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(Llenar A Máquina o Letra Imprenta) : Programa Capital Humano

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GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA


PROGRAMA CAPITAL HUMANO

DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)


APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRESO

ARIAS, ARIEL SEBASTIAN SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. DE SAN LUIS --------------

D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO

29426436 ----------- -------------- ------------------ ---------------


-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
----------------------- -------------- ---------------
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD

ARIAS, BENICIO SIMON 54164894 08/10/2015 ---------------------


---------------------- ---------------------- ----------------- ------------------
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LIQUIDAR: BONIFICACION POR NACIMIENTO Y SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/10/2015.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Adjuntar documentación que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 11/09/2015

......................... ........................... .................................................


Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes

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