Introducción a la cirugía
Unidad 1. La respuesta neuroendocrina y metabólica al trauma quirúrgico
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• John hunter siglo VIII: respuesta metabólica benéfica.”canal de hunter” concepto de anato
• Aubb Landis 1920: respuesta metabólica (MB MENOR) —- + severidad del choque
• Carrel y Baker 20's: alteración del metabolismo
• Francis D. Moore 1953: 3° fase:anabólica espontánea (de recuperación)
• Sir David Patton Cuthbertson 1942: fases de la respuesta metabólica (hipodinamica de
ebb o de choque, e hiperdinamica). Bases de la respuesta metabólica a una agresión
● Fase Ebb/ hipodinámica (dura de 1 a 4 días) *de
horas a días*. (Inmediata - choque)
1. Predomina la actividad simpática.
2. Disminuye el gasto cardíaco, consumo de
oxígeno y tasa
3. metabólica.
4. Disminuye la temperatura corporal y hay
vasoconstricción.
5. Se presenta hipoperfusión tisular.
6. Se genera resistencia a la insulina.
7. Dura desde 2 hasta 5 días.
● Fase flow/ hiperdinámico (dura de 5 días hasta 9 meses) *de días a semanas*
1. Inicia 2-5 días después de la lesión.
2. Estado catabólico acentuado.
3. Gasto energético aumentado 1.5 a 2 veces del basal.
4. Aumenta el consumo de oxígeno.
5. Duración desde 3 días hasta meses.
● Inanición
Reserva del hígado —- energía por 12 horas
Neuronas, nefronas y eritrocitos solo consumen glucosa, si no hay se utilizan las reservas
hepáticas de glucógeno para 12 hrs, luego se degrada el músculo (proteínas), por último las
grasas.
● Cómo actúa la vasopresina/ hormona antidiurética/ ADH
1. función osmorreguladora por la absorción de agua
2. contribuye a preservar el volumen del líquido corporal después del trauma
3. vasoconstrictor periferico
4. estimula la gluconeogénesis hepática y glucogenolisis
● Cómo actúa el cortisol
1. Estabiliza la membrana de los lisosomas
2. Amortiguar la respuesta inflamatoria sistemica
3. Incrementar FC, contractilidad miocárdica y vasoconstricción
4. Estimula el sistema renina angiotensina aldosterona promoviendo la retención de
líquidos
● Cuales son las 4 hormonas contrarreguladoras de la insulina (hormona anabólica
principal)
1. Tiroideas (reguladoras de la actividad metabólica celular)
2. Cortisol (incremento de nivel serio en las 4 hrs primeras)
3. Hormona del crecimiento (primeras horas promueven lipolisis, degradación de
proteínas y liberacion de acidos grasos)
4. Catecolaminas (noradrenalina, modificaciones en el SN simpaticos - adrenalina,
médula suprarrenal, liberación de glucagón,lipólisis y cetogénesis hepática)
● En un px qx menciona 3 detonantes de la respuesta metabólica al trauma
1. Hipoxia (isquemia)
2. Lesión del tejido (dolor)
3. Hipovolemia (perfusion)
● Como se llama el cirujano y el año que describió las fases ebb (hidrodinámica) y flow
(hiperdinámica) al trauma
1942 sir David Patton Cuthbertson
● Nombre del cirujano que agrega una tercera fase que aparece cuando prevalecen los
sistemas compensadores (anabólica espontánea) al trauma y el año en que lo hace
1953 Francis D Moore
● Cual es el papel del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal en la respuesta metabólica
al trauma
➔ Corto plazo: conservar glucemia mediante un estado hipermetabólico
➔ Largo plazo: acelerar catabolismo
● Pasos y objetivo de la respuesta metabólica al trauma
➔ Objetivo: recuperar la homeostasis
● SRIS medir la severidad de una respuesta
metabolica al trauma escalas y fases
● ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
Recomendaciones (generales, no aplican para
todos) para que le vaya bien a un px
● Cuales son las características de la respuesta
metabólica al trauma
➔ Proporcional (según la magnitudes es la
respuesta)
➔ estructural (siempre sigue los mismos
pasos)
➔ Universal (no discrimina estímulos)
● Sinónimos de la fase ebb
(hipodinamica, inmediata o
choque) 24 hasta 72 hrs. El
organismo “se apaga”.
1. “Hora dorada”: primera
hora del accidente. Es la
fase Ebb. Dependiendo
del traumatismo es la
respuesta.
● Sinonimos de la tercera fase flow
(hiperdinamica, aguda -
catabolismo) aprox 1 a 2
semanas. Es como tal la respuesta metabólica.
1. Objetivo: sacar todas las reservas de energía a la sangre para que el organismo
sobreviva
● Sinonimos de la tercera fase flow ( (adaptación o recuperación) anabolismo: dura
meses).
● Cual es el mecanismo y el objetivo de este en la fase flow
➔ Eje hipotalámico hipofisiario (5 dias posteriores/ 9 meses)
➔ Sacar todas las reservas de energía (hiperglucemia mantenida) de las sangre
para lograr la supervivencia
● Las catecolaminas se liberan en las dos fases iniciales
- Vasodilatación arterial y contracción cardiaca
- Condiciona liberación de glucagón
● Hormonas exclusivas de la fase flow
➔ Catecolaminas (adrenalina y noradrenalina)
➔ Cortisol
➔ Glucagon (glucogenolisis y gluconeogenesis hepatica)
➔ Hormona del crecimiento (aumenta el metabolismo)
● Liberación de citocinas IL1, IL6 y TNF-a proinflamatorias
● Proteínas de fase aguda reactantes de fase aguda en el hígado:
➔ proteína c reactiva
➔ Fibrinógeno
➔ amiloide serico
➔ proteínas del complemento (factor III)
➔ dímero D
● Donde se producen los reactantes de fase aguda (hígado)
● Cuales son las citocinas proinflamatorias que se liberan en la fase flow
liberación de citocinas IL-1, IL-6 y TNF-a
● Que px fallecen en la fase flow
➔ enf. Crónico degenerativas
➔ Pediátricos
➔ Ancianos
➔ Obesos
➔ desnutridos
● Sepsis: respuesta metabólica perpetua. Px con
múltiples agresiones reinician la respuesta una y
otra vez (agresión más común son las
infecciones)
● Choque: estado de hipoperfusión tisular.
● En qué fases se liberan las catecolaminas
en las dos fases desde la inicial (más en la flow)
● Cuales son las interleucinas antiinflamatorias
➔ IL-4 (inhibe producción de citocinas), IL-10 (principal antiinflamatoria), IL-13,
IL-35 (suprime actividad de linfocitos t efectores) y IL-37
● Temporalidad de las fases, hormonas predominantes de cada una de las fases y lo
más característico
● Cual es el trauma que más aumentó el metabolismo
Quemadura
● Casos clínicos con px con acidosis
● Cuales es la alteración ácido base más frecuentes en px qx
acidosis metabólica, por causa de sangrado choque hipovolémico =
hipoperfusión
● Cuales son los parámetros de una gasometría
1. PO2 80- 100
2. Bicarbonato 22-26
● Valores normales de presión parcial de oxígeno en gasometria
75 a 100 milímetros de mercurio (mmHg) a nivel del mar
● Presión parcial de oxígeno que se observa en un paciente
hipóxico
por menos de 60
● Valores normales de lactato
Adultos: 0.5 a 2.2 millimoles por litro (mmol/L) o 4.5 a 19.
Unidad 2. Liquidos y electrolitos en cirugia
● COMPARTIMIENTOS DE LOS LÍQUIDOS: 60% agua: 40% intracelular, 20%
extracelular (15% líquido intersticial, 5% plasma corresponde a 2.5 litros
● ¿Composición del líquido extra e intracelular en cuanto a cationes y aniones?
➔ Líquido intracelular
Los cationes principales son el potasio
(K) y el magnesio (Mg)
Los aniones principales son los fosfatos
y las proteínas
➔ Líquido extracelular
El catión principal es el sodio (Na)
Los aniones principales son el cloruro
(Cl) y el bicarbonato (HCO3)
● EQUILIBRIO OSMOTICO
Osmoreceptores se liberan en el hipotalamo que reciben señales del
Osmolalidad del LE y LI se mantiene entre 290 y 310 mOsm/kg
● Mantenimiento de líquidos: holliday-segar.
• primeros 10 kg = 4 ml/kg/hrs
• segundos 10 kg = 2 ml/kg/hrs
• kg restantes = 1 ml/kg/hrs
En un px promedio de 70 kg (en ayuno) le corresponde una solución base de 2640 ml/día,
110 ml/ hr, 2200 gotas en 60 min, 36 gotas por min
• 1 lt de sol hartmann para 8 hrs (promedio)
● Indicaciones
1. Tipo de dieta (ayuno, blanda, etc.)
2. Soluciones de base (NPT, Hartmann, salina, etc.)
3. Medicamentos (antibióticos con fecha de inicio y entre paréntesis cuanto días lleva)
4. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno (CGE Y SVPT) sonda
foley, herida, curaciones, monitorización, etc.
● Cual es la solución de mantenimiento, de base?
Solucion hartman (ringer lactato), por que su composición es muy similar a los
componentes iónicos del plasma sanguíneo
● Cual es la complicación de la solución
Edema, hiperpotasemia, hipercalcemia, alcalosis metabólica y reacciones
adversas en el sitio de la inyección.
● Solución salina puede provocar acidosis hiperclorémica (metabólica)
● ¿Qué porcentaje de la solución cristaloide permanece en el espacio intravascular
cuando se administra?
se administra cristaloides 3 veces mas ej 500 ml pérdida de sangre = a 1.5 L de
cristaloide
● Cual es la diferencia principal entre los coloides y cristaloides?
1. CRISTALOIDES: Son soluciones que contienen electrolitos (como sodio,
potasio, cloro) y/o azúcares (como glucosa) disueltos en agua, partículas
pequeñas que se distribuyen ampliamente en el cuerpo
2. COLOIDES: Contienen partículas grandes, como proteínas (albúmina),
almidones o gelatinas, suspendidas en un líquido, partículas grandes que
permanecen principalmente en el espacio intravascular.
Es importante destacar que, si bien los coloides pueden ofrecer una expansión de volumen
más rápida, también conllevan riesgos potenciales, como reacciones alérgicas y efectos
adversos en la función renal. Por lo tanto, su uso debe ser cuidadosamente considerado y
supervisado por profesionales de la salud.
● Formula de uresis, valor normal, balances hidricos
La diuresis se refiere a la excreción de orina.
1. La diuresis se calcula dividiendo el volumen de orina recolectado entre el
tiempo de recolección.
● Por ejemplo, si se recolectan 1200 ml de orina en 24 horas, la diuresis
sería: 1200 ml / 24 horas = 50 ml/hora.
La producción normal de orina en adultos es de aproximadamente 0.5 a 1
ml/kg/hora.
Esto significa que una persona de 70 kg debería producir entre 35 y 70 ml de orina por hora.
● Cual es la función de la ADH
1. función osmorreguladora por la absorción de agua
2. contribuye a preservar el volumen del líquido corporal después del trauma
3. vasoconstrictor periferico
4. estimula la gluconeogénesis hepática y glucogenolisis
● balance hidroelectrolítico
Fiebre: 38
Febrícula: 37-37.5
● 3° espacio: espacios virtuales que normalmente no están ocupados. P.ej. ascitis (el
líquido peritoneal se reabsorbe en los poros de Von Recklinghausen), derrame
pleural, espacio sinovial
● Desequilibrios hidroelectrolíticos (aumento o déficit de calcio y potasio), cuáles son
los que te llevan a la muerte
➔ Hipercalcemia (calcio elevado):
Valores: Niveles de calcio sérico superiores a 10.2 mg/dL.
Consecuencias: Puede causar debilidad muscular, confusión, náuseas,
vómitos, estreñimiento, cálculos renales y, en casos graves, arritmias cardíacas
y coma.
➔ Hipocalcemia (calcio bajo):
Valores: Niveles de calcio sérico inferiores a 8.8 mg/dL.
Consecuencias: Puede provocar calambres musculares, espasmos,
entumecimiento, hormigueo, convulsiones y arritmias cardíacas.
➔ Hiperpotasemia (potasio elevado):
Valores: Niveles de potasio sérico superiores a 5.0 mEq/L.
Consecuencias: Puede causar debilidad muscular, parálisis y arritmias
cardíacas potencialmente mortales.
● La hiperkalemia se ve más en IR, diabetes con diálisis (en medicina interna). Es
crónica.
tx: soluciones polarizantes, salbutamol
➔ Hipopotasemia (potasio bajo): interesa más corregir
Valores: Niveles de potasio sérico inferiores a 3.5 mEq/L.
Consecuencias: Puede provocar debilidad muscular, fatiga, calambres,
arritmias cardíacas y parálisis.
● Prevenir hipokalemia: al salir del quirófano agregar potasio a la solución base. 20mEq
para 8 hrs o 2 ampollas en 24 hrs.
• Fórmula para corrigir hipoglicemia:
● Si corriges rápido la hiponatremia se provoca la mielinolisis
● Caso clínico de px con alteración de potasio (tomar en cuenta que son ps con ayuno,
por lo cual se debe de prevenir agregando a la solución base 20mm )
● Alteraciones en el electrocardiograma por iones
en plasma
● Fluidoterapia
Objetivo: constante — TA media de más de 60
● Fórmula de reposición de potasio en un px
La fórmula para calcular el déficit de potasio en
un paciente es:
Déficit de potasio (mEq) = kg de peso corporal
x 0,2 x 2 x (4,5 mEq/l – potasio sérico).
Para reponer el potasio por vía intravenosa, se
diluye 20 mEq de K + en 100 ml de solución
salina isotónica y se perfunde en 1 hora. La tasa
máxima de reposición suele ser de 20 mEq/hora
● Cuantos meq se pueden pasar de potasio por vía periférica (no sobrepasar los 40
mEq/l por vena periférica) y por central (no debe superar 50/60 mEq en 24 horas)
➔ Velocidad máxima: 10 mEq/hora
● hipokalemia leve (3 -3.4 o 5%): tx oral. Ampollas bebibles de K+, tabletas.
● Hipokalemia moderada (2.5 - 2.9 o 10%): hay 2 presentaciones (cloruro de K+ y fosfato
de K+ con 20 mEq de K+). Si se pasa en bolo se quema la vena y puede morir.
➔ Tiene que pasarse muy lento.
● Hipokalemia severa (menos de 2.4 o 15%):
● Valores normales de calcio ionizado: calcio medible es el ionizado (libre), no se toma
en cuenta el Ca+ unido a proteínas (4.25 a 5.25)
● Calcio normal (8.5 a 10)
● Hipocalcemia: px dice que se va a morir porque tiene tetania
Sí puede pasar en bolo
Unidad 3. Nutricion
● Indicaciones para nutrición parenteral (parcial/ total)
➔ Obstruccion intestina total o parcial
➔ Peritonitis
➔ Pancratitis
➔ Sx de intestino corto
➔ Ileo
➔ Enf. inflamatorias
➔ Fistulas enterocutaneas
● contraindicaciones
➔ No se debe aplicar si el paciente tiene un aparato digestivo funcional.
➔ No se debe usar si el paciente no tiene acceso vascular.
➔ No se debe usar si la NP se requiere por menos de 5 días
● Cuanto tiempo puede estar un px con sonda nasogástrica
15 dìas, por la irritación de la mucosa
● Principal indicación para sonda gástrica
es en pc que tiene más de 15 días con sonda nasogástrica
● Cual es el estudio de laboratorio básico de un px para intuir
el estado de nutrición
albúmina
● Cuales son los niveles normales de albúmina (3.4 a 5.4
g/dL (de 34 a 54 g/L)
● Vías de acceso
● investigar diferencias entre sonda de
gastrostomia y yeyunostomia cual es mejor
desde el punto de vista nutricional
Gastrostomía:
➔ Es preferible en pacientes con función gástrica normal, ya que permite una
alimentación más fisiológica (pepsina) y flexible.
➔ Es más fácil alcanzar los requerimientos nutricionales completos debido a la
capacidad del estómago para manejar volúmenes mayores.
Yeyunostomía:
➔ Es mejor en pacientes con alto riesgo de aspiración o alteraciones en la
motilidad gástrica.
➔ Aunque es más segura en estos casos, puede ser más difícil alcanzar los
requerimientos nutricionales completos debido a las limitaciones en el
volumen y tipo de fórmula.
● Nutricion parenteral vias
➔ Total. Venosa central (subclavia/ yugula/ cava, mayor osmolaridad, cara, de
tiempo prolongado, mayor riesgo de infección)
➔ Periférica (complementar la via oral, mitad del costo, para un periodo corto)
● Indicaciones para poner una nutrición parenteral total
1. Pacientes quirúrgicos con imposibilidad de alimentación
2. Ileo paralitico prolongado
3. Sx de intestino corto
4. Fistulas digestivas
5. Estados de hipermetabolismo (quemados, sepsis)
● Contraindicación para administrar NPT.
➔ Inestabilidad cardiovascular metabólica
severa
● Cual es mejor la nutrición la enteral
● Dieta en gastrostomía polimérica, porque se puede
degradar proteínas gracias a la pepsina y ácido
clorhídrico
● Dieta en yeyunostomía oligomerica, debido a sus
características de fácil digestión y absorción debido
a que contiene nutrientes en forma predigerida o
semi elemental, como péptidos de cadena corta
(proteínas parcialmente hidrolizadas) y carbohidratos
simples.
● Diferencias enteral parenteral
● Qué porcentaje de npt
De aquí para abajo son apuntes
Metabolismo.
Anabolismo. De simple a complejo
Catabolismo. Degradación de complejo a simple
Inanición. Uso de reservas energéticas
- De dias 12 hrs aguda reservas de glucogeno del higado (glucogenolisis)
- Semanas a meses destrucción del tejido proteínas (músculo gluconeogénesis) y grasas
en segundo.
Serie de ajustes internos para sobrevivir al trauma (), y respuesta al trauma es universal y
siempre será la misma, en obesidad los px están sometidos a una respuest inflamatoria
Fases de las respuestas metabólicas
Ebb
● Hay mayor incidencia de muertes
● Dependerá completamente del tipo de lesión sin embargo su estándar es de 72 hrs (de
horas a días)
● Llamado declinación de la vitalidad (necrobiosis, soporte al trauma)
● Hora dorada primer hora a partir del accidente en donde se define si el px muere o vive
Flow
● Es la respuesta metabólica como tal
● Eje hipotalámico hipofisario suprarrenal
● Fase que crea al paciente donde se da toda la respuesta neuroendocrina
● En base al balance nitrogenada es si ya está de salida en recuperación el px
Parámetros para evaluar qué tan grave está el paciente
● Quimicos
● Imagem
●
Alteraciones neuroendocrinas (fase flow de la respuesta metabólica al trauma)
estímulos integran la información
Estímulos del reflejo neuroendocrino
Cambios neurohumorales
Alteraciones metabólicas
De los carbohidratos
De los lipidos
De las proteinas
Alteración del equilibrio ácido/ básico
Sistemas amortiguadores
Transtornos ácido básicos
Efectos de la acidosis y alcalosis
● CASOS en base a la clínica del paciente a veces o se verá reflejadas en la gasometría
sin embargo todos los valores son de relevancia
Líquidos corporales y electrolitos
Soluciones cristaloides en fluidoterapia
- ionicas
- salina .9%, ringer lactato
- No ionicas
- dextrosa 5%, dextrosa 10%, dextrosa al 50% (para corregir hipoglucemia)
En el espacio intravascular se queda un 20% por la presión osmótica, el 80% se va a l espacio
intersticial. Las soluciones que se pasan en un px con hemorragia son los cristaloides y son la
primera opcion por que es mucho más fácil conseguir esto a un paquete globular
Soluciones coloides
- Sustitutos
- Albumina 5%
- Gelatina
- Expansores
- Dextranos
- Almidones
- Albumina 25%
Las soluciones coloides con mejores en cuanto al objetivo que se requiere en las soluciones
cristaloides, los coloides son más osmóticamente activos porque tienen solutos que atraen el
agua, manteniéndose así más tiempo en el espacio intravascular rebasando hasta un 100% de
la solución que se está administrando.
Los px quirúrgicos tienen una respuesta inflamatoria la respuesta del glucocalix se encuentra
rota por lo cual las moléculas de los coloides difunden provocando esta inestabilidad
Siempre se usan los cristaloides de primera instancia y posteriormente el uso de los coloides, el
coloide por excelencia ha sido la albúmina (px que se les administra albúmina ha aumentado la
mortalidad)
Los coloides tienen un nivel de reacción en donde las primeras administraciones no habrá
problema pero llegará un punto donde el paciente ya nos los tolerará
Ingresos (H2O metabólica )
Sensibles:
Insensibles
Egresos
Insensibles:
Sensibles:
Los pacientes qx son pacientes en ayuno aquí es necesario hacer el conteo de ingresos y
egresos
Casos clínicos: de pacientes en ayuno para realizar el balance hídrico solo se realiza con ellos
debido a que si es posible cuantificar, solo vía parenteral, el balance hídrico es de importancia
por que sino puede darse el caso de edema. Ojo con todos los medicamentos porque varios se
diluyen, también tomar en cuenta todas las soluciones que se le administran. La pérdida más
medible es la diuresis con sonda foley, cuantificar drenaje por turno, si hay gastos
extraordinarios se tienen que anotar.
Tamponade
Ascitis. El líquido peritoneal se absorbe en los poros de von reaking ausen
En px de cirugía extensas se pide balance positivo
En px quemados se necesita un balance negativo
No en todos los px se pide balance neutro
En px con falla cardiaca se pide balance negativo
No es viable la toma de BH en la cirugía debido a que no es representativa la muestra de
sangre por que son 3 ml y el tiempo es relativo (2 hrs), lo fiable en el momento de la cirugía
sería apoyarse de gasometría la cual es relativamente rápida (tomar gasometría después de 24
para que se redistribuye el volumen); p
La hipocalemia se instaura rápido
La hipercalcemia es crónica
Nutricion parenteral es lo mejro en cuestion a un px que se encuentra desnutrido que no tolera
via oral. Pero no es accesible (es cara), tiene complicaciones potencialmente letales estos px
se mueren de sepsis ç(infeccion del cateter), el heco de un px este nutricion parenteral es
porque esta en un estado critico.
● NPT.
- Total, via central osmolariad mayhor
- Periferica, osmolaridad menor por loc ual se puede pasar periferica (px con
ayuno breve)
Nutricion parenteral total
Se tiene que administrar por una vena de calibre grueso, solo cuando n sea posible de usar el
tracto gastrointetina, uso de la subclavia
Siempre que sea posible usar la via enteral
Cateter puerto usado en px que reciben quimioterapia (cateter tunuealizado)
Sx de realimentacion en px desnutridos
