FORMATO A-2
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE:
AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
FECHA: a) AMPLIACIÓN DE AREAS DEL
ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
b) MODIFICACION DE AREAS DEL
ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO
1. CLASE: BOTICA FARMACIA
FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
2. NOMBRE COMERCIAL:
(Según RUC)
3. RAZON SOCIAL:
4 REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC Nº:
5. DISTRITO: 6. PROVINCIA
7. CALLE.(Av. Jr. Carr):
8. NUMERO: 9. INTERIOR: 10. MANZANA: 11. LOTE:
12. URB./AA.HH:
13. DOMICILIO FISCAL:
14. CORREO ELECTRONICO DEL EEF: 15. TELEFONO
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
16. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS: NOMBRES:
17. CORREO ELECTRONICO: 18. TELEFONO:
INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El director técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe registrarse un director técnico por establecimiento farmacéutico el
mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutic o que asumirá la Dirección Técnica.
19. DIRECTOR TECNICO- QUIMICO FARMACEUTICO
APELLIDOS : NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email: DNI: TF:
20. DETALLE EL AREA QUE VA AMPLIAR O MODIFICAR:
Adjuntar croquis de distribución interna en metros cuadrados en tamaño A-3, según lo establecido en el Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA -Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos y D.S. N° 001-
2016-SA del Texto Único de Procedimientos Administrativos y sus modificatorias.
21. Nº DE COMPROBANTE DE PAGO: 22. FECHA DE PAGO:
23. REQUISITOS
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 documento que sustente la modificación o ampliación de la información declarada, según corresponda.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CON SAGRADO EN EL ART. IV INCISO
1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA
DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL .
Firma y sello del propietario o representante legal del
Sello y firma del director técnico establecimiento farmacéutico
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS.
www.dirislimacentro.gob.pe
