Examenes complementarios
Los exámenes complementarios (laboratorio y particularmente estudios radiológicos) no
son necesarios en la mayoría de los pacientes con lumbalgia(1,2).
La historia clínica y el examen físico son suficientes en casi todos los casos para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento3.
-Esperar de 4 a 6 semanas antes de considerar estudios específicos, permite que el 90% de los pacientes se recupere.
-Si el paciente no se recupera en 4 a 6 semanas de manejo conservador o por razones médico-legales (en casos seleccionados) los estudios complementarios
son importantes para verificar el diagnóstico1.
-La evaluación inicial debe orientarse a determinar la presencia de compresión nerviosa pues esta causa es pasible de corrección quirúrgica en casos en que los
síntomas sean intratables o el déficit neurológico se torne incapacitante4.
-Las lumbalgias sin compromiso neurológico se manejan prácticamente siempre sin cirugía 5 (ver tratamiento más adelante) .
Indicaciones para realizar estudios
-Dolor intratable, severo, nocturno que no alivia con el decúbito. Este tipo de dolor no es
característico de las lumbalgias simples , ni de las hernias de disco, ni del canal estrecho.
Su presencia debe hacer sospechar neoplasia o infección.
-Edad mayor de 50 años
-Pérdida inexplicable de peso, historia personal de cáncer o sospecha de mieloma.
-Déficit motor bilateral,DISFUNCIÓN SEXUAL , vesical o intestinal. #
-Historia sugestiva de canal estrecho. #
Estudios apropiados: siempre orientados a los datos de la historia clínica
- Hemograma, - Antígeno prostático específico (según la evaluación global)
- Eritrosedimentación. - Fosfatasa alcalina 4.
- Radiografía lumbosacra - Centellograma óseo (solo en algunas ocasiones)
# En estos casos, los estudios apropiados son la resonancia magnética nuclear o
la tomografía computada 4,6. Ver Figura 1
Los estudios por imágenes pueden ser anormales en pacientes asintomáticos 7.
La interpretación de estos estudios en pacientes con lumbalgia debe realizarse
teniendo en cuenta todo el cuadro clínico 8.
Radiografía simple (Rx)
En la mayoría de los casos de lumbalgia, la radiografía simple es innecesaria 1. No sirve
para diagnosticar hernias de disco, pero pueden descartar otras condiciones 9. No deben
solicitarse inmediatamente en pacientes cuya historia y examen sugieren hernia de disco.
Realizar Rx solo si la historia o el examen sugieren condición seria subyacente (banderas
rojas, ver Figura 1) 9. La radiología no altera el curso de la enfermedad en los pacientes con
lumbalgia simple que hasta las seis semanas de síntomas no presentan banderas rojas1.
Las incidencias oblicuas no tienen valor. Las vistas en flexión- extensión pueden ser útiles
en pacientes con fusión quirúrgica en el pasado o que saben que tienen espondilolistesis1.
Si se realiza radiografía, debe prestarse atención a la presencia de destrucción ósea,
espondilolistesis, espina bífida, osteofitos, disminución del espacio intervertebral o signos
de infección del espacio discal1.
Las radiografías no son lo suficientemente sensibles para cáncer temprano o infecciones.
En estos casos, el hemograma y la eritrosedimentación pueden ayudar a descartar
enfermedad sistémica4.
Tomografía computada (TC)
La tomografía no es precisa para distinguir el disco de tejido cicatrizal aún luego del
contraste intravenoso. La tomografía rutinaria no permite vistas multiplanares de la
columna; el cono y los niveles por encima de L3 no suelen verse. La tomografía helicoidal
con reconstrucción computada puede proporcionar vistas adicionales6. La TC es,
probablemente, superior a la resonancia para demostrar defectos en carillas articulares,
cambios degenerativos severos en los ancianos, compromiso de las articulaciones
sacroilíacas, fracturas y espondilolistesis10.
La TC y la resonancia son más sensibles que la placa simple para la detección de cáncer e
infecciones10.
Resonancia nuclear magnética
La resonancia magnética es el estudio más útil para evaluar pacientes con lumbalgia 6.
Provee vistas axiales y sagitales e imágenes de la columna lumbosacra en su totalidad
incluyendo el cono medular. Puede determinar si un disco está sano o degenerado, visualiza
el ligamento amarillo, las raíces nerviosas, la grasa epidural alrededor de las raíces, el
diámetro y tamaño del canal espinal y el receso lateral10. El agregado de gadolinio permite
distinguir entre el tejido cicatrizal y el disco. La resonancia es útil en casos de aracnoiditis,
canal estrecho, osteomielitis, infección del espacio discal, infiltración maligna de la médula
y disrafia espinal6.
Los hallazgos anormales pueden presentarse en personas sanas y asintomáticas
Entre el 75 y el 80% de los pacientes mayores de 50 años tiene discos salientes (expansión
simétrica del disco a través del borde de la vértebra adyacente) al menos en un espacio; y
30% tiene protrusiones (expansión asimétrica del disco). Esto indica que los mencionados
hallazgos son normales particularmente en personas mayores y que las protrusiones
discales son inespecíficas.
Sin embargo, en las personas jóvenes, la extrusión discal y secuestro (expansión asimétrica
con una cabeza más ancha que el cuello), la compresión de una raíz nerviosa y la
osteoartritis de las carillas articulares es rara y pueden, por lo tanto, ser la causa del dolor
lumbar.
Los hallazgos incidentales pueden conducir a un sobrediagnóstico, ansiedad por parte de
los pacientes, dependencia del sistema médico y la convicción acerca de la presencia de
enfermedad lo que puede conducir a tratamientos innecesarios.
Estudios electrofisiológicos
El electromiograma (EMG) es incapaz de detectar compresión nerviosa hasta que no ocurre
denervación y esto es entre 14 y 21 días luego de la injuria . Si bien puede ayudar a
diagnosticar compresión nerviosa en este período, su empleo rutinario no está recomendado
. Puede ser útil cuando se sospecha debilidad ficticia o se quiere discriminar si la debilidad
es por dolor o compromiso neurológico
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Referencias
1. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, et al. Radiography of the lumbar spine in primary
care patients with low back pain: randomized controlled trial. BMJ 2001; 322:400-405.
2. Waddell G, Feder G, Macintosh A, et al. Low back pain evidence review. London: Royal
College of general Practitioners, 1999.
3. Deyo RA, Rainvelle J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us
about low back pain? JAMA 1992; 268: 760.
4. Van den Hoogen HM, Koes BW, van Ejik JT, et al. On the accuracy of history, physical
examination, and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general
practice: a criteria-based review of the literature. Spine; 1995: 20:318-27.
5. Fager CA, Friedberg SR. Analysis of failures and poor results of lumbar spine surgery.
Spine 1980; 5: 87.
6. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA, et al. Disk-caused nerve compression in patient
with acute low back pain: diagnosis with MR, CT, myelography, and plain CT. Radiology
1993; 187:880.).
7. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of
he lumbar spine in people without back pan. N Engl J Med 1994; 331: 69.
8. Miller GM, Forbes GS, Onofrio BM. Magnetic resonance imaging of the spine. Mayo
Clin Proc 1989; 64: 986.
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