SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS CONFINADOS
CÓDIGO: FOR-SST-107 VERSIÓN: 001 FECHA DE ELABORACION: 15/9/2025
Este permiso debe diligenciarse antes de que se inicien trabajos en espacios confinados. Este permiso sólo es válido por el término que dure el trabajo o jornada laboral. Debe firmarse por un emisor certificado; no debe tener enmendaduras. En caso de lluvia o tormenta eléctrica, se deben suspender los
trabajos.
Obra/Centro de trabajo:
Lugar especifico: Semana Del Al Mes Año
Descripción de la tarea a
realizar diariamente (Describir Herramientas y equipos a utilizar Altura Aproximada
concretamente las actividades)
Lunes:
Martes:
Miercoles:
Jueves:
Viernes:
Sabado:
Domingo:
Trabajador manifiesta estar en Certificación vigente
Examen médico vigente) Supervisor de espacios
Diligencie (C cumple, NC no cumple ) Requerimiento de Aptitud Cuenta con seguridad social Vigente
Nombres y Apellidos de ejecutantes Tipo de
Numero de documento
asignados: documento L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
EPP, EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS, SISTEMAS DE ACCESO, MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS
(Listado de epps y equipos de protección contra caidas requeridos para la actividad)
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2
Diligencie (C cumple, NA no aplica,
NC no cumple ) L M M J V S D L M M J V S D
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL OBSERVACIONES
Casco con Barbuquejo
Gafa de Seguridad
Protección Auditiva
Guantes de seguridad
Botas de Seguridad
otros
EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS OBSERVACIONES
Arnés de cuerpo entero
Eslinga de posicionamiento
Eslinga de restricción
Eslinga con absorbedor
Línea de Vida en cuerda
Linea de vida en guaya
Mosquetón (bloqueo automático)
Freno mecánico
Cinta de anclaje
Escaleras ancladas
Escaleras portatiles
otros
MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS OBSERVACIONES
Punto de anclaje fijo
Punto de anclaje portátil
Señalización y demarcación
Barandas
Ayudante de seguridad
Punto de anclaje por trabajador
Control en superficies con huecos o
aberturas
RESULTADOS MONITOREO AMBIENTAL Y VALIDACIONES (Funcionario de Higiene y Seguridad y Salud en el Trabajo)
Gases y temperatura Condiciones FECHA HORA RESULTADO FECHA HORA RESULTADO FIRMA
Oxigeno 19.5 a 23.5 %
CO < 25 PPM
SO2 < 2 PPM
H2S < 10 PPM
Inflamabilidad < 5 % del LII
Temperatura 17 y 23 oC WGBT
P.P.M = Partículas por millón LII = limite de inflamabilidad inferior WGBT = Temperatura de globo; bulbo húmedo y bulbo seco.
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso
Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de
trabajo cuando se termine la labor
AUTORIZACIÓN (Se firma solamente después de haber diligenciado y verificado el cumplimiento requerido en el permiso y listas de verificación)
FIRMA DE LOS EJECUTANTES
Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y conozco los procedimientos a emplear, dispongo y se usar los elementos de protección personal establecidos; he planeado con mis compañeros la forma segura de realizarlo y certifico que mis condiciones de salud no me impiden la
realización de estos trabajos en forma segura.
Nombres y Apellidos de Numero de Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo OBSERVACIONES
ejecutantes asignados: documento
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ESPACIOS CONFINADOS
CÓDIGO: FOR-SST-107 VERSIÓN: 001 FECHA DE ELABORACION: 15/9/2025
LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Item a verificar
(C cumple, NC no cumple, NA no Observaciones
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
aplica)
El trabajo que va a ser realizado, se
verificó en conjunto con el coordinador
de área y el ejecutante
Se garantiza la presencia permanente del
ayudante de seguridad para la realización
de la TAR (como mínimo 1 personas)
El área fue señalizada y/o aislada para
impedir el acceso de personas o
vehículos ajenos al proceso
El equipo ejecutante tiene debidamente
planeada la forma de realizar el
respectivo trabajo
Para detención de caídas cumplen con
la resistencia de 5000 lb por persona
asegurada.
Se cuenta con brigada de emergencias y
plan de rescate para espacios confinados
Si están realizando trabajos en alturas
con otras tareas de alto riesgo como
espacios confinados, trabajos en caliente
y energías peligrosas, se cuenta con los
permisos y listas de verificación
respectivas.
Se ha socializado el procedimiento de
Trabajo Seguro en espacios confinados
Item a verificar
(C cumple, NC no cumple, NA no Observaciones
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
aplica)
Existe un ATS vigente para la tarea y los
riesgos existentes han sido controlados
Se realiza la inspección de los sistemas
de protección contra caídas
Se ha dispuesto de un método para
evitar que las herramientas se caigan
La plataforma de trabajo es firme, se
encuentra en orden, no hay objetos
sueltos y cuenta con barandas
Se aseguro una distancia según RETIE
en caso de tener energía eléctrica
Se ha dispuesto de un método para
evitar que las herramientas se caigan
VALIDACIÓN DE FIRMAS
Persona que autoriza el trabajo RESPONSABLES DE ACTIVIAR EL PLAN DE EMERGIA COORDINADOR DE SST
Fecha de
Hora
diligenciamiento
Inicio Nombre:
FIRMA
Nombre:
FIRMA
Fecha de renovación Hora RESPONSABLES DE ACTIVIAR EL PLAN DE EMERGIA COORDINADOR DE SST
Persona que autoriza el trabajo
Inicio
Nombre:
FIRMA
Nombre:
FIRMA
