Trastorno por Ansiedad
Generalizada.
Criterios DSM V:
• Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce
durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis
meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad
laboral o escolar).
Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
• La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas
siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más
días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
TAG en terapia.
• Los individuos con un TAG no suelen buscar ayuda para su
problema. Comparado con otros trastornos por ansiedad, como el
trastorno por pánico, el tag está asociado a un malestar que
presenta menos síntomas y un deterioro social inferior.
• Cuentan con la dificultad de poder identificar los primeros sucesos
relacionados con el TAG por lo que responden haberse sentido así
toda la vida.
TAG en terapia.
• A menudo se recurre en principio al médico de cabecera y se suele limitar la
exploración a los síntomas somáticos del tag, como fatiga e insomnio los
pacientes con tag frecuentemente se deprimen, se desmoralizan y se vuelven
socialmente ansiosos .
• Si estas consecuencias son lo suficientemente graves, pueden considerarse
como el problema principal y el TAG seguirá sin descubrirse
Concepto de preocupación
• El proceso de la preocupación representa un intento de solución mental de problemas
sobre un tema cuyo resultado es incierto, aunque conlleva la posibilidad de una o más
consecuencias negativas.
Se considera la preocupación también como expectativa aprensiva, definida
como un estado de ánimo orientado hacia el futuro en el que se está dispuesto o
preparado para intentar afrontar los acontecimientos negativos venideros.
Preocupación
• La aprensión ansiosa se asocia con un estado de elevado afecto negativo y
sobreactivación crónica, una sensación de incontrolabilidad y un centrar la
atención sobre estímulos relativos a la amenaza (p. ej., elevada aten ción
centrada en uno mismo o autopreocupación e hipervigilancia).
• la preocupación consiste en pensamientos continuos sobre el peligro futuro que
se experimentan como aversivos y relativamente incontrolables
Temas de preocupación
• Sanderson y Barlow (1990) investigaron los temas de preocupación en
22 pacientes con un tag y encontraron que se preocupaban
principalmente sobre su familia (79% de los sujetos), cuestiones
económicas (50%), el trabajo (43%) y la enfermedad (14%).
• Curiosamente, los pacientes con un tag informaban de más
preocupaciones sobre asuntos menores que otros grupos clínicamente
ansiosos incluidos en el estudio (fobia social, trastorno por pánico, fobia
específica y trastorno obsesivo-compulsivo).
Preocupación
• En términos más generales, muchos autores sugieren que los temas de
preocupación tienen una base socio-evaluadora.
• Lovibond y Rapee (1993) mostraron que las consecuencias sociales temidas, y
no las consecuencias físicas, correlacionaban con el Penn state worry
questionnaire.
• Todavía sigue sin esclarecerse si las preocupaciones del tag y las
preocupaciones normales se diferencian en el grado en que están enraizadas en
la evaluación social
CONCEPTO CLÍNICO DE PREOCUPACIÓN EN EL TAG
• Considerando que la vida diaria implica numerosas situaciones ambiguas, los
individuos que son intolerantes con la incertidumbre percibirán más situaciones
amenazantes debido a su modo vigilante de afrontamiento.
• La percepción de la amenaza conduce a la preocupación, a un aumento en los
niveles de ansiedad y a la depresión.
• El individuo estará especialmente atento a la información amenazante percibirá
material ambiguo como amenazante este tratamiento sesgado de la información
ambiental aumentará los niveles de ansiedad y preocupación.
• Los sujetos que se preocupan mucho y los pacientes con un tag) alegan que la
preocupación les ayuda a evitar los sucesos negativos, a encontrar una forma mejor
de hacer las cosas y a aumentar sus sensaciones de control.
CONCEPTO CLÍNICO DE PREOCUPACIÓN EN EL TAG
• La preocupación puede mantenerse así, parcialmente, por el
reforzamiento positivo y el negativo, aunque los beneficios del
preocuparse se sobreestiman a menudo.
• Cuando el individuo intenta disminuir la incertidumbre empleando
un estilo vigilante de afrontamiento, aumenta su activación
emocional.
CONCEPTO CLÍNICO DE PREOCUPACIÓN EN EL TAG
• Las preocupaciones se componen principalmente de actividad
cognitiva verbal-lingüística y a menudo no se refieren a los peores
temores del individuo.
• La evitación de las imágenes mentales conduce a una reducción
de la actividad fisiológica periférica y del procesamiento emocional
de material amenazante, todo lo cual refuerza negativamente y
mantiene la preocupación. (Borkovec et al., 1991).
ESTUDIOS SOBRE LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO
• En dos estudios distintos, demostraron el efecto de un tratamiento de control del
estímulo para estudiantes universitarios que informaron preocuparse durante
más del 50% del día.
• se pidió a los estudiantes que demorasen preocuparse hasta un período
predeterminado diario de 30 minutos, siempre en el mismo lugar. En ambos
estudios, los resultados mostraron una mayor disminución del tiempo pasado
preocupándose en los grupos experimentales que en los grupos control de lista
de espera.
ESTUDIOS SOBRE LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO
• un tratamiento de control del estímulo que se parezca a la exposición cognitiva
puede ser un componente eficaz de tratamien to para la preocupación del tag.
• O’Leary, Brown y Barlow (1992) aplicaron una forma de exposición cogni tiva
(control de la preocupación) a tres pacientes con un TAG en un diseño de línea
base múltiple entre sujetos.
• En el control de la preocupación, se pedía a los sujetos que se expusieran a sus
preocupaciones evocando todas las posibles consecuencias, incluyendo las
peores en potencia.
ESTUDIOS SOBRE LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO
• En dos de cada tres sujetos, el tratamiento produjo una reducción significativa de
la tendencia a preocuparse, medida por el Penn State Worry Questionnaire.
• Cuando se les preguntaba, todos los sujetos informaban de una disminución del
tiempo pasado preocupándose y del malestar asociado a las preocupaciones,
así como un aumento en el bienestar diario. Los resultados indicados por
O’Leary et al.
TIPOS DE PREOCUPACIONES
• Creemos que las preocupaciones del tag pueden dividirse en tres
categorías distintas, requiriendo cada una de ellas una estrategia
de tratamiento diferente:
• Nuestros pacientes con tag han descrito preocupaciones que se
refieren a: 1) problemas inmediatos que están anclados en la
realidad y son modificables, 2) problemas inmediatos que están
anclados en la realidad pero que no son modificables, y 3)
acontecimientos muy improbables que no se basan en la realidad y
que, por consiguiente, no son modificables.
EVALUACIÓN
• Considerado inicialmente como un trastorno no específico, denominado a
menudo ansiedad “de flotación libre”, el tag se evaluó con medidas globales de
ansiedad. Aunque estas medidas generales siguen siendo importantes, las
medidas específicas de los síntomas clave deberían ser el fundamento de la
evaluación del tag.
• Recomendamos que la evaluación completa de los resultados del tratamiento
para el tag incluya cuatro niveles de medidas: 1) entrevistas estructuradas para
el diagnóstico y eva luación de los resultados del tratamiento, 2) medidas de los
síntomas del tag, 3) medidas de las variables clave asociadas al tag, y 4)
medidas generales de la ansiedad y de la depresión.
Entrevistas estructuradas
• Con el fin de evaluar adecuadamente los resultados y el mantenimiento del
tratamiento, la entrevista diagnóstica estructurada debería administrarse también en
el postratamiento y en el seguimiento. Pensamos que la Entrevista para los
trastornos por ansiedad representa la entrevista más práctica e informativa
disponible actualmente para los trastornos por ansiedad.
• La sección sobre el tag incluye ítems que cubren los criterios
diagnósticos del dsm-iv así como otros ítems sobre temas de las
preocupaciones, porcentaje del día que pasa preocupándose, ingesta de
alcohol y drogas, condiciones físicas, duración del trastorno, etc.
Medidas de los síntomas del TAG
• La primera medida de los síntomas del tag es el Cuestionario de
ansiedad y preocupación (Worry and anxiety questionnaire, waq,
Dugas et al., 1995a). El waq se compone de 16 ítems y procede
del Cuestionario para el trastorno por ansiedad generalizada
(Generalized anxiety disorder questionnaire, gadq, Roe mer, Posa
y Borkovec, 1991b), que fue actualizado para incluir todos los
criterios diagnósticos del dsm-iv para el tag así como cuestiones
actuales de investi gación sobre la preocupación.
Medidas de los síntomas del TAG
• La primera medida de variables asociadas que debería pasarse es
la Escala de Intolerancia bacía la incertidumbre (Intolerance of
uncertainty scale, iu; Frees ton et al., 1994c) que se compone de
28 ítems sobre incertidumbre, reacciones emocionales y
conductuales ante situaciones ambiguas, implicaciones de inse
guridad e intentos de controlar el futuro.
Medidas generales de ansiedad y depresión
• Aunque las medidas generales de psicopatología ya no son el
fundamento de la evaluación del TAG, siguen siendo útiles el
Inventario de ansiedad, de Beck (Beck anxiety inventory, bai; Beck
et al., 1988) y el Inventario de depresión, de Beck (Beck
depression inventory, bdi, Beck et al., 1979) debido a las
cualidades psicométricas demostradas y a su extendida utilización.
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO
• Los principales objetivos del tratamiento consisten en ayudar al paciente
a reconocer sus preocupaciones como una conducta de aproximación-
evitación, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a
aplicar la estrategia correcta a cada tipo.
• Nuestra intervención se desarrolla a lo largo de aproximadamente 18
sesiones de una hora e implica cuatro componentes: 1) presentación del
tratamiento, 2) análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta, 3)
intervenciones específicas sobre la preocupación, y 4) reevaluación de la
valoración de la preocupación.
Presentación del tratamiento
• Durante las primeras dos sesiones, el terapeuta presenta en qué va a consistir el
tratamiento. En primer lugar, se describe nuestro modelo clínico sobre la
preocupación en el tag y se abordan todas las preguntas que el paciente haga
del modelo. Desde la primera sesión, el terapeuta insiste en que la percepción
de incertidumbre por parte del paciente es una fuente importante de
preocupación y ansiedad.
• .El terapeuta presenta entonces los siguientes tres componentes, es de cir, el
análisis conductual y el entrenamiento en darse cuenta, las intervenciones
específicas para la preocupación y la reevaluación de la valoración de la
preocupación.
Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta
• Después de la presentación del tratamiento, el terapeuta y el paciente
pasan al análisis conductual y al entrenamiento en darse cuenta de las
situaciones aso ciadas a las preocupaciones.
• Hay que recordar que hemos identificado preocupaciones que se refieren
a: 1) los problemas inmediatos que están basados en la realidad y son
modificables (p. ej., un conflicto interpersonal actual con un compañero
del trabajo), 2) problemas inmediatos que se basan en la realidad, pero
que no son modificables (p. ej., la enfermedad de un ser querido), 3)
acontecimientos muy improbables que no se basan en la realidad y que,
por consiguiente, no son modificables (p. Ej., la posibilidad de arruinarse
algún día).
Intervenciones específicas para la preocupación
• El entrenamiento en solución de problemas (esp) adaptado se
aplica a preocupaciones sobre problemas que se basan en la
realidad. Como se ha descrito anteriormente, el ESP adaptado con
objetivos centrados en el problema se emplea en el caso de
problemas modificables, mientras que el espadaptado con
objetivos centrados en la emoción se aplica a problemas no
modificables.
Orientación hacia el problema
• La orientación hacia el problema por parte del paciente incluye sus
reacciones cognitivas, afectivas y conductuales ante el mismo. La
deficiente orientación hacia el problema está muy relacionada con
la preocupación excesiva y, a un nivel más específico, la
percepción de falta de con trol personal, que es un subcomponente
de la orientación hacia el problema, está asociada con la
preocupación excesiva.
Habilidades de solución de problemas
• Este componente incluye todas las conductas de solución de
problemas e implica los cuatro pasos siguientes: 1) de finir el
problema, 2) generar soluciones alternativas, 3) tomar una decisión
y 4) llevarla a la práctica y evaluar la solución.
• Debido a que la deficiente orientación hacia el problema afecta a
todas las fases de la solución de problemas (Nezu y D’Zurilla,
1989), los pasos conductuales se repasan poniendo énfasis en la
reac ción del paciente a la situación problema.
La exposición funcional cognitiva.
• La exposición funcional cogni tiva se emplea para preocupaciones
que se refieren a acontecimientos altamente improbables que no
se apoyan en la realidad y que, por consiguiente, no son mo
dificables. Para una descripción completa paso a paso de nuestro
tratamiento de exposición, véase nuestro capítulo sobre el
tratamiento de las obsesiones (Frees ton y Ladouceur en este
volumen).
Reevaluación de la valoración de la preocupación
• se examina y se reevalúa su valoración de la utili dad del
preocuparse. Aunque esta sugerencia no es nueva, deben
bosquejarse las directrices específicas de la terapia para la
identificación y corrección de la valoración inapropiada de las
preocupaciones. En primer lugar, los terapeutas deberían examinar
cuidadosamente las respuestas de sus pacientes a los ítems del
cuestionario Why worry? para identificar las creencias que puedan
contribuir a preocupaciones específicas.
LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
• En primer lugar, el entrenamiento en solución de problemas
adaptado parece ser básico para abordar el componente de la
preocupación, que proviene de la intolerancia ante la
incertidumbre. En segundo lugar, la expo sición funcional cognitiva
permitirá a los clínicos reducir la intolerancia de la activación
emocional al plantear como objetivo el componente evitador del
pre ocuparse.
