PLANILLA INDIVIDUAL NÚMERO: 1009683-2
INFORMACIÓN DEL TRÁMITE
RUC: 0800684888001 UNICÓDIGO: 32326
RAZON SOCIAL: MINA QUIÑONEZ ARNALDO JAVIER
SUCURSAL: CLINICA COLON
PERÍODO DE SERVICIO: Hospitalario PERÍODO DE SERVICIO: 2024-04
INFORMACIÓN DEL EXPEDIENTE (PACIENTE)
NÚMERO DE DOCUMENTO: 0850595190 NOMBRES DEL PACIENTE: PICO PARRALES DANISSON JEIKOL
FECHA INGRESO: 2024-04-06 FECHA EGRESO 2024-04-07 DIAGNÓSTICOS: T84, T84
NÚMERO DE EXPEDIENTE: 2 VALOR SOLICITADO 1185.0401
Gestión /
Diagnó Valor Unitario IVA Total Solicitado
Fecha Tipo Código Descripción Cantidad Mod
stico Unitario
Unitario
MATERIALES DE
4/6/24 T84 P 396054 1.00 $19,4300 $0,00 $0,00 $19,4300
PROCEDMIENTOS EN
CIRUGIA - MATERIALES DE
USO MENOR (FUNGIBLES)
DESDE 61 MIN. HASTA90
MIN. 1 1/2 HORA. INST.
PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
4/6/24 T84 I CATETER 18 1.00 $1,5500 $0,00 $0,00 $1,5500
PARACETAMOL LIÂQUIDO
4/6/24 T84 M 3214102037001 1.00 $10,7500 $0,00 $0,00 $10,7500
PARENTERAL 10 mg mL
1000MG 100ML
4/6/24 T84 I LLAVE DE 3 VIAS 1.00 $0,9600 $0,00 $0,00 $0,9600
JERINGUILLA 10 CC
4/6/24 T84 I 4.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,5600
QUIROFANO
JERINGUILLA 5 CC
4/6/24 T84 I 5.00 $0,1200 $0,00 $0,00 $0,6000
QUIROFANO
Medias De Compresión
4/6/24 T84 I 1.00 $20,2100 $0,00 $0,00 $20,2100
Mediana Compresión 15-20
SUTURA SINTÃTICA
4/6/24 T84 I 1.00 $8,6100 $0,00 $0,00 $8,6100
ABSORBIBLE DE
POLIGLICOLICO O
POLIGLACTIN No 2
CLORURO DE SODIO LIÂQ
4/6/24 T84 M 3213305027001 1.00 $1,9100 $0,00 $0,00 $1,9100
PARENT SOLU PARA INFUS
09XCIENTO 1000ML
DEXAMETASONA LIÂQUIDO
4/6/24 T84 M 3213702006001 1.00 $1,1600 $0,00 $0,00 $1,1600
PARENTERAL SOLU
INYECTABLE 4MG ML 8MG
2 ML
FENTANILO LIÂQUIDO
4/6/24 T84 M 3214101003001 1.00 $2,5200 $0,00 $0,00 $2,5200
PARENTERAL SOLU
INYECTABLE 0 0 5MG 1ML 0
5mg 10ml
KETOROLACO LIQUIDO
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $2,1400 $0,00 $0,00 $2,1400
PARENTERAL 30 MG/ML
TRAMADOL LIQUIDO
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,7900 $0,00 $0,00 $0,7900
PARENTERAL 50 MG/ML
4/6/24 T84 I DISH 1.00 $2,7600 $0,00 $0,00 $2,7600
ZAPATOS QUIRURGICOS
4/6/24 T84 I 10.00 $0,4300 $0,00 $0,00 $4,3000
DESCARTABLE
QUIROFANO
4/6/24 T84 I JERINGUILLA 10 CC 6.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,8400
COMBINACIONES LACTATO
4/6/24 T84 M 3213305029001 1.00 $1,9100 $0,00 $0,00 $1,9100
DE RINGER LIÂQ PARENT
SOLU PARA INFUSION ND
1000ML
EQUIPO DE BOMBA
4/6/24 T84 I 1.00 $18,9000 $0,00 $0,00 $18,9000
HOSPIRA QUIROFANO
No existe en cuadro básico de
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $23,8300 $0,00 $0,00 $23,8300
medicamentos
Gestión /
Diagnó Valor Unitario IVA Total Solicitado
Fecha Tipo Código Descripción Cantidad Mod
stico Unitario
Unitario
4/6/24 T84 I BATA 1.00 $1,9000 $0,00 $0,00 $1,9000
RESECCION DE IMPLANTE
4/6/24 T84 P 20680 1.00 $15,7100 $0,00 $0,00 $15,7100
PROFUNDO (EJ. ALAMBRE
ENTERRADO MUY
PROFUNDAMENTE O
CLAVO O TORNILLO O
PLACA METALICA).
RESECCION DE IMPLANTE
4/6/24 T84 P 20680 1.00 $78,5500 $0,00 $0,00 $78,5500
PROFUNDO (EJ. ALAMBRE
ENTERRADO MUY
PROFUNDAMENTE O
CLAVO O TORNILLO O
PLACA METALICA).
4/6/24 T84 P 29530 VENDAJE, RODILLA. 2.00 $3,2050 $0,00 $0,00 $6,4100
CEFAZOLINA SOLIDO
4/6/24 T84 M 3213801030001 1.00 $1,4400 $0,00 $0,00 $1,4400
PARENTERAL POLVO PARA
INYECCION 1 000MG
4/6/24 T84 I LLAVE DE 3 VIAS 1.00 $0,9600 $0,00 $0,00 $0,9600
CUIDADO Y MANEJO
4/6/24 T84 P 387452 1.00 $8,9100 $0,00 $0,00 $8,9100
DIARIO. INSTITUCIONES DE
SEGUNDO NIVEL
MODIFICADOR POR
4/6/24 T84 P 999999 4.00 $12,1200 $0,00 $0,00 $48,4800
TIEMPO DE ANESTESIA
DERECHO DE SALA DE
4/6/24 T84 P 394054 1.00 $2,6250 $0,00 $0,00 $2,6250
CIRUGIA DESDE 61 MIN.
HASTA 90 MIN. 1 1/2 HORA.
INST... PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL
SALA DE RECUPERACION.
4/6/24 T84 P 395272 1.00 $26,8000 $0,00 $0,00 $26,8000
INSTITUCIONES SEGUNDO
NIVEL
SALA DE RECUPERACION.
4/6/24 T84 P 395272 1.00 $0,5400 $0,00 $0,00 $0,5400
INSTITUCIONES SEGUNDO
NIVEL
COMPRESAS
4/6/24 T84 I 2.00 $6,9200 $0,00 $0,00 $13,8400
QUIRURGICAS QUIROFANO
4/6/24 T84 P 911111 OXIGENO 270.00 $0,0100 $0,00 $0,00 $2,7000
RESECCION DE IMPLANTE
4/6/24 T84 P 20680 3.00 $78,5500 $0,00 $0,00 $235,6500
PROFUNDO (EJ. ALAMBRE
ENTERRADO MUY
PROFUNDAMENTE O
CLAVO O TORNILLO O
PLACA METALICA).
4/6/24 T84 I PAQUETE DE GASAS 8.00 $1,3200 $0,00 $0,00 $10,5600
METOCLOPRAMIDA
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,4400 $0,00 $0,00 $0,4400
LIQUIDO PARENTERAL 5
MG/ML
KETOROLACO LIQUIDO
4/7/24 T84 M NEECBDM 1.00 $2,1400 $0,00 $0,00 $2,1400
PARENTERAL 30 MG/ML
METOCLOPRAMIDA
4/7/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,4400 $0,00 $0,00 $0,4400
LIQUIDO PARENTERAL 5
MG/ML
PARACETAMOL LIÂQUIDO
4/7/24 T84 M 3214102037001 1.00 $10,7500 $0,00 $0,00 $10,7500
PARENTERAL 10 mg mL
1000MG 100ML
TRAMADOL LIQUIDO
4/7/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,7900 $0,00 $0,00 $0,7900
PARENTERAL 50 MG/ML
RESECCION DE IMPLANTE
4/6/24 T84 P 20680 1.00 $60,6000 $0,00 $0,00 $60,6000
PROFUNDO (EJ. ALAMBRE
ENTERRADO MUY
PROFUNDAMENTE O
CLAVO O TORNILLO O
PLACA METALICA).
RESECCION DE IMPLANTE
4/6/24 T84 P 20680 3.00 $15,7100 $0,00 $0,00 $47,1300
PROFUNDO (EJ. ALAMBRE
ENTERRADO MUY
PROFUNDAMENTE O
CLAVO O TORNILLO O
PLACA METALICA).
4/6/24 T84 P 29530 VENDAJE, RODILLA. 2.00 $0,6410 $0,00 $0,00 $1,2820
TIEMPO DE PROTROMBINA
4/6/24 T84 P 340011 1.00 $3,2900 $0,00 $0,00 $3,2900
(TP)
Gestión /
Diagnó Valor Unitario IVA Total Solicitado
Fecha Tipo Código Descripción Cantidad Mod
stico Unitario
Unitario
TIEMPO DE
4/6/24 T84 P 340012 1.00 $3,2900 $0,00 $0,00 $3,2900
TROMBOPLASTINA (TTP)
4/6/24 T84 P 340077 BIOMETRIA HEMATICA 1.00 $2,7300 $0,00 $0,00 $2,7300
NITROGENO UREICO (BUN)
4/6/24 T84 P 360015 1.00 $2,3000 $0,00 $0,00 $2,3000
/UREA
4/6/24 T84 P 360016 CREATININA 1.00 $3,2900 $0,00 $0,00 $3,2900
HABITACION DE DOS
4/6/24 T84 P 381221 1.00 $50,6500 $0,00 $0,00 $50,6500
CAMAS.INSTITUCIONES
SEGUNDO NIVEL
HABITACION DE DOS
4/6/24 T84 P 381221 1.00 $1,0100 $0,00 $0,00 $1,0100
CAMAS.INSTITUCIONES
SEGUNDO NIVEL
DERECHO DE SALA DE
4/6/24 T84 P 394054 1.00 $131,2500 $0,00 $0,00 $131,2500
CIRUGIA DESDE 61 MIN.
HASTA 90 MIN. 1 1/2 HORA.
INST... PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL
ATROPINA LIQUIDO
4/6/24 T84 M 3213203001001 1.00 $0,4500 $0,00 $0,00 $0,4500
PARENTERAL SOLU
INYECTABLE 1MG ML 1MG
1ML
KETOROLACO LIQUIDO
4/6/24 T84 M NEECBDM 2.00 $2,1400 $0,00 $0,00 $4,2800
PARENTERAL 30 MG/ML
LIDOCAINA SIN
4/6/24 T84 M 3214101025001 1.00 $2,2000 $0,00 $0,00 $2,2000
EPINEFRINA LIÂQUIDO
PARENTERAL SOLUCION
INYECTABLE 2XCIENTO 20
ML
METOCLOPRAMIDA
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,4400 $0,00 $0,00 $0,4400
LIQUIDO PARENTERAL 5
MG/ML
METOCLOPRAMIDA
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,4400 $0,00 $0,00 $0,4400
LIQUIDO PARENTERAL 5
MG/ML
MIDAZOLAM LIQUIDO
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $2,0500 $0,00 $0,00 $2,0500
PARENTERAL 1 MG/ML
TRAMADOL LIQUIDO
4/6/24 T84 M NEECBDM 1.00 $0,7900 $0,00 $0,00 $0,7900
PARENTERAL 50 MG/ML
TRAMADOL LIQUIDO
4/6/24 T84 M NEECBDM 2.00 $0,7900 $0,00 $0,00 $1,5800
PARENTERAL 50 MG/ML
4/6/24 T84 I EQUIPO DE BOMBA 1.00 $18,9000 $0,00 $0,00 $18,9000
4/6/24 T84 I EQUIPO DE VENOCLISIS 1.00 $0,9600 $0,00 $0,00 $0,9600
4/6/24 T84 I JERINGUILLA 10 CC 3.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,4200
4/6/24 T84 I MICROGOTERO 1.00 $2,7500 $0,00 $0,00 $2,7500
PROTECTOR DE CAMA
4/6/24 T84 I 1.00 $3,8100 $0,00 $0,00 $3,8100
DESCARTABLE
4/6/24 T84 I EQUIPO DE VENOCLISIS 1.00 $0,9600 $0,00 $0,00 $0,9600
GUIA DE TUBO
4/6/24 T84 I 1.00 $3,4900 $0,00 $0,00 $3,4900
ENDOTRAQUEAL
DESCARTABLE
4/6/24 T84 I JERINGUILLA 10 CC 5.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,7000
4/6/24 T84 I MICROGOTERO 1.00 $2,7500 $0,00 $0,00 $2,7500
4/6/24 T84 I BIGOTERA QUIROFANO 1.00 $5,0200 $0,00 $0,00 $5,0200
CIRCUITO DE ANESTESIA
4/6/24 T84 I 1.00 $24,3900 $0,00 $0,00 $24,3900
ADULTO DESCARTABLE
4/6/24 T84 I DISH QUIROFANO 10.00 $2,7600 $0,00 $0,00 $27,6000
4/6/24 T84 I ELECTRODO QUIROFANO 5.00 $0,3500 $0,00 $0,00 $1,7500
4/6/24 T84 I EQUIPO DE VENOCLISIS 1.00 $0,9600 $0,00 $0,00 $0,9600
4/6/24 T84 I GASA VASELINADA 4.00 $1,3200 $0,00 $0,00 $5,2800
4/6/24 T84 I GORRO QUIROFANO 6.00 $0,0900 $0,00 $0,00 $0,5400
4/6/24 T84 I GUANTES 6 QUIROFANO 10.00 $0,7500 $0,00 $0,00 $7,5000
Gestión /
Diagnó Valor Unitario IVA Total Solicitado
Fecha Tipo Código Descripción Cantidad Mod
stico Unitario
Unitario
HOJA DE BISTURI 20
4/6/24 T84 I 3.00 $0,5200 $0,00 $0,00 $1,5600
QUIROFANO
4/6/24 T84 I JERINGUILLA 10 CC 6.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,8400
4/6/24 T84 I JERINGUILLA 10 CC 2.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,2800
JERINGUILLA 20 CC
4/6/24 T84 I 1.00 $0,3000 $0,00 $0,00 $0,3000
QUIROFANO
4/6/24 T84 I LLAVE DE 3 VIAS 1.00 $0,9600 $0,00 $0,00 $0,9600
MANGUERA DE SUCCION
4/6/24 T84 I 1.00 $5,9700 $0,00 $0,00 $5,9700
QUIROFANO
4/6/24 T84 I MICROGOTERO 1.00 $2,7531 $0,00 $0,00 $2,7531
4/6/24 T84 I NYLON 2 0 QUIROFANO 2.00 $2,7200 $0,00 $0,00 $5,4400
4/6/24 T84 I NYLON 4 0 QUIROFANO 1.00 $2,8000 $0,00 $0,00 $2,8000
PAQUETE KIT QUIRURGICO
4/6/24 T84 I 1.00 $65,5400 $0,00 $0,00 $65,5400
1 CAMPO SEMILUNA DE
240X160 CM DESCARTABLE
1 TOALLA ABSOR
PLACA DE
4/6/24 T84 I 1.00 $13,0800 $0,00 $0,00 $13,0800
ELECTROBISTURI
DESCARTABLE
QUIROFANO
PUNTA DE
4/6/24 T84 I 1.00 $32,0500 $0,00 $0,00 $32,0500
ELECTROBISTURI
DESCARTABLE
QUIROFANO
SONDA DE SUCCION 16
4/6/24 T84 I 1.00 $1,0700 $0,00 $0,00 $1,0700
QUIROFANO
SUTURA SINTÃTICA
4/6/24 T84 I 1.00 $8,6100 $0,00 $0,00 $8,6100
ABSORBIBLE DE
POLIGLICOLICO O
POLIGLACTIN No 2
TUBO ENDOTRAQUEAL 7.5
4/6/24 T84 I 1.00 $3,9500 $0,00 $0,00 $3,9500
QUIROFANO
VENDA DE GASA 6
4/6/24 T84 I 3.00 $0,6600 $0,00 $0,00 $1,9800
QUIROFANO
4/6/24 T84 I VICRYL 3 0 QUIROFANO 3.00 $5,7000 $0,00 $0,00 $17,1000
4/7/24 T84 I JERINGUILLA 10 CC 4.00 $0,1400 $0,00 $0,00 $0,5600
TOTAL $1.185,0401
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ARNALDO JAVIER MINA
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Planilla Individual SECAF Versión 1.4
