Hospital:
Servicio: …………………….
Sala: ………N° cama: …….
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: ……….
1. FILIACIÓN
Hora de ingreso: ……….
Nombre Completo: …………………..................................................... C.I: …………………………….
Fecha de nacimiento: …………… Lugar de nacimiento: ……………… Edad: ……… Género: ……….
Domicilio actual: …………………… Domicilio anterior: ………………… Teléfono / Celular: …………….
Profesión / ocupación actual: ………………………Ocupaciones anteriores: …………………………….
Procedencia: ………………… Residencia actual: ………………… Residencias anteriores: …………….
Estado civil: ……………………… Nacionalidad: ………………………Grado de Instrucción: …………….
Religión y/o creencias: …………. Raza: ……………………………. Familia de contacto: ………………….
Fecha y hora de la realización HCl: ……………….
I. FUENTE DE LA HISTORIA
(Paciente/ familiar; Merece o no confianza)
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II. MOTIVO DE CONSULTA (o molestia principal)
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III. ENFERMEDAD ACTUAL
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IV. REVISION DE ANTECEDENTES:
A. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades congénitas: …………………………………………………………………….
Enfermedades propias de la infancia: …………………………………………………………
Enfermedades propias de la adolescencia: …………………………………………………...
Enfermedades propias del adulto: …………………………………………………………….......
Quirúrgicas: ………………………………………………………………………………………
Traumáticos: …………………………………………………………………………………….
Alérgicos: ………………………………………………………………………………………....
Intoxicaciones: ……………………………………………………………………………………
Hospitalizaciones: …………………………………………………………………………………
Enfermedades: ……………………………………………………………………………………
Transfusiones:(SI) (NO) Fecha: …………Grupo sanguíneo: ………… Factor Rh: ……...
B. Antecedentes personales no patológicos:
Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad
Nacimiento: A termino ( ) Prematuro ( ) Complicaciones: ………………PESO/TALLA………..
Parto: Vaginal ( ) Cesárea ( ); Atención: Médico ( ) Partera tradicional ( );Hospital( ) Casa( )
Lactancia: Exclusiva ( ) Artificial ( )
Inmunizaciones: ……………………………………………………………………………………
Desarrollo infantil: ………………………………………………………………………………….
Hábitos y costumbres:
Vivienda: # miembros de la casa: ……………………………………………………………….
Servicios básicos: …………………………………………………………………………………
Material de vivienda: ………………………………………………………………………………
Condición económica: …………………………………………………………………………….
Animales domésticos: …………………………………………………………………………….
Descanso/ sueño: …………………………………………………………………………………
Pasatiempos/Deportes: ………………. Frecuencia………………Tiempo………………...
Hábitos intestinales: ………………………………………………………………………………
Alimentación o Dieta………………………………………………………………………………
Hábitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: (SI) (NO) N° de Cajetillas/día: ………………. Edad de inicio: ……………
Frecuencia: ………………. Ultima vez: ……………….
Alcoholismo: (SI) (NO) Tipo: ………… Cantidad: …………. Edad de inicio: ……………...
Frecuencia: ………………. Ultima vez: ………………
Drogas: (SI) (NO) Cuales: ………………. Edad de inicio: ………. Frecuencia: …………….
Ultima vez: …………….
Servicio militar: ……………………………………………………………………………………….
Otros: ………………………………………………………………………………………………….
Prótesis dental: ……………… Lentes: ………………. Prótesis auditiva: ………………………
C. Antecedentes familiares
Padre: ……………………………………………………………………………………………….
Madre: ……………………………..........................................…………………………………....
Hermanos: ……………………………………………………………………………………………
Hijos: …………...………………..............................................................................................
Conyugue: ………………………………………………………………………………………….
D. Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: ………… Telarca: …………… Pubarca: …………… Menopausia: …………………
Menstruación: Ciclo Regular ( )N° días………. Cantidad: N° Toallas: …….
Ciclo Irregular ( )N° días……….Cantidad: N° Toallas:……….
Vida sexual: (SI) (NO) IVSA: ……N° parejas sexuales: ………………
MAC: ………………………... Tiempo: …………………FUM: …………….
Formula obstétrica: G: ……. P…….A………C………..Complicaciones: …………………………
Lactancias (se encontró lactando dentro de los últimos 6 meses): …………………………………
Embarazo actual: (SI) (NO) FPP: ……………. Complicaciones: ……………………………….
Papanicolau: (SI) (NO) Fecha: …………………… Resultado: ……………………............
Mamografía: (SI) (NO) Fecha: …………………… Resultado: …………………….............
V. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema tegumentario:
………………………………………………………………………………… Sistema nervioso
central: ………………………………………………………………………….
Sistema cardiovascular: ………………………………………………………………………………..
Sistema gastrointestinal: ……………………………………………………………………………….
Sistema genitourinario: …………………………………………………………………………………
Sistema locomotor/osteoarticular: …………………………………………………………………….
Sistema endocrino: ……………………………………………………………………………………..
Sistema hematopoyético: ………………………………………………………………………………
Emocional/psiquiátrico: …………………………………………………………………………………
VI. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente se encuentra en: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
SIGNOS VITALES:
PA: …. /…… FC: ………… FR: ………… T°: ………... St02: …………Glicemia: ……………
PESO: ……… TALLA: ……... IMC: ………
VII. EXAMEN FISICO REGIONAL
PIEL Y MUCOSAS: …………………………………………………………………………………………….
CABEZA: …………………………………………………………………………………………………………
OJOS: …………………………………………………………………………………………………………….
OIDOS: ……………………………………………………………………………………………………………
NARIZ: ……………………………………………………………………………………………………………
BOCA: …………………………………………………………………………………………………………….
ALIENTO: …………………………………………………………………………………………………………
CUELLO: …………………………………………………………………………………………………………
TORAX: ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
PULMONES: …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
CORAZON: ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………......
ABDOMEN: ……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
GENITALES: …………………………………………………………………………………………………….
EXTREMIDADES: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
NEUROLÓGICO: ……………………………………………………………………………………………….
VIII. DIAGNOSTICO:
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IX. CONDUCTA:
1. INTERNACIÓN: ……………………………………………………………………………..
2. POSICIÓN DEL PACIENTE: ………………………………………………………………
3. DIETA Y ALIMENTACIÓN: ………………………………………………………………..
4. SUEROS: …………………………………………………………………………………….
5. MEDICAMENTOS: ………………………………………………………………………….
6. SOLICITUD DE LABORATORIOS: ………………………………………………………
7. SOLICITUD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS: …………………………………
8. SOLICITUD DE INTERCONSULTAS: ……………………………………………………
9. CSV – CGE: ………………………………………………………………………………….
10. COMUNICAR CAMBIOS: ………………………………………………………………….
Firma del Registrador
