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TALLER:
METODOLOGÍA PARA
APLICAR LA MEDICINA BASADA
EN EVIDENCIAS
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S232-S235
¿Cómo evaluar artículos de riesgo
o causalidad en medicina?
Dr. Antonio Castellanos-Olivares,* Dra. Janeth Rojas-Peñaloza,** Dra. Petra Isidora Vásquez-Márquez***
* Anestesiólogo con Maestría en Ciencias Médicas, Jefe del Servicio de Anestesiología, Profesor Titular del
Curso Universitario de Especialización en Anestesiología, Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A.C.
** Anestesióloga con Diplomado en Epidemiología Clínica.
*** Anestesióloga con Maestría en Investigación Clínica. UMAE Hospital de Especialidades
«Dr. Bernardo Sepúlveda G.» Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
INTRODUCCIÓN de esos factores y basar sus indicaciones en el conocimiento
de asociaciones reales(2).
Desde hace varias décadas el personal encargado de la salud Ahora bien, antes de continuar debemos tener clara la
se ha preocupado por conocer los diferentes agentes que exis- diferencia que existe entre factor de riesgo que predispone al
ten en el medio ambiente y en qué proporción las personas individuo a adquirir la enfermedad y la causa directa que la
pueden ser afectadas; es decir, cuál es el riesgo de que un produce. Aunque la investigación biomédica básica ha tenido
agente produzca una enfermedad en el huésped. Pero antes de un notable desempeño en el descubrimiento de los mecanis-
discutir las características que debe tener la relación entre el mos fisiopatogénicos de la enfermedad como causas únicas,
supuesto factor de riesgo y el individuo, es necesario definir debemos reconocer que el advenimiento de la epidemiología
con claridad el término “riesgo”(1). clínica ha permitido reconocer otros factores menos especí-
“Riesgo” se define como un peligro o contingencia de un ficos y más lejanos que generalmente ocurren en las etapas
daño. Se refiere a la probabilidad de que las personas que han iniciales antes de la enfermedad, y que se conocen como
estado expuestas a un agente desarrollen una enfermedad o factores de riesgo. Y aun cuando no se conozca la causa o
algún evento desfavorable. Los factores de riesgo pueden etiología de la enfermedad, el reconocimiento del impacto
ser internos o propios del individuo, como los factores de dichos factores de riesgo nos puede permitir seleccionar
genéticos, o externos, provenientes del medio ambiente, medidas preventivas y terapéuticas efectivas sin que conoz-
por ejemplo: solventes, contaminantes, microorganismos, camos a fondo el mecanismo patogénico de una enfermedad,
etc. La tendencia actual en medicina es identificar tempra- por ejemplo: las medidas profilácticas utilizadas para evitar
namente los factores de riesgo con la finalidad de prevenir la propagación de enfermedades infecto-contagiosas como
o evitar la aparición de las enfermedades. Debido al auge tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, sífilis,
en la difusión de los medios informativos, la población etcétera(3).
cada día está más enterada del riesgo de contraer tal o cual Para establecer una relación causa-efecto es indispensable
enfermedad al estar expuesta a posibles agentes nocivos; que la posible causa y el efecto estén asociados en tiempo y
no es raro que el médico al verse cuestionado tenga que espacio; sin embargo, no todas las asociaciones son de carácter
dar una recomendación o tomar una decisión terapéutica, causal, puede ser únicamente una asociación de artefactos
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por lo que es necesario que todo el personal involucrado
en el cuidado de la salud esté entrenado en la búsqueda de
llamados sesgos; para asegurar la relación causal debe existir
carencia de sesgos de selección y de errores debidos al azar
posibles factores de riesgo o algunos agentes causales de o factores de confusión.
enfermedad; a bien que conozca las reglas metodológicas En medicina clínica, la mayoría de los autores coincide en
elementales para juzgar adecuadamente la influencia o no definir la causa como el mecanismo patogénico subyacente
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S232 Revista Mexicana de Anestesiología
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común de la enfermedad. Las causas pueden ser necesarias o es probable que se concluya que probablemente exista alguna
suficientes. Se consideran necesarias cuando su presencia es relación, pero no necesariamente, por lo que puede generar
indispensable para el desarrollo del efecto, es decir, en su ausen- interpretaciones erróneas.
cia la enfermedad no se presenta. Por ejemplo, para que exista 2. ¿Es la relación temporal correcta?
lepra, es indispensable la presencia del bacilo de Hansen(4). Para que esto ocurra es indispensable que la causa preceda
Las causas suficientes son aquéllas cuya presencia pre- a la presentación del evento, y aun cuando es absolutamente
dispone a la presentación de la enfermedad. Por ejemplo, la necesaria para apoyar una relación causal su sola presencia
desnutrición, el hacinamiento, y la disminución de las defensas es un dato débil de causalidad.
inmunológicas son «causas suficientes» para la presentación 3. ¿Existe un gradiente dosis-respuesta?
de tuberculosis si está presente la «causa necesaria» que es Es decir que el incremento en la exposición se asocia con
el Mycobacterium tuberculosis. El establecimiento de las un aumento en la magnitud de la enfermedad o en la gravedad
asociaciones causa-efecto entre los eventos clínicos es un de la misma, por ejemplo: se ha visto que cuando se asocia
proceso gradual que se ubica a lo largo de un eje con dos con los estrógenos conjugados con cáncer de endometrio, el
extremos, uno de ellos muy cercano a la probabilidad de riesgo relativo de desarrollar cáncer de endometrio se elevó
una verdadera relación causal, en el otro extremo estaría el de 5.6 entre quienes utilizaron la droga por menos de 5 años, a
no asociado, y entre ellos una gama de asociaciones más o 7.5 entre quienes lo hicieron entre 5 y 6.9 años y finalmente a
menos fuerte según lo cercano que se encuentren a cada uno 13.9 en aquellas mujeres que tomaron estrógenos conjugados
de esos extremos. por siete o más años.
Este proceso se facilita en los casos de enfermedades de 4. ¿Es la asociación consistente de estudio a estudio?
causa única, por ejemplo, las enfermedades infecciosas donde Se considera que existe este criterio cuando la asociación
podemos aplicar los postulados que en 1882 describió Robert es reproducida por otros investigadores utilizando estrategias
Koch para demostrar que el bacilo que lleva su nombre era metodológicas diferentes y en diversos lugares.
el causante de la tuberculosis: presencia del microorganismo 5. ¿Tiene la asociación sentido desde el punto de vista
en todos los casos de la enfermedad; aislamiento y desarrollo biológico?
del mismo en un medio de cultivo puro. Al ser inoculado en Se refiere a la concordancia existente de la asociación con
un animal susceptible debe producir la misma enfermedad el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la
y finalmente, debe ser recuperado del huésped en el que se enfermedad existente a la fecha.
presentó la enfermedad. En las enfermedades donde existe 6. ¿Tiene la asociación sentido, desde el punto de vista
una etiología multifactorial, es difícil establecer una relación epidemiológico?
causa-efecto de manera adecuada, por lo que en 1965 Sir Se cumple cuando los resultados del artículo concuerdan
Bradford Austin Hill propuso los siguientes criterios para con nuestro entendimiento actual de la distribución de las
utilizarlos como guía para juzgar si un determinado factor causas y eventos en los humanos.
puede considerarse causa de alguna patología(5-7): 7. ¿Es la asociación específica?
Esto se reconoce cuando la exposición al agente causal
1. ¿La evidencia proviene de un experimento real en genera un solo efecto y se considera que es un argumento de
humanos? gran peso que fortalece la relación causal.
En los estudios experimentales de grupos, individuos 8. ¿Existe reversibilidad de la asociación?
idénticos, asignados por sorteo, estarán expuestos o no al Se explica cuando la eliminación del agente nocivo produce
factor causal imputado y se seguirán de manera prospectiva una disminución o desaparición del efecto.
para registrar la presentación del evento de interés. Aunque 9. ¿Es la asociación de causalidad análoga a otra, previa-
la evidencia causal es considerada como la más sólida que mente demostrada?
se pueda obtener, no sería ético realizar un ensayo aleatorio Este criterio se refiere al parecido que tenga una asociación
para determinar una etiología. con otra previamente demostrada. Ej. La analogía entre la re-
Con un diseño metodológico de cohortes la evidencia sobre lación de Ca de escroto en los deshollinadores de chimeneas
aleatorio, pero le sigue en solidez.
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la causalidad no es tan grande como la generada en un estudio encontrada antes; contra el Ca de pulmón, ahora; en la gente
que inhala humo de tabaco.
El estudio de casos y controles es un estudio observacional, 10. ¿Es la asociación sólida?
por lo que debe tomarse con cautela y desconfianza para no ma- Se refiere a la magnitud de la diferencia en la frecuencia
linterpretar los resultados, en vista de que la dirección del segui- del evento de interés entre los expuestos y los no expuestos a
miento es de carácter retrospectivo está muy propenso a sesgos. la causa imputada. Mide el grado de asociación entre la enfer-
En la serie de casos el investigador simplemente informa medad y el posible factor de riesgo. Existen varias estrategias
de una serie de sucesos. Al no existir un grupo comparativo para medir qué tan sólida es una asociación. En los diseños
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prospectivos como el ensayo clínico controlado y el estudio Atelectasia
de cohortes, es posible calcular el riesgo relativo, también
conocido como razón de incidencias, es decir, la incidencia Sí No
de los sujetos expuestos al posible factor de riesgo, entre la 15 42 57
incidencia de los no expuestos a ese factor. Dicho cálculo se 6 51 57
hace utilizando la siguiente fórmula: 21 93 114
RR = a/a + b RR = a/a + b
c/c + d b/c + d
En los estudios de casos y controles se realiza la estimación RR = 15/57
indirecta del riesgo relativo, también denominada razón de 6/57
Este documento
momios o razón dees elaborado
productos por Medigraphic
cruzados, o sea la probabilidad
de que ocurra un evento contra la probabilidad de que no RR = 26.31
ocurra. La razón de momios se obtiene a través de la fórmula 10.52
siguiente: RM = ad/bc
El riesgo atribuible o diferencia de riesgos permite conocer RR = 2.5
la cantidad de la enfermedad que puede ser atribuida al factor
de riesgo en particular, e indirectamente con este valor podemos Esto significa que el riesgo de desarrollar atelectasia posto-
medir el efecto benéfico que tendría en la población la elimi- peratoria es de 2.5 veces mayor con anestesia inhalatoria con
nación de este factor; se obtiene con la siguiente fórmula(8-10): halotano que con anestesia intravenosa con propofol.
En otro estudio se buscó la asociación entre cáncer de
RA = a/a + b - b/c + d endometrio e ingesta de estrógenos, se diseñó un estudio de
casos y controles donde los casos fueron 183 mujeres con
Es conveniente enfatizar que las estimaciones de riesgo son CA de endometrio y los controles fueron otras 183 mujeres
medidas de probabilidad y para calcularlos es indispensable de características similares pero sin CA de endometrio, el
construir una tabla de 2 x 2 de la siguiente manera: antecedente de ingesta de estrógenos quedó distribuido de la
siguiente manera:
Resultado Resultado
Cáncer de endometrio
Enfermedad Enfermedad
Sí No Sí No
Expuestos Sujetos Sujetos 55 19
expuestos que expuestos que no 128 164
desarrollaron desarrollaron la 183 183
la enfermedad enfermedad
a b
No Sujetos no Sujetos no RM = a*d
expuestos expuestos que expuestos que no b*c
desarrollaron la desarrollaron la
enfermedad enfermedad
c d
RM = 55*164
19*128
www.medigraphic.org.mxRM = 9,020
En el Servicio de Anestesiología del Hospital de Especia-
lidades del CMN Siglo XXI, se realizó un ensayo clínico 2,432
controlado para conocer la asociación entre atelectasia
postoperatoria y anestesia general inhalatoria con halotano RM = 3.7
(AGIH), utilizando como grupo control la anestesia general
intravenosa con propofol (AGIP), a través de una tabla de Esto significa que las mujeres con ingesta de estrógenos
números aleatorios se asignaron los pacientes a los grupos tienen 3.7 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de
de estudio, obteniendo los siguientes resultados. endometrio.
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