NUTRICIÓN PARENTERAL

La Nutrición Parenteral es una mezcla de

alimentación especial líquido que se provee a la
sangre a través de un catéter (IV) intravenoso. La
mezcla contiene proteínas, carbohidratos (azúcar),
grasas, vitaminas y minerales.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
INDICACIONES
La principal indicación de NP sigue siendo para los sujetos que
requieren de terapia nutricional (desnutridos y/o hipercatabólicos
severos) que a su vez tienen un tubo digestivo no funcional e
incapacidad documentada para tolerar la alimentación oral asistida
o la nutrición enteral por sondas, por los próximos siete a 10 días.
En general, la NP informa beneficios cuando se indica durante al
menos siete a 14 días, periodo en el cual hay cambios en los
parámetros que habitualmente se usan para evaluar el estado de
nutrición. Por tanto, la indicación de NP debe planificarse por, al
menos, siete días.
INDICACIONES
➢El paciente no puede, quiere o debe ➢Diarrea intratable
comer.
➢Fístulas de alto gasto
➢No se alcanzan los requerimientos por
otras vías. ➢Ileostomías de alto gasto
➢No se puede utilizar el tracto ➢Isquemia intestinal
gastrointestinal (malabsorción). ➢Íleo persistente
➢Hemorragia grave del tracto ➢Enterocolitis necrosante
gastrointestinal.
➢Anorexia nerviosa
➢Hipomotilidad intestinal consecuente
con hipoperfusión intestinal. ➢Vómito intratable
➢Compromiso de TGI
➢DPE severa (dependerá del caso)
➢Enfermedad de Crohn
➢Gastrosquisis y onfalocele
➢Sx. De Hischsprung
➢Atresia intestinal
➢Resección intestinal
➢Pancreatitis aguda y severa o necrohemorrágica
➢Trastornos respiratorios (aspiración de meconio)
➢Obstrucción intestinal
➢SIC
CONTRAINDICACIONES
➢Funciona el TGI
➢Inestabilidad metabólica o hemodinámica
➢Inestabilidad cardiorrespiratoria
➢Se iniciará vía oral antes de 72 horas
➢Soporte será por menos de 5 días
➢Imposibilidad de obtener acceso venoso
➢Falla multiorgánica
➢Sepsis sin respuesta a tx.
➢Rechazo del paciente o de su representante legal
➢Mayor riesgo que beneficio
➢Paciente agónico
ADULTOS
•Evaluación completa
•Proporcionar nutrientes que apoyen las necesidades fisiológicas
•NE u Oral no son factibles
PEDIATRIA
•Reservas metabólicas limitadas
•Necesidades energéticas y de nutrientes más elevadas, que adultos.
•Para provisión total o suplementaria de nutrientes si la NE no es factible o no es
suficiente para cubrir las necesidades totales de nutrientes con el fin de garantizar el
crecimiento y desarrollo.
NEONATOS
•La falta de reservas significativa de nutrientes como un requerimiento elevado de
energía y nutrientes justifica el uso clínico de NP.
•RN prematuros que no se logra un progreso suficiente en las primeras horas de
crecimiento.
•RN a término que no se vaya a poder establecer una alimentación enteral suficiente
(trastornos intestinales).
CUANDO INICIAR NUTRICIÓN PARENTERAL SEGÚN
ESTADO NUTRICIONAL ( ASPEN)
Adultos
•EN normal y estables: se puede retrasar hasta 7 días el inicio de
NP (no se debe correr).
•Pte. Con riesgo de desnutrición: iniciar en un plazo de 3-5 días.
•Pte. Con Desnutrición moderada o severa: iniciar tan pronto como
sea posible, considerar que la NP vaya a ser utilizada en la
primera semana.
Pediatría
•Enfermedad critica, desnutrición severa o está en deterioro del
EN y la NE no puede avanzar hasta la meta → iniciar lo antes
posible.
•Infantes: riesgo de deterioro del EN → inicio 1-3 días.
•Niños y adolescentes: cuando no se podrá consumir nutrición oral
o NE durante un tiempo prolongado → inicio en los primeros 4-5
días .
Recién Nacidos
•NP al ingreso para los lactantes <1500 gramos
•Anomalías congénitas del intestino
•Prematuros o a término donde sea poco probable que la NE no sea suficiente
•RN prematuro menor a 31 semanas
•Lactantes con cardiopatía congénita grave
•RN prematuro, cuando no se logra un progreso suficiente de la NE en las primeras
72hrs después del nacimiento.
Pretérmino → Que están con NE pueden recibir NP si:
• Cuando este con NE pero se interrumpirá y no sea
probable que reinicie en 48hrs.
• La AE se ha interrumpido durante más de 24 horas y es
poco probable que haya un progreso suficiente con la
alimentación enteral en otras 48hrs.
RN a término → con AE puede iniciar NP cuando:
•Cuando la AE debe interrumpirse y es poco probable que se
reinicie en un plazo de 72hrs.
• La AE se ha interrumpido durante más de 48hrs y es poco
probable que haya un progreso suficiente con la NE en otras
48horas.
ACCESOS VASCULARES
Periférica
➢Vasos sanguíneos pequeños
Central
➢Subclavia
➢Yugular interna
➢RN umbilical
PERIFÉRICAS Y CENTRALES
➢Duración de la administración
•+ de 10 o 14 días → central
➢Formulación de NP
•>850 o 900mosm/litro → central
➢Frecuencia de la terapia
•Intermitente → central
➢Factores específicos del Pte.
•Restricción de líquidos → central
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA VS CENTRAL

CARACTERISTICAS NPP NPC

Osmolalidad Menor mayor
Aportes Menor Mayor
Volumen Mayor Menor
Concentración Menor Mayor
Duración Corta Larga
Manejo limitada Mayor
 PERIFÉRICA
➢Más segura y sencilla
➢Son muy frágiles, no usarse por más de días (generalmente <
días con Pte. Que tiene restricción de líquidos.
➢Corto plazo 10-14 días.
➢Terapia puente → complementaria o suplementaria.
➢Ingesta oral o NE no son suficientes para cubrir los
requerimientos.
➢ 60-70% de requerimientos vía oral o enteral en Pte.
Bien nutridos.
➢Los requerimientos no se cubren o vayan progresando NE
en un plazo de 7-10 días.
➢Si después de 5-7 días de NP el pte. No avanza con
ingesta oral o NE → considerar colocar vía central.
OSMOLARIDAD MÁXIMA PARA NPP
Referencia Miliosmoles / litro
ASPEN 900mOsm/l
ESPEN <850mOsm/l Para prevenir complicaciones
ESPGHAN >600mOsm/l Aumenta complicaciones
MODALIDADES
Actualmente se comercializan mezclas 2:1 y 3:1 premezcladas en bolsas con
compartimientos que mantienen separados los macronutrientes (con o sin
aporte electrolítico) para administración central o periférica.

DOS EN UNO (2:1) Dextrosa / Aminoácidos

➢“Nutrición parenteral total” → adm. Venosa central.
➢Soluciones hipertónicas de dextrosa al 50 -70%, a.a cristalinos de 7 a
15%.
➢Su uso a largo plazo hace que los ptes. Requieran suplementos de ácidos
grasos para prevenir deficiencias.
➢Sus características evitan relativamente el crecimiento microbiano y
contaminación bacteriana.
➢TRES EN UNO (3:1) Lípidos/ Aminoácidos/ Dextrosa
➢Mezcla Total de Nutrimentos (TNA)→ sistema 3:1
➢Ventajas metabólicas al disminuir el daño por las altas [] de dx.
(balance de nitrógeno +, aumento de peso , etc.).
➢Embolismo pulmonar graso, mayor probabilidad de
contaminación.
➢CDC recomienda que se cambie cada 24 horas.
VENTAJAS
➢Menores errores en la transcripción
➢Menor riesgo de infecciones
➢Menor recurso humano
➢Reducir errores en la preparación
➢Larga vida útil.
Seguridad
➢Potencia la disminución de errores → pedido y composición
➢Reducción de infecciones
DESVENTAJAS
➢Personal capacitado → activación y adición
➢Requerimientos específicos de electrolitos
➢Requerimientos aumentados de nutrientes
➢Restricción de líquidos
NP MULTICÁMARA EN PEDIATRÍA
Existe una línea específica para recién nacidos prematuros, recién nacidos a término
y niños hasta dos años y niños a partir de los 2 años hasta los 18.
La NP multicámara debe usarse sobre la individualizada en RN o BPN según las
últimas guías europeas, estas son seguras para pediatría.
Utilizar individualizada cuando:
• Requerimientos nutricionales no se logran cubrir
• Arriba de 15 días → considerar individualizada
• Si tiene algún descontrol de electrolitos o perdida de líquidos (diarrea, vómitos, etc.) → considerar

Existe restricción de líquidos

• Si → individualizada
• No → Fallo renal, ERA, TFG <30 → considerar individualizada
Los lípidos para infusión intravenosa fueron introducidos en 1976 en Estados Unidos
como una emulsión isotónica al 10% (Intralipid). Esta fuente de calorías permitió que
la NP pudiera administrarse por venas periféricas, reduciendo así las complicaciones
asociadas con la administración venosa central de las primeras emulsiones.
Esta emulsión contenía aceite de soya (soja) al 10%, 1.2% de fosfolípidos de yema
de huevo, 2.25% de glicerina y agua inyectable. El aceite de soya es un producto
natural refinado, compuesto de una mezcla de triglicéridos neutros de ácidos grasos
de cadena larga predominantemente insaturados.
Hoy se dispone de otras emulsiones lipídicas que son una combinación de aceites de
soya y oliva 20:80 y aceites de soya y coco, en una proporción de 50:50 de ácidos
grasos de cadena larga y ácidos grasos de cadena media.
COMPOSICIÓN DE LAS SOLUCIONES
Los componentes de la nutrición parenteral dependerán de:
➢Edad
➢Peso
➢Enfermedad de baso
➢Estado de hidratación
Y los constituyentes básicos serán:
➢Líquidos, electrólitos, macronutrientes (a.a, lípidos e hidratos de carbono)
y micronutrientes (vitaminas y oligoelementos).
INGREDIENTES QUE CONTIENE
➢Aminoácidos ➢Vitaminas
➢Glucosa ➢Minerales
➢Agua inyectable ➢Heparina
➢Fosfato de potasio ➢Insulina
➢Cloruro de sodio ➢Medicamentos
➢Cloruro de potasio ➢Gluconato de calcio
➢Sulfato de magnesio ➢Lípidos
ORDEN AL MEZCLAR
Aminoácidos + Glucosa + Lípidos
Para minimizar la precipitación calcio-fosfato se recomienda el uso de
fosfatos orgánicos y el uso de filtros en la administración (GdE 5).
- Se recomienda el aporte diario de vitaminas y oligoelementos. Se
pueden aportar juntos en la misma bolsa. La degradación de vitaminas se
puede minimizar utilizando NP "todo en uno", bolsas multicapa y bolsas
exteriores de fotoprotección (GdE 5).
- La generación de peróxidos es de especial importancia por su efecto
deletéreo en neonatología. Para prevenirla es fundamental evitar la luz y
el contacto con el oxígeno. Se recomienda su fotoprotección con
sobrebolsas fotoprotectoras y la utilización de sistemas de administración
que eviten el paso de la luz
APORTES
➢ LÍQUIDOS

Edad Requerimiento
<2.5kg 120ml/kg/d
2.5 a 10 kg 100 ml/kg/d
10 a 20 kg 1,000ml + 50ml/kg/d
>20kg 1,500ml + 20ml/kg/d
ENERGÍA

Edad Requerimientos
0-1 año 90-110 kcal/kg/d
1- 7 años 75-90 kcal/kg/d
7- 12 años 60-75 kcal/kg/d
12- 18 años 30-60 kcal/kg/d
MACRONUTRIENTES PEDIATRÍA ASPEN
INFANTES <1 AÑO
Nutriente Inicio Incremento Límite
Dextrosa 6-8 1-2 10-14
(mg/kg/min) (Max 14-18)

Proteínas Pretérmino 1-3 0.5-1 3-4

(g/kg) Termino 2.5 -3 2.5-3
Lípidos 0.5-1 0.5-1 3
(g/kg) (1-2)
MACRONUTRIENTES PEDIATRÍA ASPEN
NIÑOS 1-10 AÑOS
Nutriente Inicio Incremento Límite
Dextrosa 3-6 1-2 8-10
(mg/kg/min)
Proteínas 1.5-2.5 0.5-1 1.5-2.5
(g/kg)
Lípidos 1-2 0.5-1 2-2.5
(g/kg)
MACRONUTRIENTES PEDIATRÍA ASPEN
ADOLESCENTES
Nutriente Inicio Incremento Límite
Dextrosa 2.5-3 1-2 5-6
(mg/kg/min)
Proteínas 0.8-2 0.5-1 0.8-2
(g/kg)
Lípidos 1 1 1-2
(g/kg)
MACRONUTRIENTES ADULTOS ASPEN

Nutriente Inicio Incremento Límite

Dextrosa 2 - 5
(mg/kg/min)
Proteínas 0.8 0.5-1 0.8-1
(g/kg)
Lípidos 1 1 1.5-2
(g/kg)
PROTEÍNA
➢Los a.a para lactante tienen en su composición →
Tarurina, tirosina, histidina, acido aspártico y acido
glutámico presentes en la leche humana. [] menores de
metionina, glicina y fenilalanina.
➢El aporte dependerá de la edad y el tipo de patología.
➢Siempre está relacionado a EN previo, duración y
severidad del estado catabólico, perdidas.
➢Kcal: N 150:1 - 250:1
➢No exceder del 25% del VET ni de 4 g/kg/día.
CARBOHIDRATOS
➢El exceso puede provocar esteatosis hepática e
hiperglicemia.
➢En situaciones de estrés catabólica, infección o uso de
corticoides pueden provocar hiperglicemias.
➢Si hay hipercapnia persistente se deberá evaluar el
aporte de carbohidratos a dar.
 LÍPIDOS
➢Necesarios para proveer Ácidos grasos esenciales y previenen deficiencias.
➢Excelente fuente de energía en un volumen pequeño [20%] 2kcal/ml, [10%]
1.1kcal/ml.
➢La tolerancia se vigila a través de niveles séricos de Triglicéridos, si se evidencia una
alteración de los valores normales:
➢>200mg/dl se deberá tener un mayor control y evaluar las concentraciones.
➢>400 mg/dl puede estar asociado a las infusiones lipídicas ya que la LPL excede
su capacidad de degradación de triglicéridos en sangre.
➢>1,000mg/dl se contraindican.
➢Carnitina en dosis de 2-5mg/kg/d en pacientes RN con APT
prolongada, 20-30 mg/kg/d en niños que recibirán NP por más
de 4 semanas o pacintes que presenten hipertrigliceridemia,
hiperbilirrubinemia.
➢Evaluar un posible síndrome de sobregarga de grasa “fat
overload”.
➢Asegurar la fotoprotección ya que las infusiones lipídicas son
susceptibles a la oxidación por la luz y a la entonces formación de
radicales libres, peróxidos y otros sub productos.
ELECTROLITOS

➢Se recomienda un
adecuado monitoreo
del estado electrolítico
en sangre y cuando
exista un cambio
agudo la pronta
reposición de las
perdidas con una
infusión de líquido y
electrolitos separados.
 RN Lactantes y escolares Adolescentes
Sodio 2-5 2-6 Individualizar
(mEq/kg)
Potasio 1-4 2-3 Individualizar
(mEq/kg)

Cloro 1-5 2-5 Individualizar

(mEq/kg)

Calcio 3-4 1-2.5 10-20

(mEq/kg)

Fósforo 1-2 0.5-1 10-40

(mEq/kg)

Magnesio 0.3-0.5 0.3-0.5 10-30

(mEq/kg)
MINERALES Cinc
RN
300µg/Kg
<5 Años
100 µg/Kg
5 – 18 años
2 – 10 µg/Kg
Cromo 0.2 µg/Kg 0.14 – 0.2 µg/Kg 5 – 15 µg

Cobre 20 µg/Kg 20 µg/Kg 5 – 15 µg

Yodo 1 µg/Kg 20 µg/Kg -----

Mangan 1 µg/Kg 2 – 10 µg/Kg 5 – 15 µg

eso

Selenio 2 – 3 µg/Kg 2 – 10 µg/Kg 30-40 µg

ELEMENTOS TRAZA
➢Para la administración se recomienda:
➢0.2ml/kg/d y un máximo de 0.5ml/d
MULTIVITAMÍNICOS MVI
Se recomienda un aporte de :
➢<2.5kg = 2ml/kg/d
➢>2.5kg= 5ml/kg/d

•< 1 Kg = 1.5 ml/día

•1-3 Kg = 3.25 ml/día
•> 3 Kg = 5 ml/día
CÁLCULO DE OSMOLALIDAD
➢ Osmolaridad = mOsm *1000 / volumen total
COMPLICACIONES
➢Metabólicas
➢Nutricionales
➢Mecánicas o Técnicas
METABÓLICAS
➢Trastornos hídricos
➢Desequilibrios electrolíticos
➢Alteraciones ácido-base
➢Anormalidades en la Fx. Hepática
➢Hiper o hipoglucemia
NUTRICIONALES
➢Deficiencia o exceso de macronutrientes,
electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos.
➢Sx. De realimentación.
➢Atrofia gastrointestinal.
MECÁNICAS O
TÉCNICAS
➢Mala colocación
➢Quemaduras
➢Flebitis
 MÉTODOS DE INFUSIÓN
➢Nutrición parenteral continua
Es la que se administra a lo largo de 24 horas.
➢Nutrición parenteral cíclica
Se administra en periodos más cortos de tiempo, generalmente de 8 a
22hrs.
Se usa habitualmente en Pte. Con tratamientos de larga duración y
domiciliarios.
Tiene ventajas metabólicas como son el aumento de la movilización de las
reservas grasas, produciendo una infiltración hepática.
NUTRICIÓN PARENTERAL Y MEDICAMENTOS
La adición de medicamentos a la NP no debería de ser una
práctica habitual ya que pueden tener una interacción fármaco-
nutriente, compatibilidad y estabilidad.
Los medicamentos que se pueden incorporar dentro de la bolsa
son:
➢Insulina: puede existir una disminución importante de insulina al
adherirse a la bolsa, se ha observado una disponibilidad del
90-95%.
➢Antistamínicos H2: ranitidina, famotidina, cimetidina.
➢Heparina: ASPEN no recomienda adicionar heparina a
NP con el fin de reducir la trombosis relacionada a catéter
venoso central, por no existir evidencia estadísticamente
significativa.
➢Somatostatina, octreótido: su uso es convertido, ya que se
puede adherir a la pared de la bolsa de la NP
disminuyendo su biodisponibilidad.
➢Carnitina