HISTORIACLINICA- ENFERMEDAD GENRAL No.

80604929
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS – NIT: 900935126-7 ANTIOQUIA
TELÉFONO: (7)7587022 01/08/2025 18:00PM
Nombre: NORAIMA CANO ARREDONDO
Dirección: CALLE 63 BA CARRERA 105-173 INT 201 Tipo de usuario:Cotizante – Otro
Tipo de Remisión: Urgencias Contrato E.P. S-860066942-7
IDENTIFICACION: C.C43418680 –Sexo: Femenino - Edad: 49 años
RESUMEN DE HISTORIACLINIC A
MOTIVODE CONSULTAENFERMEDAD ACTUAL: CANCER
Información suministrada por el paciente NORAIMA CANO ARREDONDO identificada con
cedula de ciudadanía 43.477.739 ingreso a urgencias 0108/2023
Presión arterial (mmHg): 120/74, Presión arterial media(mmhg): 89
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 74 Pulso(Pulsa/min): 16
Peso(Kg): 64
Examen Físico:
GENERALES
GENERAL : Peso anterior 66 kg
Tiene carotida derecha aneurismática? o prominencia de la subclavia
Fosa nasal derecha obstruida por masa? vs pólipo.
Seno izquierdo: se observan cambios postmastectomia radical modificada con adecuadoa proceso de cicatrizacion, colgajos viables y
adosados al pectoral. no hay necrosis.
Axila izquierda:abordada por la misma incision de la mastectomia, no hay signos de iso hematomas ni seromas.
Brazo y hombro con limitacion a los movimientos de rotacion de hombro izquierdo.
Seno derecho: de aspecto sano, se observa una cicatriz radiada en cuadrantes mediales de Cx a los 14 años por enfermedad benigna. Se
palpa nódulo dominante en coor 10, 4 de 15x15 mm, no cambios en la piel.
Axila derecha sin masas palpables
Escala ECOG: 0 - El paciente se encuentra totalmente asintomático.
Escala Karnofsky: 100- Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.
Análisis de resultados :PATOLOGÍAS
- 18/04/2024 BIOPSIA IHQ MAMA INTERPATH 24IH0400
CK positiva MCP positiva para celulas mioepitliaes en el tejido evaluado P63 positiva para celulas mioepitliaes en el tejido evaluado
MAMA DERECHA: adenosis simple, muestra negativa para malignidad. Fibrosis estroma, l cambio fibroadenopatoise, arterioescleriosis.
- 04/06/2024 ANATOMIA PATOLOGICA MASTECTOMIA RADICAL IZQUIERDA + VA IZQUIERDO (CVIDA) CASO N°24-8182:
Carcinoma ductal infiltrante de tipo no especial. Grado histológico: grado 2 (moderadamente diferenciado). Tamaño tumoral: 31x20 mm.
único foco. En coordenadas 4-6, periareolar. Con Calcificaciones: positivas, Necrosis: positiva. - Invasión linfovascular: positiva. Invasión
de linfáticos dérmicos: positiva. Ulceración de la piel: positiva. sin Angioinvasión, con Invasión perineural: positiva. Carcinoma ductal in
situ: positivo (10%). Grado nuclear: 1 (bajo). sólido y cribiforme. Necrosis: negativa. Carcinoma lobular in situ: negativo. Pezón:
comprometido por carcinoma invasor, negativo para carcinoma in situ y enfermedad de Paget. Margen quirúrgico profundo: libre a 18
mm. Ganglios linfáticos de axila izquierda: 19 ganglios linfáticos evaluados, 8 ganglios linfáticos involucrados por carcinoma metastásico.
Diámetro foco metastásico mayor: 7 mm. Extensión extracapsular: positiva. Clasificación pTNM (Manual AJCC 8 Edición): pT4b pN3a.
12/07/2024 IHQ QUIRÚRGICA Clínica Vida 24-9600 Dr Rivero: Estudios de IHQ sobre caso previo N°24-8182, correspondiente a
espécimen de mastectomía izquierda, solicitados por médico tratante. MAMA IZQUIERDA: se hacen los siguientes estudios de IHQ sobre
bloque 2: RE: Positivo. Porcentaje de células tumorales con positividad nuclear: 100% (Proporción: 5 de 5). Promedio de intensidad de la
tinción: moderada a fuerte (Intensidad: 3 de 3). Total Allred Score: 8 de 8.
Total H Score: 300. Control interno: reactivo. RP: Positivo. Porcentaje de células tumorales con positividad nuclear: 100% (Proporción: 5
de 5). Promedio de intensidad de la tinción: moderada a fuerte (Intensidad: 3 de 3). Total Allred Score: 8 de 8. Total H Score: 300. Control
interno: reactivo. HER2: Negativa. No se obtuvo expresión en células tumorales (puntuación 0). COMENTARIO: Los hallazgos
inmunomorfológicos confirman el diagnóstico de CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE TIPO NO ESPECIAL GRADO
HISTOLÓGICO 2, receptores hormonales positivos y sobreexpresión del oncogén HER2 negativa. DIAGNÓSTICO: MAMA
IZQUIERDA, MASTECTOMÍA RADICAL, ESTUDIO MORFOLÓGICO: Carcinoma ductal infiltrante de tipo no especial. Grado
histológico: grado 2 (moderadamente diferenciado). Puntaje nottingham: 6. Pleomorfismo nuclear: 2; tasa de mitosis: 2; diferenciación
tubular: 2. Tamaño tumoral: 31x20 mm. Focalidad tumoral: único foco. Sitio del tumor: coordenadas 4-6, periareolar. Receptores de
estrógenos: positivos 100%. Receptores de progesterona: positivos 100%. Sobreexpresión del oncogén HER2: negativa (puntaje 0).
Clasificación pTNM (Manual AJCC 8 Edición): pT4bpN3a.

I Impreso: 01/09/2025 Original Impresión realizada por: EPS SAVIA SALUD Página 1 de 2
 HISTORIACLINICA- ENFERMEDAD GENRAL No. 80604929
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS – NIT: 900935126-7 ANTIOQUIA
TELÉFONO: (7)7587022 01/09/2025 18:00PM
Nombre: NORAIMA CANO ARREDONDO
Dirección:CALLE 63 BA CARRERA 105-173 INT 201 Tipo de usuario: Cotizante – Otro
Tipo de Remisión: Urgencias Contrato E.P. S-860066942-7
IDENTIFICACION: C.C43418680 –Sexo: Femenino - Edad:49 años

ANTECEDENTES MEDICOS
Afirma no tener.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Fecha: 20/09/2025 16:04 - Ambulatoria - Ubicación: CONSULTA EXTERNA 33

Evolución oncológica - Tratante - ONCOLOGIA
Finalidad: Tratamiento
DATOS SUBJETIVOS: S: refiere molestias en zona de mastectomia
CONCEPTOS:
22/07/2024: MASTOLOGÍA: Asiste a control 22/07/2024 luego de mastectomía izquierda por progresión linfática en el escenario de M1
por pulmón en una paciente reacia a manejo inicial excepto a inhibodres de aromatasa, con los cuales presentó progresión local. Asiste con
reporte de patología que informa pT4bpN3a, por compromiso importante de la piel de la mama, VAG 8/19. Fue valorada por oncología
clínica, quienes solicitan nueva tipificación molecular para definir manejo endocrino. Actualmente, con adecuado proceso de cicatrización.
Cita control en 3 meses.
19/06/2024: MASTOLOGÍA: Paciente de 77 años, con Dx de Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda. Grado 1. IHQ: RE +
(90%), RP + (90%), HER2 -, Ki67: 20%. Luminal B. cT4N1M1(?) (por Nodulos pulmores), Estadio IV. Dx 30/07/2019. Inicialmente la
paciente manifiesta que no quiere recibir ningun tipo de tratamiento oncologico (ni quimioterapia, ni radioterapia, ni cirugia) y iniciar
tratamiento naturista (antioxidante). Durante controles con progresion de la lesion, por lo que se decide en conjunto con la paciente iniciar
inhibidores de Aromatasa - se inició letrozol en marzo 2021
TAC de torax (Marzo/2022) Masa retroareolar izquierda de aspecto neoplásico infiltra la piel observando engrosamiento y retracción de la
misma, adyacente nódulo sólido que puede corresponder a compromiso multifocal. Nódulo en la mama derecha, no se descarta
compromiso multicéntrico. Nódulos pulmonares sólidos aleatorios de hasta 6 mm, inespecíficos. Se le plantea la opcion a nodulo de seno
derecho dado su incremento en el tamaño pero la paciente desea continuar observacion. Hay estabilidad en las lesiones de mama izquierda
y pulmon con IA.
Asiste a control 19/06/2024 en un POP mediato, luego de mastectomia radical moficiada izquierda, con una buena evolucion, con
adecuado proceso de cicatrizacion, con debitos altos de 170ml en 24 horas al dia 14 postoperatorio, y con limitacion en los movimientos
de rotacion del hombro.
Debe continuar con el dren y se remite a oncologia clinica para concepto. contandole al oncologo que la paciente reusa manejo con
quimioterapia y acepta la radioterapia.
OBJETIVO: ONCOLOGÍA CLINICA- CONTROL
Mara Fabiola Vergara de Duran, 77 años. Ama de casa. Natural de Briceño y residente de Medellin. Viuda. 3 hijos. Asiste con Hijo (Elkin
Duran). Telefono: 3188793762 - 3146145398 Remitida por su EPS - Conocida en el HPTU
DIAGNOSTICO:
1. Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda. Grado 1. cT4N1M1, Estadio IV. Dx 30/07/2019
** RE + (90%), RP + (90%), HER2 -, Ki67: 20%. Luminal B
** Nodulos pleurales
MANEJO
- Disentimiento de tratamiento inicialmente
- 00/03/2021 Letrozol.
- 06/06/2024 MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA UNILATERAL (CVIDA) Dr. Madrid. -- pT4b pN3a.
-0 07/2025 Exemestano
ANTECEDENTES:
- Patologicos: HTA, DM tipo 2, Dislipidemia, cistocele
MEDICO DOCUMENTOS PARA EL TRÁMITE

FAVOR TRAMITAR LAINCAPACIDAD ANTES DE 72 HORAS

MAYERLY VERA CASTRO

Registro Profesional 52422264

Impreso: 01/09/2025 Original Impresión realizada por: EPS SAVIA SALUD Página 2 de 2