CARTA DE DESPLAZAMIENTO AL LUGAR DE OBRA
Comunicación de Desplazamiento al Personal Contratado, en cumplimiento del artículo 6º de la Ley Nº 29245 que
Motivo LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS MINEROS regula los servicios de tercerización, [Link] Nº 1038 que precisa los alcances de la Ley y artículos 6º y 8º de
su respectivo reglamento D.S. Nº 006-2008-TR.
Empresa a donse se está realizando el Desplazamiento
TOQ.
REPARACION,MANTENIMIENTO Y
LIMPIEZA DE LAVADEROS Y
Area a Desplazarse UM TOQUEPALA Nro. Contrato TA005817
SERVICIOS DE
ASPIRACION,LIMPIEZA Y LAVADO
DE EQUIPOS MINEROS.
Objeto Contrato OPERACIÓN, MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DE LAVADEROS Y SERVICIOS DE ASPIRACION , LIMPIEZA Y LAVADO DE EQUIPOS MINEROS
Fecha Inicio Fecha Fin
Nro. DNI Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Firma
Desplazamiento Desplazamiento
71232487 NORMA MIA CASTRO YAGUA 10-07-22
10
11
12
Sello de la empresa
Contratista
FIRMA
Juan Carlos Cussi Ramos
DNI: 40412399
Cargo: Administrador de contratos
DECLARACIÓN JURADA
Yo Norma Mia Castro Yagua, identificado con DNI N° 71232487, Y domiciliado en Juan
pablo vizcardo y guzman R-9 2da etapa [Link] ustedes me presento y DECLARO
BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales judiciales ni penales, a efecto de
poder ingresar a laborar a las instalaciones de la empresa Southern Peru Cooper
Corporation en la unidad de producción Toquepala, como personal de la empresa
Contratista Gestión de Servicios Ambientales SAC en el cargo de Ingeniera de Seguridad.
Autorizo a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada
solicitando tales antecedentes a las entidades correspondientes.
En caso resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito
de falsa declaración en Procesos Administrativos – articulo °441 del Código Penal y Delito
contra la Fe Publica – Titulo XIX del Código Penal, acorde al articulo 32° de la Ley ° 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General
En Fe de lo cual firmo la Presente
Por lo que suscribo la Presente en honor a la verdad
Toquepala, 05 de Junio del 2022
Firma
Número de DNI:…71232487……
Huella Dactilar
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACIÓN ENVIADA
Por el medio del presente documento, yo …NORMA MIA CASTRO
YAGUA………………………………, identificado con DNI N° …71232487………..,
domiciliado en ………JUAN PABLO VIZCARDO Y GUZMAN R-9 2DA ETAPA
JLBYR…………….., que cumplo funciones de para la empresa Gestión de Servicios
Ambientales S.A.C.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que la información y la documentación que se proporciona según el
requerimiento de SOUTHERN PERU para el trámite de pase son verdaderos, cuyos
originales obran en los archivos de nuestra empresa.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
…………05 de Junio., . del 2022
Nombre:Norma Mia Castro Yagua Huella Digital
DNI:71232487
Area TOQUEPALA
INDUCCIÓN 02 DIAS DEL ÁREA
Fecha
OPERATIVA
Contrato TA005817
La empresa Gestion de Servicios Ambientales da constancia que el personal adjunto ha recibido inducción por 02 días de esa manera tener todos los
lineamientos de Seguridad, Asuntos Internos y Medio Ambientales de SPCC.
Listado de temas expuestos para la inducción y Orientación
Ite
Descripción Recibido
m
1 Induccion de la Zona de Trabajo
2 Induccion trabajos a Realizar
3 Presentacion de responsables
4 Indicaciones contractuales
5 Alcances generales del Servicio
Los firmantes damos constancia de haber recibido la instrucción necesaria de seguridad y otros por SPCC
N° Apellidos Nombres DNI Fecha de inicio Fecha de fin Firma
CASTRO YAGUA NORMA MIA 7123487 11-07-22
1
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FIRMA INSTRUCTOR FIRMA CONTRATISTA
Carmen Conza Quispe Nombre : Juan Carlos Cussi R
Cargo: Administrador de Contrato
Area TOQUEPALA
Anexo 5-A del D.S. 024-2016 E.M. Fecha Inicio
Inducción 1 día Fecha Fin
Contrato TA005817
La empresa Gestion de Servicios Ambientales SAC da constancia que el personal adjunto ha recibido inducción por 04 días por parte
responsable de la empresa contratista, de esa manera esclarecer los trabajos que van a realizar de acuerdo a los alcances del servicio.
Trabajador Norma Mia Castro Yagua DNI 71232487
Ing., de seguridad 11-07-22
Ocupación Fecha ingreso
Unidad de Producción Toquepala Área de trabajo Mantenimiento Mina
Listado de temas expuestos para la inducción y Orientación
Item Descripción Recibido
1 Explicacion de las estadisticas de Seguridad del Departamento o Seccion
2 Ubicación y uso de Botiquines
3 Procedimient especifico de respuesta de emergencia
4 Accidentes y enfermedades ocupacionales del Departamento o Seccion
5 Estandar de procedimiento y practicas para casos especificos de Emergencias, reportes al jefe inmediato
6 Importancia del orden y limpieza en la zona de trabajo
7 Absolucion de preguntas del personal inducido y orientado
8
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Firma del trabajador V°B° del Supervisor
Nombre: Carmen Conza Q.
Procedimientos de Trabajo
El personal en el siguiente listado afirma que tiene conocimiento de los procedimientos de trabajo que realizará para el
servicio y contrato asignado, de esa manera asegurar su adecuado desempeño.
Listado de los títulos principales de cada Procedimiento de Trabajo
N° Descripción Recibido
1 Check List de Unidad
2 Aseguramiento del Area de Trabajo
3 Charla de Seguridad
4 Llenado de ATS
5 Desarrollo de Operaciones
Los firmantes damos constancia de haber recibido los Procedimientos de Trabajo de la empresa Contratista, los cuales
han sido leídos detalladamente para su aplicación.
Apellidos Nombres DNI Contrato Firma
CASTRO YAGUA NORMA MIA 71232487
FECHA 05/07 / 22
V°B Supervisor y/o Representante
Nombre:Juan Carlos Cussi R
Cargo: Administrador de contrato
Area TOQUEPALA
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Contrato TA005817
(RISSO CONTRATISTA)
Mediante la presente, la empresa Gestion de Servicios Ambientales SAC, da constancia que el personal de la misma ha recibido el
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional (RISSO) del cual tienen conocimiento y dominio de la información proporcionada
para aplicarla dentro de sus funciones.
Listado de los títulos principales de cada factor del RISSO
N° Descripción Recibido
1 LIDERAZGO, POLITICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
2 ATRIBUCIONES Y OBLIGACIONES
3 COMITÉ DE SEGURIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
4 GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
5 ESTANDARES DE SEGURIDAD Y SALUD EN LAS OPERACIONES
Los firmantes damos constancia de haber recibido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional (RISSO) , el cuál ha sido
leído detalladamente para su aplicación.
N° Apellidos Nombres DNI Fecha de recepción Firma
CASTRO YAGUA NORMA MIA 71232487 05-07-22
1
10
11
Nombre: JuanCarlos Cussi
12
Cargo: Administrador de contratos
Area TOQUEPALA
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD
Fecha
OCUPACIONAL (RISSO SPCC)
Contrato TA005817
Mediante la presente, la empresa Gestion de Servicio Ambientales S.A.C. da constancia que el personal adjunto ha recibido el
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional de SOUTHERN PERU (RISSO), de igual forma ha sido difundido entre el personal
de la empresa suscriptora.
Listado de los títulos principales de cada factor del RISSO
N° Descripción Recibido
1 Cuidar el Medio Ambiente
2 Trabajar con el EPP en buen estado
3 Reportar los Actos Sub estandar
4 Reportar Accidentes
5 Coordinar todas las acciones con el Ingeniero de Seguridad de SPCC
Los firmantes damos constancia de haber recibido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional (RISSO) de la SOUTHERN
PERU , el cuál ha sido leído detalladamente para su aplicación.
N° Apellidos Nombres DNI Fecha de recepción Firma
CASTRO YAGUA NORMA MIA 71232487 05-07-22
1
Nombre: Juan Carlos Cussi R
Cargo: Administrador de contratos
Area TOQUEPALA
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO
Contrato TA005817
(RIT)
Mediante la presente, la empresa Gestion de Servicios Ambientales S.A.C. da constancia que el personal de la misma ha
recibido el Reglamento Interno de Trabajo (RIT) del cual tienen conocimiento y dominio de la información proporcionada
para aplicarla dentro de sus funciones.
Listado de los títulos principales de cada factor del Reglamento de Trabajo
N° Descripción Recibido
1 ADMISION E INGRESO DEL TRABAJADOR
DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL
2
EMPLEADOR
DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL
3
EMPLEADO
4 JORNADA Y HORARIO DE TRABAJO
5 REMUNERACIONES Y VACACIONES
Los firmantes damos constancia de haber recibido el Reglamento Interno de Trabajo de la empresa Contratista, el cuál ha
sido leído detalladamente para su aplicación.
Fecha de
N° Apellidos Nombres DNI Firma
Entrega
CASTRO YAGUA NORMA MIA 71232487 05-07-22
1
V°B° Supervisor y/o Representante
