GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA
U.E. SUB REGION DE DESARROLLO ILO
AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4 5
RAZON SOCIAL O DENOMINACION DOMICILIO (Direccion, Distrito, N° TRABAJADORES EN EL
RUC ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL Provincia, Departamento) CENTRO LABORAL
Admnistracion de Recursos
G.R.M. UE SUB REGION ILO 20532480397 AV. VENECIA 222 URB. NYLON
Públicos
MARCA (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA
8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTGREGADO
LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES)
9 10 11 12 13 14
N°
APELLIDOS Y NOMBRES DNI AREA FECHA DE ENTREGA FECHA RENOVA. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :