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CONSORCIO CAYLLOMA

CONSTANCIA DE ENTREGA DEL REGLAMENTO INTERNO DE


SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Yo, ,
identificado/a con DNI N.º , quien labora en calidad de
en la Empresa Consorcio Caylloma, en la obra:
“MANTENIMIENTO PERIODICO DE LA VIA DEPARTAMENTAL
PAVIMENTADA AR-109; TRAMO: MACA (KM 186+997) - ACHOMA - YANQUE
(KM 205+841); PROVINCIA DE CAYLLOMA, DEPARTAMENTO DE AREQUIPA.
LONG. 18.844 KM” declaro haber recibido en esta fecha un ejemplar del
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST).

Con dicha entrega, me comprometo a:

 Leer y comprender su contenido.


 Cumplir las disposiciones y normas establecidas en dicho reglamento.
 Aplicar y fomentar la prevención de riesgos laborales en mis actividades diarias.
 Observar los principios y derechos contemplados en la Ley N.° 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo, y su reglamento D.S. N.º 005-2012-TR.

Declaro que la entrega del RISST se ha realizado en forma personal, siendo plenamente
consciente de su importancia en la prevención de accidentes y enfermedades
ocupacionales.

Fecha: / / 2025

Lugar: Yanque – Caylloma

Firma del Representante SST:


Firma del Trabajador
[Link] MIA CASTRO YAGUA

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