emergencias Médicas.
PREVALENCIA.
La presente Atención Médica por Videollamada es opcional con costo a cargo del Asegurado, es
de carácter especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición
contenida en éstas Condiciones Generales.

5.2 ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL

Las siguientes atenciones serán proporcionadas durante las veinticuatro (24) horas de todos los
días del año, a petición del Asegurado llamando al siguiente número telefónico: 800 277 1234.
1. GASTOS MÉDICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN
En caso de que el Asegurado sufra un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de forma repentina
durante un viaje y durante el periodo de vigencia de la Póliza, el prestador del servicio gestionará
los procedimientos médicos necesarios hasta el límite máximo de cinco (5) mil dólares por año.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN
 Prótesis, lentes de contacto, aparatos auditivos, dentaduras, cirugía plástica,
revisiones de salud periódicas o rutinarias conocidas como "check up".
 Gastos médicos y de hospitalización realizados fuera del país de residencia
cuando hayan sido prescritos antes de comenzar el viaje u ocurridos después
del retorno del Asegurado.

2. GASTOS DENTALES POR URGENCIA

En el caso de que un Asegurado sufra problemas agudos que requieran tratamiento odontológico
de Urgencia, el prestador del servicio gestionará los procedimientos odontológicos de Urgencia,
hasta un máximo de quinientos (500) dólares por año.

Para esta atención no aplica reembolso.

43
3. TRASLADO MÉDICO
En caso de que un Asegurado sufra un Accidente y/o Enfermedad y que con motivo de la
recomendación del equipo médico del prestador del servicio y el médico tratante del Asegurado
se requiera su hospitalización, el prestador del servicio gestionará:
 Supervisión médica
 El traslado del Asegurado al centro hospitalario más cercano y/o apropiado para el
tratamiento del Accidente y/o Enfermedad del Asegurado (incluyéndose sin limitación,
ambulancia aérea, avión de línea regular o ambulancia de terapia intensiva, media o
estándar). También se incluyen los traslados de un hospital a otro cuando el Asegurado
aún no ha sido dado de alta y el hospital de destino haya dado su aprobación para que
el Asegurado sea atendido en sus instalaciones.
Si las condiciones médicas permiten el traslado del Asegurado, el equipo médico del prestador
del servicio organizará el traslado, bajo supervisión médica y en avión de línea regular, al
hospital o a su lugar de residencia permanente.
En caso de que el Asegurado necesitara el trasplante de algún órgano, dicho órgano podrá ser
trasladado al hospital en que se realizará este trasplante.
Este beneficio incluye la transportación de un acompañante, si las condiciones del vuelo lo
permiten.
El equipo médico del prestador del servicio y el médico tratante tomarán las disposiciones
necesarias para estos traslados.
Se incluye con un máximo de dos (2) dos eventos por año y por Póliza.
Para esta atención no aplica reembolso.

4. GASTOS DE HOTEL POR CONVALECENCIA

El prestador del servicio se hará cargo de los gastos para la prolongación de la estancia en un
hotel elegido por el Asegurado, inmediatamente después de haber sido dado de alta del hospital,
siempre que esta prolongación haya sido prescrita por el médico local y el equipo médico del
prestador del servicio.

Este servicio está limitado a cien (100) dólares por día, y con un máximo de cinco (5) días
naturales consecutivos por año.

Además, el prestador del servicio gestionará el hospedaje de la persona designada para

cuidados del Asegurado, hasta un máximo de cien (100) dólares por día, durante un máximo de
cinco (5) días naturales consecutivos por año.

Para esta atención no aplica reembolso.

5. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA

El prestador del servicio llevará a cabo la obtención de una Segunda Opinión Médica en caso de
enfermedades graves y/o intervenciones quirúrgicas de alta complejidad, que aporte mayor
información sobre el diagnóstico y sobre los métodos de tratamientos más avanzados e
internacionalmente aplicables a dicha patología, facilitando consultas de diagnóstico y
tratamiento en el exterior a través de interconexión con centros médicos de primer nivel
internacional.

44
En todos los casos la Segunda Opinión Médica brindada por los profesionales designados, será
conforme a la documentación remitida por el Asegurado.

Los Servicios de Asistencia no contemplan los gastos por las citas con
profesionales médicos, si en algún caso fuese necesario.

Cuando a criterio del equipo médico del prestador del servicio, el diagnóstico inicial informado no
justifique médicamente la obtención de una Segunda Opinión Médica, el prestador del servicio
informará por escrito a Plan Seguro el motivo del rechazo.

Para esta atención no aplica reembolso.

5.1. CONFIRMACIÓN, CORRECCIÓN Y/O RE-CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

A solicitud del Asegurado, de su familia y/o Representante Legal, el prestador del servicio
le orientará y asesorará para la obtención de:
a. Compilación de la historia clínica y los exámenes complementarios recibidos.
b. Selección de un consultor médico nacional o internacional especialista, según sea
el caso, en la patología del Asegurado.
c. Formulación de un pedido de Segunda Opinión Médica en idioma español o inglés,
según corresponda.
d. Seguimiento a la consulta e información al Asegurado ante cualquier
requerimiento.
e. Recepción de la respuesta, formulación de nuevas preguntas o reiteración de
preguntas no contestadas satisfactoriamente, en caso de ser necesario y
traducción al español (cuando corresponda).
f. Entrega al Asegurado de las respuestas y bibliografía debidamente traducidas,
adicionando referencias bibliográficas complementarias.

Para esta atención no aplica reembolso.

5.2 FACILITACIÓN DE CONSULTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL

EXTERIOR A TRAVÉS DE INTERCONEXIÓN CON CENTROS MÉDICOS DE
PRIMER NIVEL INTERNACIONAL
a. Envío de muestras de tejidos para estudios anatomopatológicos, comparativos de
diagnóstico, investigación y re-diagnóstico al exterior.
b. Concertación de citas personales en cualquier centro médico internacional ante
cualquier requerimiento del Asegurado o de su médico de cabecera.
c. Solicitudes de cama en el exterior ante eventuales derivaciones.
d. Pre-admisión para trasplantes y/o cirugía o consultas en el exterior.
e. Envío de información sobre nuevas pautas terapéuticas de determinadas
enfermedades.
f. Alternativas terapéuticas de determinadas patologías complejas.
g. Búsqueda y envío de medicamentos no comercializados en México.
En los beneficios anteriores, se deberá contemplar disponibilidad de fechas, según cupo y
demanda de dichos servicios y/o productos, éstos serán con cargo al Asegurado.
Para esta atención no aplica reembolso.

45
6. BOLETO PARA UN FAMILIAR
En caso de hospitalización del Asegurado por causa de Accidente y/o Enfermedad cubierta y de
que la hospitalización se prevea de una duración superior a diez (10) días naturales, el prestador
del servicio gestionará y pondrá a disposición de una persona designada por el Asegurado, un
boleto ida y vuelta (clase económica con origen en la ciudad de residencia permanente del
Asegurado) a fin de acudir a su lado para sus cuidados.

Para esta atención no aplica reembolso.

7. REPATRIACIÓN A DOMICILIO PERMANENTE DEL ASEGURADO EN CASO DE

ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD
Si el Asegurado, después del tratamiento local, según el criterio del médico tratante y del equipo
médico del prestador del servicio, no puede regresar a su lugar de residencia permanente
utilizando los medios inicialmente previstos para su regreso, el prestador del servicio gestionará
su repatriación por avión de línea regular y se hará cargo de todos los gastos suplementarios
que fueran necesarios, así como el costo del boleto de regreso, si el que éste tuviera no fuese
válido.

Para esta atención no aplica reembolso.

EXCLUSIONES DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN

1. Las situaciones que requirieran de alguno de los servicios de atención,
ocurridas durante viajes o vacaciones realizadas en contra de la prescripción
de algún médico.
2. Las situaciones que requirieran de alguno de los servicios de atención,
ocurridas durante viajes de duración superior a noventa (90) días naturales.
3. Las situaciones que requirieran de alguno de los servicios de atención,
ocurridas fuera de la vigencia de la Póliza.
4. Cualquier tipo de gasto médico, hospitalario y farmacéutico.
5. Los servicios de atención que el beneficiario haya gestionado, contratado y/o
pagado por su cuenta.
6. Los servicios de atención que sean consecuencia de:
a. Huelgas, guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades (se
haya o no declarado la guerra), rebelión, guerra civil, insurrección,
terrorismo, pronunciamientos, manifestaciones, movimientos populares,
radioactividad o cualquier otra causa de fuerza mayor.
b. Autolesiones o participación del beneficiario en actos criminales.
c. La participación del beneficiario en riñas o combates, salvo en el caso de
defensa.
d. La práctica de deportes como profesional así como la participación en
competiciones oficiales y/o en exhibiciones.

46
 e. La participación del beneficiario en cualquier clase de carreras,
competiciones, exhibiciones o contiendas y/o pruebas de seguridad,
velocidad, resistencia y/o pericia.
f. Los causados por mala fe del beneficiario.
g. Las irradiaciones de la transmutación o desintegración nuclear, de la
radioactividad o de cualquier otro tipo de Accidente causado por
combustibles nucleares.
h. Enfermedades o Accidentes, imputables a fenómenos de la naturaleza de
carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones
volcánicas y tempestades ciclónicas.
7. Cualquier enfermedad preexistente, crónica o recurrente y la convalecencia se
considerará como parte de la enfermedad, así como cualquier enfermedad,
padecida, diagnosticada o conocida por el beneficiario y que por sus síntomas
y/o signos no pudiese pasar inadvertida durante la vigencia de este contrato.
8. Embarazos en los últimos tres (3) meses antes de la fecha probable de parto,
así como el embarazo y los exámenes prenatales no dan derecho a los
servicios de ambulancia de ningún tipo.
9. Enfermedades mentales o alienación y estados depresivos.
10. Exámenes de la vista, con el fin de conseguir o corregir una graduación, así
como procedimientos quirúrgicos como queratotomía radial u otro tipo de
cirugías con el fin de modificar errores refractarios.
11. Trasplante de órganos o miembros de cualquier tipo.
12. Enfermedades, Accidentes o estados patológicos producidos por la ingestión
intencionada o administración de tóxicos (drogas), narcóticos o por la
utilización de medicamentos sin prescripción médica o por ingestión de
bebidas alcohólicas.
13. Suicidio o enfermedades y lesiones resultantes del intento de suicidio.
14. La muerte o lesiones originadas, por actos realizados por el beneficiario con
dolo o mala fe.
15. Lesiones o padecimientos menores, tales que no ameriten traslado en
ambulancia.
16. Rescate o aquellas situaciones en las que el beneficiario se encuentre bajo
circunstancias que obstaculicen o impidan el acceso a él, o que pongan en
peligro la vida de las personas que pudiesen proporcionarle los servicios de
atención, por encontrarse en lugares o zonas remotas, inaccesibles, de muy
difícil y/o peligroso acceso, o muy lejanos a una población o vía donde pueda
circular con seguridad y adecuadamente una ambulancia, así como cualquier

47
 lugar o terreno cuya morfología o circunstancias exijan el concurso de
especialistas en rescate de cualquier tipo.
5.3 ATENCIÓN FUNERARIA
El servicio de atención funeraria brinda la asesoría, gestión y coordinación en el momento de un
deceso a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta. Este servicio es proporcionado
por un prestador independiente e incluye lo siguiente:
1. Información y orientación sobre el proceso del servicio funerario las veinticuatro (24)
horas del día, trescientos sesenta y cinco días (365) del año.
2. Recolección del cuerpo y primer traslado del lugar del fallecimiento o Servicio Médico
Forense a la funeraria, con una distancia máxima de cincuenta (50) kilómetros a la
redonda. En la Ciudad de México y Zona Metropolitana, Guadalajara, Monterrey y áreas
conurbadas, el traslado se efectuará omitiendo la restricción de cincuenta (50) kilómetros.
3. Arreglo estético y embalsamado del cuerpo.
4. Facilidades para celebrar servicios religiosos en la sala de velación.
5. Sala de velación estándar dentro de la red del prestador a nivel nacional, o servicio en el
domicilio sin costo adicional.
6. Segundo traslado de la funeraria o domicilio al cementerio o crematorio.
7. Orientación tanatológica y de contención vía telefónica, para un familiar del fallecido.
8. Asesoría telefónica en trámites post mortem: cobro de seguros, cancelación de cuentas,
tarjetas bancarias y membresías, baja ante el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
y/o Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE),
baja ante el Sistema de Administración Tributaria (SAT), cierre de vida digital.
9. Pago de derechos en panteones civiles y municipales. No incluye adquisición de
lotes, nichos, exhumaciones ni trabajos de albañilería.
10. Trámites de gestoría tales como gestión ante las autoridades del Registro Civil para la
obtención del Acta de defunción, trámite y permiso de inhumación o cremación, trámite
para obtener el permiso de cremación de parte del juzgado y pago de derechos de
cremación. En caso de ser necesario se incluye la gestión y trámites para obtener los
permisos de la Secretaría de Salud.
11. En caso de inhumación, se cubre el servicio de embalsamado.
12. Ataúd hasta de calibre veintidós (22), metálico o de madera, en caso de inhumación.
13. Servicio de cremación o inhumación.
14. Ataúd para velación y urna estándar en caso de cremación.
15. Publicación de obituarios en línea mediante una plataforma donde los familiares y amigos
de la persona fallecida podrán interactuar en su obituario. Este incluye: templates, espacio
para publicar memorias, espacio para integrar fotos y videos, sección de eventos para
publicación de lugar y horarios de ceremonias, rosarios o eventos póstumos. Familiares
y amigos podrán compartir y/o administrar las publicaciones que en éste se hagan.

En caso de celebrarse el servicio funerario en la agencia “Lomas Memorial” /

Gayosso, el servicio funerario contempla un tope de $20,000.00 pesos. Si el costo
rebasa este límite, el excedente deberá ser cubierto por el familiar del fallecido.
Para esta atención no aplica reembolso.
Los beneficios de las atenciones no tendrán valor en efectivo.

PREVALENCIA

48
La presente Atención Funeraria es opcional con costo a cargo del Asegurado, es de carácter
especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en
éstas Condiciones Generales.

5.4 ATENCIÓN VISUAL

Se otorga examen de la vista gratuito realizado por profesionales y técnicos especializados en
visión pertenecientes a la red de proveedores, incluyendo ópticas Devlyn. El Asegurado podrá
solicitar la asistencia llamando al siguiente número telefónico: 800 277 1234

Los armazones de los paquetes estarán determinados por el prestador de servicios incluyendo
las ópticas Devlyn.

Los paquetes que se mencionan a continuación y que los asegurados pueden adquirir amparan
las siguientes graduaciones:

Serie 1: (+/-) 3.00 dioptrías de esfera con (+/-) 2.00 de cilindro

Serie 2: > (+/-) 3.00 dioptrías de esfera con > (+/-) a -2.00 de cilindro

PAQUETE BÁSICO 1:
Visión sencilla, policarbonato, mica blanca (serie 1 y 2) con armazones de marcas seleccionadas
y estuche.
El precio que el Asegurado deberá pagar en la óptica es de $600.00 MXN más IVA

PAQUETE BÁSICO 1+:

Visión sencilla, policarbonato, mica blanca (serie 1 y 2) con armazones de marcas seleccionadas
y estuche. Incluye tratamiento Blue Light.
El precio que el Asegurado deberá pagar en la óptica es de $900.00 MXN más IVA

PAQUETE BÁSICO 2:
Visión progresiva All Vision, policarbonato, mica blanca (serie 1 y 2) con armazones de marcas
seleccionadas y estuche.
El precio que el Asegurado deberá pagar en la óptica es de $1,100.00 MXN más IVA

PAQUETE BÁSICO 2+:

Visión sencilla, policarbonato, mica blanca (serie 1 y 2) con armazones de marcas seleccionadas
y estuche. Incluye tratamiento Blue Light y tratamiento anti reflejante.
El precio que el Asegurado deberá pagar en la óptica es de $1,300.00 MXN más IVA

LENTES DE CONTACTO:
Una caja de lentes Frecuent All Day Plus, de una sola graduación para ambos ojos.
El precio que el Asegurado deberá pagar en la óptica es de $819.00 MXN más IVA

LENTES DE CONTACTO ASTIGMATISMO:

2 cajas de lentes Air Optix Astigmatismo, de una sola graduación para ambos ojos.
El precio que el Asegurado deberá pagar en la óptica es de $1,300.00 MXN más IVA

Los precios de los paquetes están sujetos a cambios sin previo aviso y no son
acumulables con promociones vigentes de la óptica.

49
Aplican las restricciones que la óptica tenga en convenio con proveedores de
líneas concesionadas.

Para esta atención no aplica reembolso.

Los beneficios de las atenciones no tendrán valor en efectivo.

EXCLUSIONES DE LA ATENCIÓN VISUAL

1. Servicios proporcionados fuera del territorio nacional.
2. Cualquier producto o servicio que no se encuentre especificado en los
paquetes.
3. Lentes de contacto cosméticos o de color.
4. Soluciones, líquidos y estuches especiales.
5. Medicamentos.
6. Tratamientos adicionales a los especificados en cada paquete.

PREVALENCIA.
La presente Atención Visual es opcional con costo a cargo del Asegurado, es de carácter
especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en
éstas Condiciones Generales.

5.5 ATENCIÓN DENTAL

Este plan ofrece acceso a servicios dentales en el territorio nacional a través de un prestador.
Los servicios dentales otorgados por este beneficio son de carácter correctivo, es decir, siempre
que se originen por un Accidente y/o Enfermedad cubierta por la Póliza.
Para acceder a los beneficios estipulados en cada plan, el Asegurado deberá comunicarse al
teléfono 800 277 12 34.
Si durante la vigencia de la póliza, el Asegurado requiere de algún servicio de atención dental
en el territorio nacional, contará con los siguientes servicios dependiendo de la opción
contratada:

 Dental Preventivo
Servicios Dentales
1 Revisión y diagnóstico
2 Limpiezas (flúor opcional)

 Dental Amplio
Servicios Dentales
1 Revisión y diagnóstico
2 Limpiezas (flúor opcional)

50
  Dental Inicial

Dental Inicial
Procedimiento Limitaciones Coaseguro
Una en doce meses. Sólo en la primera
Evaluación completa. 0%
consulta con el odontólogo.
Limpieza dental en adulto
Una en doce meses. 0%
y niño.
Una en doce meses. Aplica para pacientes
con problemas periodontales evidentes
Consulta periodontal (con bolsas periodontales de 5 mm o más). 30%
completa. Deberá realizarse por un
periodoncista.

Por cada diente o superficie una en tres

Restauración con
años. No se cubre el cambio por motivos 30%
Amalgamas y Resinas.
estéticos.
Límite anual $10,000

Para estos planes sólo se autorizará la atención con dentistas fuera de convenio con el
prestador y el pago vía reembolso en caso de Urgencia Dental o cuando el dentista se ubique
en una población a más de 70 km o a 45 minutos o más de traslado por carretera partiendo del
lugar de residencia o del trabajo.

 Dental Plus

Dental Plus
Coaseguro
Planes
Clásico Completo Especial Integral Privado
Servicios
Básicos

Evaluación 0% 0% 0% 0% 0%
Completa y
Limpieza dental

Evaluación 0% 20% 20% 0% 0%

Periodontal,
Amalgamas y
Resinas
Rayos X 0% 20% 20% 0% 20%

Procedimientos
Quirúrgicos 20% 20% 20% 0% 20%
Menores
(Extracciones
simples y otros

51
 Dental Plus
Coaseguro
Planes
Clásico Completo Especial Integral Privado
procedimientos
menores)

Endodoncias
20% 20% 20% 0% 20%
(Remoción de
nervio dental)

Dental Plus
Coaseguro
Planes
Clásico Completo Especial Integral Privado

Remoción de
terceros
Molares y 20% 20% 20% 0% 20%
Procedimientos
Quirúrgicos
Complejos
(Extracción de
muelas del juicio
y otros
procedimientos
complejos)

Periodoncia
(Tratamiento 80% 50% 20% 80% 50%
de la
enfermedad de
encías y
hueso)

Coronas y
Prostodoncia
(Coronas,
80% 80% 80% 80% 50%
puentes y
dentaduras
parciales y
completas)

Deducible $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00

Anual por
Persona

52
 Dental Plus
Coaseguro
Planes
Clásico Completo Especial Integral Privado
Límite anual $120,000 $120,000 $120,000 $120,000 $120,000
por persona

Para estos planes sólo se autorizará la atención con dentistas fuera de convenio con el
prestador y el pago vía reembolso en caso de Urgencia Dental o cuando el dentista se ubique
en una población a más de 70 km o a 45 minutos o más de traslado por carretera partiendo del
lugar de residencia o del trabajo.

PREVALENCIA
La presente Atención Dental es opcional con costo a cargo del Asegurado, es de carácter
especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en
éstas Condiciones Generales.

5.6 BIOMETRÍA FACIAL

Se otorga el acceso a una herramienta digital que permite, en solo 30 segundos, brindar una
puntuación general de salud basándose en los siguientes indicadores:
 Frecuencia Cardiaca
 Respiración
 Presión sanguínea sistólica y diastólica
 Variabilidad de la frecuencia cardiaca
 Ritmo cardíaco
 Índice de estrés
 Índice de masa corporal
 Ratio cintura-altura
 Índice de forma corporal
 Edad de piel facial

El servicio es sin límite en el número de eventos en la Vigencia de la Póliza y por Asegurado,

mismo que se deberá comunicar al número 800 277 1234 para solicitar el acceso o bien,
consultar la página web www.planseguro.com.mx.

Esta es una herramienta de apoyo al diagnóstico mas no brinda diagnósticos

avalados por médico alguno, por lo que la interpretación de resultados debe ser
realizada por un médico.
El uso de esta herramienta no obliga a Plan Seguro a cubrir el padecimiento que
llegue a detectarse por este medio, ya que dicha cobertura, queda sujeta a lo
establecido por estas Condiciones Generales.
PREVALENCIA
La presente Biometría Facial es opcional con costo a cargo del Asegurado, es de carácter
especial, por lo que sus condiciones prevalecen sobre cualquier otra condición contenida en
éstas Condiciones Generales.

53
6. CLÁUSULAS GENERALES

6.1 CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO

RENOVACIÓN
La Aseguradora podrá renovar la Póliza cuando la temporalidad sea de un año o de plazos
menores, siempre y cuando las dos partes lo estipulen por escrito, dentro de los últimos treinta
(30) días de vigencia, mediante Endoso a la Póliza en las mismas condiciones en que fueron
contratadas, salvo que el Contratante solicite cotización con diferentes condiciones debiendo
cumplirse en ambos casos con la regla de aseguramiento señalada en la Cláusula Edad y
Colectivos Asegurables del presente apartado.

Advertencia: En este Seguro de Gastos Médicos, a partir de que el Asegurado

alcance una edad avanzada, las Primas tendrán incrementos por quinquenio que
pueden ser cada vez más elevados, lo cual se debe a que la frecuencia y monto de
reclamaciones de personas de esas edades se incrementa en forma importante.
En este sentido, se advierte que, a partir de esas edades, el pago de Primas de este
Seguro podría representarle un esfuerzo financiero importante.
En caso de que ocurra una baja que implique que la Colectividad Asegurada no cuente con el
número mínimo de titulares que corresponda al producto contratado, la propuesta de renovación
se podrá presentar en otra modalidad y/o producto, de conformidad a los lineamientos internos
que se encuentren vigentes en la Compañía.

PRIMA
La Prima total de esta Póliza es la Suma de las Primas de cada uno de los Asegurados a quienes
se les reconoce el derecho de recibir los beneficios inherentes correspondientes a las coberturas
contratadas, de acuerdo al sexo, edad alcanzada y riesgo a la fecha de la emisión.
Queda convenido que Plan Seguro podrá optar realizar el cobro de una extra prima o bien
rechazarlos, por aquellos padecimientos que impliquen una mayor probabilidad de ocurrencia del
Siniestro. En cada renovación la Prima se determinará de acuerdo con la edad alcanzada por
cada uno de los Asegurados, aplicando el plan en vigor a esa fecha, utilizando las tarifas que
resulten de aplicar las bases técnicas vigentes para este producto registrado en la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, o bien la tarifa que haya sido determinada conforme a la
Tarificación por Experiencia Propia.
En caso de Alta de un Asegurado, Plan Seguro cobrará al Contratante la Prima calculada
proporcionalmente desde la fecha del alta hasta el vencimiento del periodo en curso, por lo que
la obligación de pago de dicha Prima deberá ser cubierta dentro de los treinta días contados a
partir de la fecha de alta correspondiente.

Las Primas de este Seguro, siempre que el Contratante sea el propio contribuyente, serán
consideradas deducciones personales de acuerdo a lo dispuesto en la Ley del Impuesto sobre
la Renta.

54
Es importante señalar que las Primas del Seguro que serán consideradas para este efecto son
las que correspondan al contribuyente, así como las de su cónyuge o la persona con quien vive
en concubinato, o sus ascendientes o descendientes en línea recta.

ALTA DE ASEGURADOS
El Contratante deberá presentar una nueva solicitud de Seguro, para la inclusión de otros
Asegurados.
A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades o
padecimientos, Plan Seguro, como parte del procedimiento de suscripción, podrán requerir al
solicitante que se someta a un examen médico.
Al Asegurado que se hubiera sometido al examen médico a que se refiere el párrafo anterior, no
podrá aplicársele la cláusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno
relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado
examen médico.
Una vez que Plan Seguro acepte el riesgo, el Contratante deberá pagar la Prima correspondiente
en el plazo estipulado. Plan Seguro se reservará el derecho de aceptación de las
nuevas solicitudes.

Si la Regla de Asegurabilidad del Colectivo lo permite, en caso de que el Asegurado contraiga

matrimonio o esté en concubinato, el cónyuge o concubinario que posea tal carácter podrá
quedar igualmente cubierto, siempre y cuando se dé aviso por escrito a Plan Seguro y se anexen
Cuestionario(s) Médico(s), Solicitud debidamente llenada y firmada por el Asegurado (en caso
de haber contraído matrimonio, anexar acta de matrimonio) y se haya obligado a pagar la Prima
correspondiente dentro de los 30 días contados a partir de la fecha de alta correspondiente.

Los miembros que estén en servicio activo y que ingresen a la Colectividad Asegurable
posteriormente a la celebración del contrato y hubieren dado su consentimiento dentro de los
treinta (30) días naturales siguientes al inicio de vigencia del Contrato celebrado, quedarán
asegurados bajo las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza, desde el momento en
que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad Asegurable.

Plan Seguro podrá solicitar un examen médico u otros requisitos a los miembros de la
Colectividad Asegurable que hayan otorgado su consentimiento después de treinta (30) días
naturales de haber adquirido el derecho de formar parte de la Colectividad Asegurable. Este
derecho se podrá comprobar mediante la exhibición de copia simple y legible de su alta en el
IMSS o ISSSTE, y quedarán asegurados por Plan Seguro desde la fecha de aceptación que
emita.

Cuando Plan Seguro exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas, contará con
un plazo de treinta (30) días naturales, contados a partir de la fecha en que se hayan cumplido
dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo
se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza.

Cuando el otorgamiento del Seguro tenga por objeto otorgar una prestación laboral y si existe un
cambio de Contratante, Plan Seguro podrá rescindir o rechazar la inclusión de nuevos integrantes
a la colectividad dentro de los treinta (30) días naturales siguientes a la fecha en que tenga
conocimiento del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce (12) horas del

55
día siguiente de haber sido notificada la rescisión del Contrato de manera fehaciente al nuevo
Contratante.

ALTA DE ASEGURADOS QUE NACIERON DENTRO DE LA VIGENCIA

Los hijos de los Asegurados Titulares nacidos durante la vigencia de la Póliza, podrán ser dados
de alta desde su fecha de nacimiento, siempre y cuando la regla de asegurabilidad del colectivo
lo permita y el recién nacido se encuentre vivo al momento de darlo de alta, Plan Seguro acepte
el aseguramiento mediante la emisión del endoso y/o Póliza correspondiente y se cumpla los
siguientes requisitos:
a. Se dé aviso por escrito dentro de los treinta días naturales siguientes al nacimiento.
b. Se anexe constancia de salud y el certificado o acta de nacimiento expedida en territorio
nacional.
c. Se haya obligado a pagar la Prima correspondiente dentro de los treinta días contados a
partir de la fecha de alta correspondiente.

Para los niños de hasta tres años deberá anexarse a la Solicitud de Seguro, el informe médico
del Médico Pediatra donde especifique su estado de salud.

De no hacerse así, la inclusión de los hijos estará condicionada a la aceptación de

Plan Seguro.
FORMA DE PAGO
El Contratante deberá pagar la Prima anual correspondiente a cada Contrato a partir de la fecha
de inicio de vigencia. En caso de optar por liquidar la Prima anual de manera fraccionada, se
aplicará la tasa de financiamiento por pago fraccionado que se pacte, misma que se dará a
conocer por escrito al Contratante y podrá modificarse anualmente. Si la Prima anual se va a
liquidar de manera fraccionada, las exhibiciones serán por períodos de tiempo de igual duración,
siempre y cuando estos no sean inferiores a un mes. En caso de que la Póliza se viera afectada
por un Siniestro ocurrido dentro del período pagado y la Prima fuera de manera fraccionada, Plan
Seguro deducirá de la Indemnización a pagar al Asegurado, el total de la Prima pendiente de
pago que corresponda a las parcialidades por devengar.

El pago de las Primas podrá efectuarse mediante descuento en nómina, para lo cual el recibo de
nómina en donde aparezca dicho cargo hará prueba plena del pago, hasta en tanto Plan Seguro
entregue el comprobante de pago correspondiente.
La Prima vence al momento de celebrar el Contrato y cada una de las fracciones vencerá al inicio
de cada período pactado. A partir del vencimiento de la Prima correspondiente el Contratante
dispondrá de un Período de Gracia. Transcurrido el Período de Gracia, si el pago no se ha
realizado, los efectos de este Contrato cesarán automáticamente, perdiendo el Asegurado todos
los derechos de antigüedad que tenía en la Póliza.
Las Primas convenidas deberán pagarse únicamente a Plan Seguro, a través de los medios de
pago que se indican en la Carátula de la Póliza, en ningún caso la Prima se pagará en efectivo.
Para la opción de pago mediante autorización de cargo automático a tarjeta de crédito, será
responsabilidad del Contratante y/o Asegurado mantener vigente su plástico y los fondos
suficientes para el pago, así como notificar oportunamente a Plan Seguro sobre los nuevos datos
de la tarjeta de crédito cuando haya sido renovada o sustituida por cualquier motivo.

56
En el caso de CARGO AUTOMÁTICO A TARJETA DE CRÉDITO se estipula que el estado de
cuenta, recibo, folio o número de confirmación de dicha transacción, en donde aparezca dicho
cargo, hará prueba plena del pago, hasta en tanto Plan Seguro entregue el comprobante de pago
correspondiente.
En caso de que el Asegurado decida realizar el pago de la Prima mediante cheque, éste tendrá
que librarse a nombre de Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros, y será
responsabilidad del Contratante y/o Asegurado que al momento de ser girado cuente con los
fondos suficientes para el pago y que la chequera o cuenta se encuentre vigente y libre de
cualquier situación que impida que el cheque sea cobrado por Plan Seguro. En caso de no
cumplir con lo arriba señalado, los efectos del contrato de Seguro cesarán automáticamente en
términos del artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Las Primas de Seguro deberán ser pagadas en favor de Plan Seguro, por lo que las
Primas depositadas a diversa(s) persona(s) no constituirá reconocimiento alguno
de pago.
Artículo 40.- Si no hubiese sido pagada la Prima o la fracción correspondiente, en los casos de
pago en parcialidades, dentro del término convenido, los efectos del contrato cesarán
automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya
convenido el término, se aplicará un plazo de treinta días naturales siguientes a la fecha de su
vencimiento.

OCUPACIÓN
Si el Asegurado cambia de ocupación a una diferente a la que tenía al momento de contratar su
Póliza y/o realiza una actividad distinta a la declarada en su solicitud y esto conlleva a una mayor
probabilidad de sufrir algún padecimiento, el Contratante y/o Asegurado deberá avisar por escrito
a Plan Seguro dentro de las veinticuatro horas siguientes al momento de que éstas ocurran, en
cuyo caso Plan Seguro se reserva el derecho de excluir o establecer el cobro de
una Extraprima por el riesgo al cual se expone el Asegurado por la nueva
ocupación y/o actividad.
En caso de que el Contratante y/o Asegurado no dé aviso o si él provoca la agravación esencial
del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.

Artículo 52.- El asegurado deberá comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones

esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro horas
siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si él provoca una
agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la empresa en lo
sucesivo

Artículo 55.- Si el asegurado no cumple con esas obligaciones, la empresa aseguradora no podrá
hacer uso de la cláusula que la libere de sus obligaciones, cuando el incumplimiento no tenga
influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de sus prestaciones.

EDAD
Plan Seguro podrá asegurar a personas desde el primer día de nacidos sin límite de edad de
aceptación siempre y cuando se aplique un Examen de Selección Médica a las personas de más
de sesenta y cinco (65) años en los casos de Pólizas nuevas y sin límite de edad para las
renovaciones, siempre y cuando, cumplan con la regla y los requisitos de aseguramiento. Plan

57
Seguro se reserva el derecho de aceptar o indicar bajo qué condiciones se emitirá
la Póliza.

Plan Seguro se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la

comprobación de edad de cada Asegurado y una vez comprobada, Plan Seguro deberá
anotarlos en la propia Póliza o extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá
derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad.

Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta, quedara a criterio de Plan Seguro
proceder de la siguiente forma:
a. Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los límites de admisión, Plan
Seguro reembolsará al Contratante la Prima que pagó en exceso. Las Primas restantes
deberán reducirse de acuerdo con la edad real.
b. Si la edad es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamación, la obligación de Plan
Seguro se reducirá en la proporción que exista entre la Prima pagada y la Prima de tarifa
para la edad real en la fecha de celebración del Contrato.

REHABILITACIÓN
Cuando la Póliza vigente cese en sus efectos por falta de pago de Primas, el Contratante podrá
solicitar la rehabilitación de la misma dentro de los quince (15) días naturales siguientes al
vencimiento del Período de Gracia y en su caso, Plan Seguro la podrá otorgar respetando la
vigencia originalmente pactada, de conformidad con sus políticas de aceptación y de
rehabilitación vigentes, además de cumplir con los siguientes requisitos:
a. Utilizar el formato autorizado adjuntando los documentos establecidos, ambos por Plan
Seguro.
b. Presentar los requisitos de asegurabilidad determinados por Plan Seguro para la
evaluación de su estado de salud.

La Póliza se considerará rehabilitada a partir de la fecha en que Plan Seguro lo autorice, debiendo
notificarlo por escrito al Contratante a través de la emisión del endoso y/o Póliza, según
corresponda.

En ningún caso Plan Seguro responderá por enfermedades o Accidentes ocurridos

durante el período comprendido entre el día en que cesaron los efectos de la
vigencia de la Póliza y la fecha en que Plan Seguro emitió la respectiva
autorización, así como sus complicaciones o secuelas; no obstante que ocurran
dentro de la vigencia de la Póliza una vez rehabilitada.
Plan Seguro se reserva el derecho de aceptación de la rehabilitación.

TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
La Cobertura de cada uno de los padecimientos cubiertos terminará automáticamente con
cualquiera de los siguientes eventos:

 Cuando el padecimiento haya agotado la Suma Asegurada contratada en la fecha que se

originó el padecimiento.

58
  Terminación de la vigencia de la Póliza, salvo lo indicado en la cláusula de Período
de Beneficio.
 Terminación anticipada de la Póliza por parte del Contratante.

PERÍODO DE BENEFICIO
Mientras el Asegurado renueve con Plan Seguro su Póliza de Seguro de Salud para el período
inmediato siguiente al del vencimiento de esta Póliza, los gastos por cada padecimiento se
continuarán pagando hasta certificarse la curación del mismo mediante la Alta médica o al agotar
la Suma Asegurada convenida entre las partes, lo que ocurra primero.

Si termina la vigencia de esta Póliza y no se renueva, Plan Seguro cubrirá vía reembolso los
padecimientos iniciados en la vigencia hasta certificarse la curación a través del alta médica, al
agotar la Suma Asegurada convenida entre las partes o hasta veinticuatro meses contados a
partir de la fecha de término de vigencia, lo que ocurra primero.

PERÍODO DE GRACIA
El Contratante dispondrá de treinta (30) días naturales para el pago de la Prima anual o de su
primera fracción en los casos de pagos en parcialidades; para las Primas posteriores dispondrá
de treinta (30) días naturales para el pago; los efectos del contrato cesarán automáticamente a
las doce horas del último día de ese plazo. (Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En este lapso de tiempo no opera el Pago Directo, por lo que las reclamaciones
presentadas serán valoradas para determinar la procedencia.

PERÍODO AL DESCUBIERTO
Comienza a las doce (12) horas del día en que vence el Período de Gracia y concluye al recibir
el pago completo de la Prima o fracción previamente pactada, siempre y cuando el pago sea
aceptado por Plan Seguro, quedando excluidas las Enfermedades y/o Accidentes,
cuyos signos o síntomas hayan iniciado durante este período al igual que los
gastos erogados a consecuencia de estos, así como sus complicaciones y
secuelas ocurridas ya iniciada la cobertura.

CAMBIO DE PARÁMETROS
En caso de que el Contratante desee realizar un cambio en sus parámetros, este lo podrá solicitar
por escrito al momento de la renovación, reconociendo su antigüedad, siempre y cuando no
pierda continuidad de una renovación a otra.

Los padecimientos y/o diagnósticos que se originen a partir de la fecha de inicio de vigencia de
la Póliza adquirida con cambio de parámetros, quedarán amparados bajos los límites,
Condiciones Generales y Endosos establecidos en dicha Póliza.

Los padecimientos y/o diagnósticos originados durante la vigencia o vigencias anteriores

quedarán amparados bajo los límites, Condiciones Generales y Endosos de la(s) Póliza(s)
anterior(s) según corresponda.

CAMBIO DE PLAN O PRODUCTO

En caso de que el Contratante desee realizar un cambio de plan o producto, éste lo podrá solicitar
por escrito sólo en la renovación, reconociendo su antigüedad, siempre y cuando no pierda

59
continuidad de una renovación a otra, Plan Seguro, se reserva el derecho de autorizar o
rechazar el cambio.

Cuando el Contratante solicite adicional al cambio de plan o producto, cambios en los Beneficios
o incremento de Suma Asegurada, Plan Seguro se reserva el derecho de autorización,
así como de aplicar el procedimiento de selección que considere necesario.

Los padecimientos y/o diagnósticos que se originen a partir de la fecha de inicio de vigencia de
la Póliza adquirida con motivo del cambio de plan o producto, quedarán amparados bajos los
límites, Condiciones Generales y Endosos establecidos en dicha Póliza.

Los padecimientos y/o diagnósticos originados durante la vigencia o vigencias anteriores

quedarán amparados bajo los límites, Condiciones Generales y Endosos de la(s) Póliza(s)
anterior(s) según corresponda.

ELIMINACIÓN O REDUCCIÓN DE PERÍODOS DE ESPERA

Para este Beneficio, Plan Seguro reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto
en ésta u otra(s) Compañía(s), únicamente para efectos de reducir o eliminar los Períodos de
Espera descritos excepto los casos en que las Condiciones Generales establecen en
determinadas coberturas que no opera el Reconocimiento de Antigüedad.

BAJA DE ASEGURADOS
Causarán baja de esta Póliza las personas que hayan dejado de pertenecer definitivamente a la
Colectividad Asegurada desde el momento en que ocurra la separación, quedando sin validez
alguna el Certificado Individual expedido, para lo cual el Contratante deberá dar aviso por escrito
a Plan Seguro de la separación definitiva. Los Beneficios del Seguro para estas personas
cesarán desde el momento de la separación, excepto por siniestros que se encuentren
dentro del período en que la Póliza estuvo en vigor. En este caso, Plan Seguro restituirá
al Contratante la Prima Neta Cobrada No Devengada calculada en días exactos en Pólizas de
colectivo, en caso que haya contribución en el pago de la Prima, se devolverá la parte que le
corresponde al Contratante de la Prima Neta Cobrada No Devengada, así como la parte que le
corresponde al Asegurado en la misma proporción en la que contribuyeron. En caso de que
exista algún Siniestro que afecte al Asegurado que se está dando de baja, no habrá
devolución de Prima por dicho Asegurado, ya que se considera devengada en su
totalidad.

Para el caso de devolución de Prima Neta Cobrada No Devengada, el Asegurado deberá

manifestar que no cuenta con ningún reclamo derivado de cualquier siniestro ocurrido dentro del
periodo en el que estuvo vigente la póliza, por lo que, si posteriormente a dicha devolución el
asegurado ingresa cualquier gasto, éste no será sujeto de indemnización por haber cesado ya
los efectos del contrato de seguro.
En caso de que resulte procedente la devolución de la Prima Neta Cobrada No Devengada, Plan
Seguro tendrá un plazo de treinta (30) días para el reembolso de la cantidad correspondiente, en
tal situación, el periodo de beneficio no resultará aplicable.
Cuando se realice la Baja de algún Titular en una Póliza, serán dados de Baja automáticamente
los Dependientes Económicos que estén ligados a él, y a partir de la misma fecha.

60
No se consideran separados definitivamente los Asegurados que sean jubilados o pensionados,
y por tanto continuarán dentro del Seguro hasta la terminación del Contrato o cancelación del
mismo, siempre y cuando la regla de asegurabilidad establecida en la colectividad asegurada lo
permita.
Se excluirán de la Cobertura de esta Póliza, a partir del momento en que se
notifique a Plan Seguro:
a) Los Hijos que dependan económicamente del Asegurado Titular, cuando
estos contraigan matrimonio.
b) La Esposa(o) o Concubina(o) que posea tal carácter conforme a lo
dispuesto en el artículo 1635 del Código Civil Federal, en caso de divorcio
o término del concubinato.
En caso de que ocurra una baja de más del quince (15) por ciento de los integrantes
de la Colectividad Asegurada, Plan Seguro, tendrá derecho de efectuar los ajustes
correspondientes en la Prima de acuerdo a las nuevas características de la
Colectividad Asegurada, utilizando las tarifas que resulten de aplicar las bases
técnicas vigentes para este producto registrado en la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas.

PRIVILEGIO DE CONVERSIÓN
Este derecho aplica exclusivamente para los Asegurados de aquellas empresas en las que
participe el 100% del grupo asegurable y la Prima sea pagada al 100% por el Contratante.

Si el Asegurado deja de pertenecer a la colectividad asegurada, tendrá opción él, así como sus
Dependientes Económicos que se encuentren inscritos en el registro de Asegurados de la
presente Póliza Colectiva, a contratar una póliza individual con condiciones equiparables a las
que tenía contratadas, sin examen médico de selección, salvo en aquellos casos en los que se
desee contratar parámetros diversos a la póliza colectiva, en cuyo caso si se aplicará examen de
selección, reconociendo la antigüedad generada en la Póliza Colectiva, siempre y cuando se
cumplan las siguientes condiciones:

1) La edad del titular y cónyuge debe ser menor a 64 años al momento de la baja en la Póliza
Colectiva.
2) Contar cuando menos con 2 años de antigüedad en la Póliza a partir de su fecha de alta
en la Póliza Colectiva.
3) Solicitar el Derecho de Conversión dentro de un plazo máximo de 30 días naturales a partir
de la fecha de baja de la Póliza Colectiva.

Los Gastos médicos erogados a partir de la fecha de inicio de cobertura de la Póliza Individual y
que sean complementos de siniestros que fueron procedentes bajo las condiciones de la Póliza
Colectiva, estarán cubiertos hasta el monto que resulte menor entre el remanente de Suma
Asegurada, la Suma Asegurada de la Póliza Individual y la cantidad de $250,000.00 (Doscientos
Cincuenta Mil Pesos).

61
6.2 CLÁUSULAS OPERATIVAS

COBERTURA DEL CONTRATO

a) Accidente. Quedará amparado desde el primer día de vigencia de la Póliza.

No se considera Accidente:
 Las lesiones corporales o la muerte, que hayan sido provocadas
intencionalmente por el Asegurado.
 Las lesiones cuyas complicaciones se manifiesten después de los noventa
(90) días siguientes a la fecha del Accidente, mismas que serán
consideradas como Enfermedad.

Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un Accidente, se considerarán

como un solo Siniestro.

El gasto erogado y procedente a consecuencia de un Accidente cubierto deberá ser reportado

a la Compañía en los términos que se indica en estas Condiciones Generales; de no ser así,
será considerado como Enfermedad.

El gasto erogado y procedente, a consecuencia de un Accidente cubierto, ocurrido durante

la vigencia de la Póliza, deberá rebasar el Deducible en el caso de que se haya contratado,
el cual quedará estipulado en la Carátula de la Póliza para que éste sea considerado como
un Gasto Médico Mayor, debiendo ser reportado a Plan Seguro en los términos que se indica
en estas Condiciones Generales.

a) Enfermedad. En caso de contratación de una Póliza nueva y de tratarse de una

Enfermedad cubierta, ésta quedará amparada después de transcurrir treinta (30) días
naturales contados a partir de la fecha de Alta del Asegurado en la Póliza, siempre que
los primeros síntomas se hayan presentado una vez iniciado el periodo de cobertura y
además el Asegurado cuente con lo siguiente:

 El Reconocimiento de Antigüedad generado para aquellos padecimientos con

Periodo de Espera.

 En caso de hijos nacidos dentro de la vigencia de la Póliza, se encuentren dados

de alta como Recién Nacidos conforme lo descrito en estas Condiciones
Generales.
Se cubrirá cualquier Enfermedad:
a) Siempre que sus manifestaciones, así como el primer gasto que se efectúe para su
diagnóstico o tratamiento, ocurran durante la vigencia de la Póliza y;
b) Cuando no se encuentren dentro de las mencionadas en el apartado de Exclusiones
Generales de éstas Condiciones Generales o excluidas mediante Endosos y siempre que
cumpla con el Período de Espera establecido en estas Condiciones Generales.

62
No son consideradas como Enfermedad, las afecciones corporales provocadas
intencionalmente por el Asegurado.
En caso de una Póliza renovada la enfermedad quedará cubierta desde el primer día.
COLECTIVOS ASEGURABLES
Un colectivo asegurable es cualquier conjunto de personas que pertenezcan a una misma
empresa o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a
la celebración del contrato de seguro. De manera enunciativa más no limitativa:
a. Los Empleados u Obreros de un mismo Patrón o Empresa, los grupos formados por una
misma clase en razón de su actividad o lugar de trabajo que se encuentren en servicio
activo, que presten sus servicios a ese mismo Patrón o Empresa.
b. Los Sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo, y sus
secciones o grupos.
c. Los cuerpos del Ejército, de la Policía o de los Bomberos así como las unidades regulares
de los mismos que se encuentren en servicio activo.
d. El conjunto de personas organizadas y legalmente constituidas, que por la clase de
trabajo u ocupación de sus miembros, constituyan colectivos asegurables y se encuentren
en servicio activo.

Se considera como COLECTIVO tipo A: Aquellas colectividades que cumplan con las
características mencionadas en los incisos que anteceden y que estén conformadas por lo menos
por el ochenta y cinco por ciento (85%) de la colectividad asegurable y como mínimo por
veinticinco (25) Titulares, en donde la contratación es obligatoria para todos los miembros de la
colectividad, es decir, se trata de una prestación laboral en donde la regla de asegurabilidad no
es discriminatoria.

Se considera como COLECTIVO tipo B: Aquellas colectividades que cumplan con las
características mencionadas en los incisos que y que estén conformadas por lo menos por el
treinta por ciento (30%) de la colectividad asegurable y como mínimo por diez (10) Titulares.

En caso de que ocurra una baja que implique que la Colectividad Asegurada no cuente con el
número mínimo de titulares que corresponda al producto contratado, la propuesta de renovación
se podrá presentar en otra modalidad y/o producto, de conformidad a los lineamientos internos
que se encuentren vigentes en la Compañía.

OBLIGACIÓN DE ASEGURAR
El Contratante se obliga a solicitar el Seguro para todas aquellas personas que reúnan las
características necesarias para formar parte de la Colectividad Asegurable. Asimismo, se obliga
a solicitar el Seguro en los términos de esta Póliza para todas las personas que con posterioridad
a la emisión inicial llegaren a reunir dichas características, dentro de los treinta (30) días
siguientes a que las reúnan.

REGISTRO DE ASEGURADOS
Plan Seguro integrará el registro de Asegurados con la información proporcionada por el
Contratante, el cual contendrá los siguientes datos:

a) Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los miembros de la

colectividad.
b) Suma Asegurada que les corresponda.

63
 c) Fecha en que entren en vigor el Seguro de cada uno de los miembros de la colectividad
y fecha de terminación de los mismos.
d) Número del certificado individual.
e) Operación y plan que se contrate.
f) Coberturas amparadas.

TERMINACIÓN ANTICIPADA POR EL CONTRATANTE

Únicamente el Contratante podrá dar por terminada esta Póliza, con anterioridad a su
vencimiento mediante aviso por escrito a Plan Seguro.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato dentro de los primeros treinta
(30) días de vigencia de la Póliza y la prima ya hubiere sido pagada, Plan Seguro devolverá el
100% de la Prima Neta Cobrada No Devengada. En caso de que la Póliza haya sido
afectada por un Siniestro durante este periodo, Plan Seguro no procederá con la
devolución de Prima ya que se considera devengada en su totalidad.
En caso de que el Contratante decida dar por terminado el Contrato después de los primeros
treinta (30) días de vigencia de la Póliza y la prima ya hubiere sido pagada, Plan Seguro
devolverá el 60% de la Prima Neta Cobrada No Devengada, sin incluir los derechos de póliza.
En caso de que la Póliza haya sido afectada por un Siniestro durante este periodo,
Plan Seguro no procederá con la devolución de Prima ya que se considera
devengada en su totalidad.
Para el caso de devolución de Prima Neta Cobrada No Devengada, como requisito para el
reembolso de la cantidad correspondiente, el Asegurado deberá manifestar por escrito, que no
cuenta con ningún reclamo derivado de cualquier Siniestro ocurrido dentro del periodo en el que
estuvo vigente la Póliza, por lo que, si posteriormente a dicha devolución el Asegurado ingresa
cualquier gasto, éste no será sujeto de pago por haber terminado la cobertura del Contrato.
La devolución de Prima Neta Cobrada No Devengada se realizará en un plazo que no excederá
de treinta (30) días, una vez recibida la documentación completa y correcta para tales efectos.

En tal situación, el Periodo de Beneficio no resultará aplicable.

En caso de fallecimiento del Asegurado, se aplican las reglas descritas en esta
Cláusula.

RESIDENCIA
Sólo estarán cubiertas bajo este Contrato las personas que radiquen permanentemente y que su
domicilio habitual sea dentro de la República Mexicana.

TERRITORIALIDAD
Las coberturas contenidas en las presentes disposiciones generales, aplicarán únicamente
dentro del territorio mexicano, lo anterior sin perjuicio de que el Asegurado pueda contratar las
coberturas adicionales con costo adicional de Emergencia en el Extranjero y de Atención Médica
en el Extranjero.

VIGENCIA DEL CONTRATO

64
Salvo pacto contrario, la vigencia de este Contrato será de un año, entrando en vigor a partir
de la fecha y hora que se estipula en la Carátula de la Póliza y/o certificado individual.

6.3 CLÁUSULAS CONTRACTUALES

OBJETO DEL SEGURO

Plan Seguro, S.A. de C.V. Compañía de Seguros, en lo sucesivo Plan Seguro, efectuará el Pago
Directo o Reembolso del gasto médico relacionado con los servicios de salud y padecimientos
amparados por las presentes Condiciones Generales dentro de la República Mexicana siempre
que:
a) La Póliza se encuentre vigente en términos de lo establecido en estas Condiciones
Generales.
b) La Póliza se encuentre en vigor al momento del Accidente y/o Enfermedad.
c) Los gastos médicos generados ocurran durante la vigencia de la Póliza y cumplan con las
condiciones descritas en las presentes Condiciones Generales.
d) Los servicios cubiertos sean ajustados previamente a las limitaciones consignadas en la
Carátula de la Póliza y/o Endoso por tipo de Cobertura, inicio de vigencia, Período de
Cobertura y Endosos adicionales.
e) Se entregue toda la documentación e información necesaria para que Plan Seguro pueda
dictaminar correctamente el Siniestro.
En caso de que el Asegurado no remita en tiempo toda la información solicitada por Plan Seguro
para la dictaminación del Siniestro, de conformidad con los artículos 66, 68, 69 y 70 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro, las obligaciones de Plan Seguro quedarán extinguidas.
Artículo 66.- Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de
la realización del Siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de Seguro, deberán
ponerlo en conocimiento de la empresa Aseguradora.
Artículo 68.- La empresa quedará desligada de todas las obligaciones del contrato, si el
Asegurado o el beneficiario omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se
comprueben oportunamente las circunstancias del Siniestro.
Artículo 69.- La empresa Aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario
toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el Siniestro y por los cuales
puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.
Artículo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el
Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error,
disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas
obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo
la documentación de que trata el artículo anterior.

CONTRATO
Forman parte de este Contrato las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a
Plan Seguro en la Solicitud de Seguro, cuestionario(s) correspondiente(s) y examen médico,

65
conforme a las cuales han sido clasificados los riesgos; la Carátula de Póliza, las cláusulas
opcionales, así como los Endosos que llevan anexos y estas Condiciones Generales, constituyen
testimonio o prueba del Contrato de Seguro.

Plan Seguro se reserva el derecho de expedir Endosos, extra primando o

excluyendo determinados padecimientos, de acuerdo al proceso de selección que
se lleva acabo con motivo de la Solicitud del Seguro. Aplica el mismo derecho de
expedir Endosos al momento de rehabilitar una Póliza o en caso de cambio de plan
o producto.

Si durante la vigencia o en la renovación existiera una agravación del riesgo derivada del cambio
de ocupación o actividad del Asegurado, éste debe dar aviso inmediato por escrito a Plan Seguro,
quien se reserva el derecho de establecer el cobro de una Extra prima o excluir el nuevo riesgo
declarado bajo este concepto.

Si el Asegurado omite avisar por escrito a Plan Seguro, y dicha agravación influye en el Siniestro,
Plan Seguro queda liberado de la obligación de cubrir cualquier gasto por reclamación que se
derive del nuevo riesgo, procediendo en ese caso a lo estipulado en el apartado de Cláusulas
Generales para Cláusulas Contractuales: Omisión o Inexactas Declaraciones.

COMPETENCIA
En caso de controversia, el Asegurado podrá hacer valer sus derechos, de forma escrita o por
otro medio, de manera optativa ante cualquiera de las siguientes instancias:
a. Ante la Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Plan Seguro (UNE) y el Centro
de Atención Telefónica de Plan Seguro en el teléfono 800 277 1234.
b. Ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros; en sus oficinas centrales o en cualquiera de sus subdelegaciones.
c. En la vía judicial, promoviendo demanda ante el Juez que posea jurisdicción dentro del
domicilio en que se ubique la Delegación de la Comisión Nacional para la Protección y
Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros que le corresponda al reclamante o en
la que hubiere presentado su reclamación.

DATOS DE CONTACTO
Unidad Especializada de Atención a Usuarios de Plan Seguro (UNE) - Servicio Seguro.
Teléfonos: 55 41 70 96 68 y 55 41 70 96 67
Dirección: Boulevard Adolfo Ruiz Cortines No. 3720, Torre II Piso 4, Col. Jardines del Pedregal,
C.P. 01900, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Para consultar otras oficinas de atención en el país ver: www.planseguro.com.mx
En el horario de atención de lunes a jueves de 9:00 a 16:00 horas y viernes de 9:00 a 13:30
horas. Correo electrónico: [email protected]

CONDUSEF
Teléfonos: 800 999 8080 y 55 5340 0999
Dirección: Av. Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, C.P. 03100, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad
de México.

66
Para consultar las oficinas de atención en el resto del país ver:
www.condusef.gob.mx/index.php/oficinas-de-atención
Página web: www.condusef.gob.mx
Registro electrónico de comentarios: [email protected]

PRESCRIPCIÓN
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán en dos (2) años,
contados en los términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha
del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el
Artículo 82 de la misma Ley; es decir, por omisión, falsas o inexactas
declaraciones sobre el riesgo ocurrido, en que se considerará desde el día en que Plan
Seguro haya tenido conocimiento de él y si se trata de la realización del Siniestro, desde el día
en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta
entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros Beneficiarios, se necesita,
además, que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a
que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, asimismo se
suspenderá en los casos previstos en esta Ley.

OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES

El Contratante y/o los Asegurados están obligados a declarar por escrito a Plan Seguro de
acuerdo con la Solicitud de Seguro, examen médico y cuestionarios relativos, todos los hechos
importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal
como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del Contrato.

La omisión o inexacta declaración de los hechos importantes a que se refiere el párrafo anterior
facultará a Plan Seguro para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no
haya influido en la realización del Siniestro (artículos 8, 9 10, 47 y 48 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro), Plan Seguro reintegrará al Contratante el 60% de la Prima Neta Cobrada No
Devengada, siempre y cuando no haya existido un Siniestro, en cuyo caso no habrá
devolución de Prima.
Para tal efecto la devolución se hará en un plazo no mayor a treinta (30) días naturales contados
a partir de la fecha de notificación de la rescisión de la Póliza.
Artículo 8.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa Aseguradora, de
acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo
que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el
momento de la celebración del contrato.
Artículo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, deberán declararse
todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del
representado.

67
Artículo 10.- Cuando se proponga un Seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar
todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su
intermediario.
Artículo 47.- Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los
artículos 8, 9 y 10 de la presente ley, facultará a la empresa Aseguradora para considerar
rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del Siniestro.
Artículo 48.- La empresa Aseguradora comunicará en forma auténtica al Asegurado o a sus
beneficiarios, la rescisión del contrato dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha
en que la propia empresa conozca la omisión o inexacta declaración.

AGRAVACIÓN ESENCIAL DEL RIESGO

Las obligaciones de Plan Seguro cesarán de pleno derecho por las agravaciones
esenciales que tenga el riesgo durante el curso del Seguro de conformidad con lo
previsto en los Artículos 52 y 53 fracción I de la Ley Sobre el Contrato del Seguro.
El Asegurado deberá comunicar a la empresa las agravaciones esenciales que tenga el riesgo
durante el curso del Seguro, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al momento en que
las conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una agravación esencial del riesgo,
cesarán de pleno derecho las obligaciones de Plan Seguro en lo sucesivo (Artículo 52 de la Ley
Sobre el Contrato de Seguro).
Para los efectos del artículo anterior se presumirá siempre:
I. Que la agravación es esencial, cuando se refiera a un hecho importante para la
apreciación de un riesgo de tal suerte que la empresa habría contratado en condiciones
diversas si al celebrar el contrato hubiera conocido una agravación análoga.
II. Que el Asegurado conoce o debe conocer toda agravación que emane de actos u
omisiones de sus inquilinos, cónyuge, descendientes o cualquier otra persona que, con
el consentimiento del Asegurado, habite el edificio o tenga en su poder el mueble que
fuere materia del Seguro (Artículo 53 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
La Compañía no podrá librase de sus obligaciones, cuando el incumplimiento del aviso de la
agravación del riesgo no tenga influencia sobre el Siniestro o sobre la extensión de sus
prestaciones (Artículo 55 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el Asegurado perderá las Primas
anticipadas (Artículo 60 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
La Compañía estará facultada para rescindir el contrato, cuando por hechos del Asegurado, se
agraven circunstancias esenciales que, por su naturaleza, debieron modificar el riesgo, aunque
prácticamente no lleguen a transformarlo y en este caso la Compañía deberá notificar la rescisión
dentro de quince (15) días contados desde la fecha en que conozca el cambio de las
circunstancias (Artículo 63 y 64 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
La Compañía tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de
informaciones sobre los hechos relacionados con el Siniestro y por los cuales puedan

68
determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo (Artículo 69
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Las obligaciones de Plan Seguro quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el
beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o
declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas obligaciones.
Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la
documentación sobre los hechos relacionados con el Siniestro (Artículo 70 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro).
En caso de que, en el presente o en el futuro, el (los) Contratante(s), Asegurado(s) o
beneficiario(s) realice(n) o se relacione(n) con actividades ilícitas, será considerado como una
agravación esencial del riesgo en términos de ley.

Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de Plan Seguro, si

el(los) Contratante(s), Asegurado(s) o beneficiario(s), en los términos del artículo
492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus disposiciones
generales, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia definitiva que haya causado
estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo 51 establecido en los
artículos 139 a 139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 Bis del Código Penal Federal
y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en territorio nacional;
dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero
local o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano; o, si el nombre
del(los) Contratante(s), Asegurado(s) o beneficiario(s), sus actividades, bienes
cubiertos por la Póliza o sus nacionalidades es(son) publicado(s) en alguna lista
oficial relativa a los delitos vinculados con lo establecido en los artículos antes
citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de un gobierno con el
cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado internacional en la
materia antes mencionada, ello en términos de la fracción X disposición Trigésima
Novena, fracción VII disposición Cuadragésima Cuarta o Disposición
Septuagésima Séptima de las Disposiciones de Carácter General a que se refiere
el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que Plan Seguro tenga
conocimiento de que el nombre del (de los) Contratante(s), Asegurado(s) o beneficiario(s) deje(n)
de encontrarse en las listas antes mencionadas.
Plan Seguro consignará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que
derivada de este Contrato de Seguro pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que
se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha autoridad determine el destino de los
recursos. Toda cantidad cobrada no devengada que sea pagada con posterioridad a la
realización de las condiciones previamente señaladas será consignada a favor de la autoridad
correspondiente.

ANEXO DE PRECEPTOS NORMATIVOS

69
Los artículos citados en las presentes Condiciones Generales podrán ser consultados por los
Asegurados o Contratante en el Anexo de Preceptos Normativos, el cual se encuentra en la
siguiente página web: www.planseguro.com.mx

MONEDA
Los pagos relativos a este Contrato se efectuarán en moneda nacional conforme a la ley
monetaria vigente en la época de los mismos y en los medios de pago especificados en la
Carátula y/o Recibos de la Póliza.

Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de
esta Póliza, dichos gastos serán reembolsados en la República Mexicana en moneda nacional
de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera emitido por el
Banco de México y publicado en el Diario Oficial de la Federación. El tipo de cambio a aplicar
será el vigente a la fecha de erogación del gasto.

OTROS SEGUROS
Cuando se contrate en varias Empresas Aseguradoras un Seguro contra el mismo riesgo y por
el mismo interés, el Asegurado tendrá la obligación de poner en conocimiento de cada una de
las Empresas Aseguradoras la existencia de los otros seguros.

El aviso deberá darse por escrito e indicar el nombre de las Empresas Aseguradoras, así como
de las Sumas Aseguradas.

Los Contratos de Seguros de que tratan los párrafos anteriores, celebrados de buena fe, en la
misma o en diferentes fechas, por una suma total superior al valor del interés Asegurado, serán
válidas y obligarán a cada una de las Empresas Aseguradoras hasta el valor íntegro del daño
sufrido, dentro de los límites de la Suma Asegurada contratada que opera para cada Cobertura;
o bien, de acuerdo a lo que cada Compañía establezca en los Contratos correspondientes.

La cobertura de la presente Póliza no será condicionada por contar con otros

seguros.

MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
Si el Contratante desea realizar modificaciones al presente contrato de Seguro, se deberá
notificar por escrito a Plan Seguro, para que previo acuerdo de las partes se modifique la Póliza
de Seguro, mediante cláusulas adicionales o endosos, siempre y cuando resulte procedente el
ajuste solicitado de conformidad con el registro de producto previamente realizado ante la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier otra
persona no autorizada de Plan Seguro, carecen de facultades para hacer
concesiones o modificaciones.
RECTIFICACIÓN DE PÓLIZAS
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Contratante
podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta (30) días naturales siguientes al
día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones
de la Póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro).

70
 Artículo 25.- Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el
Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día
en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de
la Póliza o de sus modificaciones.

INTERÉS MORATORIO
Si Plan Seguro no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de Seguro dentro de los
plazos con que cuente legalmente para su cumplimiento, deberá al acreedor una Indemnización
por Mora de acuerdo a lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de
éstas en la fecha del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y su
pago se hará en moneda nacional, al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en
que se efectúe el mismo, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo segundo de la fracción
VIII de este artículo. Además, Plan Seguro pagará un interés moratorio sobre la obligación
denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, el cual se
capitalizará mensualmente y cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de
captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de
banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación,
correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora.
II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de
esa obligación, Plan Seguro estará obligada a pagar un interés moratorio el cual se capitalizará
mensualmente y se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que
resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares
de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por
el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los
meses en que exista mora.
III. En caso de que a la fecha en que se realice el cálculo no se hayan publicado las tasas de
referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo,
se aplicará la del mes inmediato anterior y, para el caso de que no se publiquen dichas tasas,
el interés moratorio se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a
las disposiciones aplicables.
IV. Los intereses moratorios a que se refiere este artículo se generarán por día, a partir de la fecha
del vencimiento de los plazos referidos en la parte inicial de este artículo y hasta el día en que
se efectúe el pago previsto en el párrafo segundo de la fracción VIII de este artículo. Para su
cálculo, las tasas de referencia a que se refiere este artículo deberán dividirse entre tres y
multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el
incumplimiento.
V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá
únicamente en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la
obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe
del costo de la reparación o reposición.
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas
en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno.

71
 Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para el pago de
la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento. Una vez fijado el monto de
la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada
en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo
deberán ser cubiertas por Plan Seguro sobre el monto de la obligación principal así determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere
demandado el pago de la indemnización por mora establecida en este artículo, el juez o árbitro,
además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas
prestaciones conforme a las fracciones precedentes.
VIII. La indemnización por mora consistente en el sistema de actualización e intereses a que se
refieren las fracciones I, II, III y IV del presente artículo será aplicable en todo tipo de Seguros,
salvo tratándose de Seguros de caución que garanticen indemnizaciones
relacionadas con el impago de créditos fiscales, en cuyo caso se estará apegado a lo
dispuesto por el Código Fiscal de la Federación.
El pago que realice Plan Seguro se hará en una sola exhibición que comprenderá el saldo total
por los siguientes conceptos:
a. Los intereses moratorios.
b. La actualización a que se refiere el primer párrafo de la fracción I de este artículo.
c. La obligación principal.
En caso de que Plan Seguro no pague en una sola exhibición la totalidad de los importes de las
obligaciones asumidas en el contrato de Seguros y la indemnización por mora, los pagos que
realice se aplicarán a los conceptos señalados en el orden establecido en el párrafo anterior,
por lo que la indemnización por mora se continuará generando en términos del presente artículo,
sobre el monto de la obligación principal no pagada, hasta en tanto se cubra en su totalidad.
Cuando Plan Seguro interponga un medio de defensa que suspenda el procedimiento de
ejecución previsto en esta ley, y se dicte sentencia firme por la que queden subsistentes los
actos impugnados, el pago o cobro correspondientes deberán incluir la indemnización por mora
que hasta ese momento hubiere generado la obligación principal, y
IX. Si Plan Seguro, dentro de los plazos y términos legales, no efectúa el pago de las
indemnizaciones por mora, el juez o la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros, según corresponda, le impondrán una multa de 1000 a 15000
Unidades de Medida y Actualización diarias.
En el caso del procedimiento administrativo de ejecución previsto en el artículo 278 de la Ley de
Instituciones de Seguros y de Fianzas, si Plan Seguro, dentro de los plazos o términos legales,
no efectúan el pago de las indemnizaciones por mora, la Comisión le impondrá una multa
señalada en esta fracción, a petición de la autoridad ejecutora que corresponda conforme a la
fracción II de dicho artículo.

COMUNICACIONES
Todas las comunicaciones relacionadas con este Contrato deberán hacerse por escrito al
domicilio de Plan Seguro ubicado en Boulevard Adolfo Ruiz Cortines No. 3720, Torre II Piso 4,
Jardines del Pedregal, C.P. 01900, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México. Las

72
comunicaciones que Plan Seguro haga al Contratante y/o Asegurado, se dirigirá al último
domicilio que ésta conozca.

ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL

Las partes convienen que, Plan Seguro entregará al Asegurado y/o Contratante de la Póliza, por
escrito, un ejemplar del Contrato de Seguro, salvo en aquellos casos en los que, el
Contratante y/o Asegurado previo consentimiento expreso haya elegido por así
convenir a sus intereses que, la entrega de la documentación contractual sea en
formato PDF.

Si el Asegurado o Contratante no recibe, dentro de los treinta (30) días naturales siguientes de
haber contratado el Seguro, la documentación contractual, deberá hacerlo del conocimiento de
la Compañía, comunicándose al teléfono 800 277 1234, para que le sean entregados de manera
personal según lo establecido en la presente cláusula.

Previo consentimiento expreso por escrito de parte del solicitante, Contratante o Asegurado, Plan
Seguro, entregará dicha documentación contractual en formato PDF (portable document format),
o cualquier otro formato electrónico equivalente, a través del correo electrónico que al efecto
provea el solicitante, Contratante y/o Asegurado.

SUBROGACIÓN DE DERECHOS
En el Seguro sobre las personas, Plan Seguro sólo podrá subrogarse en los derechos del
Asegurado o del Beneficiario contra terceros en razón del Siniestro, cuando se trate de Contratos
de Seguro que cubran Gastos Médicos Mayores o Salud.

En los términos de la Ley, una vez pagada la Indemnización correspondiente, Plan Seguro se
subrogará, hasta por la cantidad pagada, en los derechos del Asegurado, así como en sus
correspondientes acciones, contra los autores responsables del Siniestro. Si Plan Seguro lo
solicita, a costa de ésta, el Asegurado hará constar la subrogación en escritura pública. Si por
hechos u omisiones del Asegurado se impide la Subrogación, Plan Seguro quedará libre de sus
obligaciones.

Si el daño fuere indemnizado sólo en parte, el Asegurado y Plan Seguro concurrirán a hacer valer
sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho a la Subrogación no procederá en caso que el Asegurado, tengan

relación conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta segundo
grado o civil, con la persona que les haya causado el daño o bien si son civilmente
responsables de la misma.

REVELACIÓN DE COMISIONES
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe
el porcentaje de la Prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda
al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La
institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo
que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

73
6.4 PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES

AVISO DE SINIESTRO
Tan pronto como el Asegurado tenga conocimiento de la realización del Siniestro y del derecho
constituido a su favor por el Contrato de Seguro, deberá dar aviso por escrito a Plan Seguro en
un plazo máximo de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado cualquier
Accidente y/o Enfermedad que pueda ser motivo de Indemnización, salvo caso fortuito o de
fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto como cese uno de otro.

ACCIDENTES EN VÍA PÚBLICA

En caso de Accidentes ocurridos en vía pública o en un centro con acceso autorizado al público
en general y que, el Asegurado haya sufrido una lesión que por sus características amerite dar
vista a un Ministerio Público, El Asegurado se obliga a presentar dicha constancia a Plan Seguro,
con el fin de determinar la posible responsabilidad de terceros, esto dentro de un plazo máximo
de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado el Accidente que pueda ser
motivo de Indemnización, en cuyo caso se procederá de acuerdo a lo descrito en apartado
Cláusulas Generales para Cláusulas Contractuales: Subrogación de Derechos, salvo caso
fortuito o de fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto como cese uno u otro.

RECLAMACIONES
En toda reclamación deberá comprobarse a Plan Seguro, por cuenta del Asegurado, la
realización del Siniestro.

No serán procedentes pagos o reembolsos a establecimientos de caridad,

beneficencia, asistencia social o cualquier institución semejante en donde no se
exige remuneración.
De acuerdo a lo establecido y declarado por el Asegurado en la solicitud de la Póliza, Plan Seguro
tendrá derecho a verificar la realización del Siniestro, así como los antecedentes relacionados
con su origen y la procedencia de los gastos realizados y de los honorarios cobrados.
Asimismo, Plan Seguro de conformidad con el Articulo 69 de la Ley sobre el contrato de Seguro,
tendrá derecho de solicitar cualquier información que considere necesaria para valorar el
Siniestro.
INSTRUCCIONES PARA PRESENTACIÓN DE UNA RECLAMACIÓN
Para solicitar el pago de cada Siniestro deberá entregarse la siguiente documentación completa,
llenada con letra legible en los casos que corresponda, y sin tachaduras ni enmendaduras:

 Copia de identificación oficial vigente del Asegurado afectado.

 Comprobante de domicilio actual (si el domicilio plasmado en el INE coincide con el
notificado en el aviso de Accidente o Enfermedad, no es necesario).
 Aviso de Accidente y/o Enfermedad, en el formato que Plan Seguro pone a disposición
en su página web www.planseguro.com.mx al Asegurado. Este documento se presentará
por el Titular de la Póliza o bien por algún familiar o persona de confianza del Asegurado
Afectado, cuando por el estado de salud del Asegurado se encuentre incapacitado para

74
 hacerlo. Cada aviso debe estar firmado por el Asegurado afectado y en caso de ser menor
de edad por el Asegurado titular o el Contratante.
 Informe Médico en el formato que Plan Seguro pone a disposición en su página web
www.planseguro.com.mx al Asegurado. Es requisito que este documento sea llenado por
cada uno de los Médicos que hayan intervenido para el diagnóstico definitivo o tratamiento
del Accidente y/o Enfermedad; por lo tanto, se anexarán tantos informes como Médicos
hayan participado. Cada Informe Médico debe ir firmado por el Médico Tratante
correspondiente y por el Asegurado afectado y en caso de ser menor de edad por el
Asegurado titular o el Contratante. Para efecto de emitir el dictamen médico de
autorización o rechazo del pago de la reclamación en curso, se tomará en cuenta única y
exclusivamente el primer informe Médico que exhiba el Asegurado.
 Copia de los resultados de los estudios de Laboratorio, y en el caso de Imagenología y/o
Gabinete, la interpretación de los mismos, que respalden el diagnóstico emitido por el
Médico Tratante.
 Comprobantes fiscales: Todas las facturas generadas por los gastos médicos derivados
de un Accidente o Enfermedad, deberán solicitarse a nombre del paciente (asegurado
afectado si es mayor de diecisiete (17) años), Titular o Contratante, y cumplir con los
requisitos fiscales vigentes dictados por el SAT.
 Facturas de honorarios médicos (Cirujano, Ayudante, Anestesiólogo, Enfermera, etc.), los
cuales deberán contener los requisitos fiscales vigentes dictados por el SAT.
 Cada factura deberá expedirse por un sólo concepto (honorarios quirúrgicos, honorarios
por anestesia o ayudantía, consulta médica, etc.). Dicho concepto se señalará claramente
en cada una, así como la fecha de atención.
 En los casos de las consultas a domicilio, el Asegurado hará llegar una factura por cada
visita realizada y cada factura se acompañará de un informe del Médico Tratante por
Consulta a Domicilio.
 Facturas de hospital, farmacia, laboratorio, gabinete y otros, las cuales deberán presentar
el desglose de los diversos conceptos que se están cobrando, así como los requisitos
fiscales vigentes.
 Desglose de la cuenta o comanda cuando se trate de atención hospitalaria.
 Recetas de medicamentos cuando exista prescripción del Médico Tratante.
 Recetas médicas para aparatos ortopédicos o equipo especial.

Cada factura deberá expedirse por un sólo concepto (honorarios Médicos Quirúrgicos, honorarios
por anestesia o ayudantía, consulta médica, etc.). Dicho concepto se señalará claramente en
cada una, así como la fecha de atención.

En caso de Accidente Plan Seguro se reserva el derecho de solicitar la carpeta de

investigación del Ministerio Público para la valoración de la reclamación.

Todas las notas, facturas, así como los Avisos de Accidente y/o Enfermedad e Informes Médicos
deberán ser originales y nunca copias fotostáticas o provisionales. Toda la documentación
deberá cumplir con los requisitos legales y reglamentos fiscales que correspondan para ser
válidos y quedarán en poder de Plan Seguro, una vez pagada la Indemnización correspondiente.

En caso de pago por Reembolso, todas las facturas deberán ingresarse a nombre del Asegurado
Titular, afectado y/o Contratante.

75
Cuando se esté solicitando el pago de dos o más padecimientos diferentes que ocurrieron al
mismo tiempo, se debe entregar por separado la documentación antes mencionada para cada
padecimiento.

PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN UNA RECLAMACIÓN

En toda reclamación que se realice a consecuencia de una Accidente y/o Enfermedad Cubierto,
el Asegurado se obliga a pagar el Deducible y Coaseguro contratados, los cuales se descontarán
del monto a Indemnizar procedente, calculado sobre los límites establecidos en la Carátula de la
Póliza, Condiciones Generales y/o Endosos. El monto que así se determine por concepto de
Deducible y Coaseguro será la Participación del Asegurado en toda la reclamación.
Para gastos complementarios a un Siniestro pagado y para el cual se haya cubierto el Deducible,
no se aplicará cantidad alguna por este concepto; sólo se aplicará el Coaseguro correspondiente.
Al utilizar Médicos y Hospitales en colaboración con Plan Seguro y cuando la indemnización sea
a través de Pago Directo, se contará con la reducción de una (1) UMAM sobre el Deducible
contratado y adicionalmente se eliminarán cinco (5) puntos porcentuales del Coaseguro
contratado. De no utilizar Médicos y Hospitales en colaboración con Plan Seguro y exista una
reclamación procedente, si el Médico acepta el tabulador contratado y que la Indemnización sea
a través de Pago Directo, se descontará la cantidad correspondiente a 0.5 UMAM del Deducible
contratado y se reducirán cinco (5) puntos porcentuales del Coaseguro contratado.

Estos beneficios no aplican en:

- Pagos por Reembolso.
- Cuando la atención sea en una Nivel Hospitalario mayor al contratado.
El Deducible contratado aplica de acuerdo a las Condiciones Generales.
Si el Asegurado se atiende en un hospital de Nivel Hospitalario superior al contratado, por cada
nivel por encima del contratado, se aplicarán veinte (20) puntos porcentuales adicionales al
Coaseguro contratado. En el caso Emergencia Médica no aplica la penalización por
acudir a un nivel hospitalario superior.
No aplica Tope Máximo de Coaseguro si el Asegurado se atiende en un nivel
hospitalario mayor al contratado.
PAGO DE RECLAMACIONES
● Salvo pacto en contrario, los Siniestros que resulten procedentes de acuerdo a este
contrato serán pagados en el curso de los treinta días naturales siguientes a la fecha en
que Plan Seguro reciba el total de documentos e informaciones que le permitan conocer
los fundamentos de la reclamación.
● Todos los Siniestros cubiertos por Plan Seguro serán liquidados a cada Asegurado o
Contratante mediante transferencia electrónica.
En el caso de coberturas que operen vía Pago Directo, se debe tramitar la autorización de la
atención médica requerida en hospitales y con Médicos en convenio con Plan Seguro, de
acuerdo con el manual del usuario. Después de ser autorizada su atención, se someterá al

76
procedimiento requerido y pagará el Deducible y Coaseguro contratado, así como los gastos no
cubiertos por la Póliza.
Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clínica o Sanatorio que no se encuentre dentro del
Nivel Hospitalario correspondiente a su plan contratado y siempre que este pertenezca a una
jerarquía mayor a su nivel contratado, además del Coaseguro correspondiente al plan contratado,
pagará veinte (20) puntos adicionales sobre los gastos cubiertos, por cada nivel hospitalario
superior al contratado. El Asegurado pagará veinte (20) puntos adicionales al Coaseguro
correspondiente al plan contratado en todos los casos independientemente de que sea Pago
Directo o Reembolso. En el caso Emergencia Médica no aplica la penalización por
acudir a un nivel hospitalario superior o cambio de zona de atención. Además, no
aplica el Tope Máximo de Coaseguro.
Plan Seguro, se reserva la facultad de solicitar al Contratante y/o Asegurados de
este Contrato, exámenes de laboratorio, radiografías, procedimientos,
interconsultas, informes, informes médicos de apoyo, peritajes, declaración de
Accidente cuando corresponda, protocolos operatorios, expedientes clínicos,
copia de la carpeta de investigación iniciada por el Ministerio Público y demás
documentos que sirven para establecer la procedencia del beneficio requerido.
Los exámenes adicionales y peritajes que soliciten al Contratante y/o Asegurados
serán a cargo de Plan Seguro para su uso exclusivo.
PAGOS IMPROCEDENTES
Cualquier pago realizado indebidamente por desconocimiento de un movimiento de baja, obliga
al Contratante a reintegrar el pago a Plan Seguro. En caso de que el Asegurado se realice una
cirugía, procedimiento o tratamiento médico diferente al inicialmente programado, mismo que fue
autorizado para ser cubierto por Pago Directo, Plan Seguro quedará en pleno derecho de
cancelar la autorización del pago respectivo, quedando todos los gastos a cargo del Asegurado.
En caso de que el Asegurado ingrese documentación apócrifa, alterada o manipulada para
efectos de realizar una reclamación ya sea por Reembolso o Pago Directo, programación de
cirugía, solicitud de estudios, o cuando ingrese un segundo dictamen médico con el que pretenda
desvirtuar o modificar el contenido del primero, con fundamento en los artículos 66, 68, 69 y 70
de la Ley sobre el Contrato de Seguro, esto será motivo para que las obligaciones de Plan Seguro
queden extinguidas.
En caso de que el Asegurado no remita en tiempo toda la información solicitada por Plan Seguro
para la dictaminación del Siniestro, de conformidad con los artículos 66, 68, 69 y 70 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro, las obligaciones de Plan Seguro quedarán extinguidas.
Artículo 66.- Tan pronto como el Asegurado o el beneficiario en su caso, tengan conocimiento de
la realización del Siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de Seguro, deberán
ponerlo en conocimiento de la empresa Aseguradora.
Artículo 68.- La empresa quedará desligada de todas las obligaciones del contrato, si el
Asegurado o el beneficiario omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se
comprueben oportunamente las circunstancias del Siniestro.

77
Artículo 69.- La empresa Aseguradora tendrá el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario
toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el Siniestro y por los cuales
puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del mismo.
Artículo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el
Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error,
disimulan o declaran inexactamente hechos que excluirían o podrían restringir dichas
obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo
la documentación de que trata el artículo anterior.

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de

Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran
este producto de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas, a partir del día 15 de abril de 2024 con el número CNSF-H0701-
0064-2023 / CONDUSEF-006228-02.

78
79