UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ
FACULTAD DE PSICOLOGIA CLINICA
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES
Nombre complete o iniciales del caso si fuere abuso: Laura
Sexo: femenino
Edad:32 años
Fecha de nacimiento: N/A
Escolaridad: universitaria
Estado civil: soltera
Profesion: diseñadora gráfica freelance
Direccion: N/A
Referido por:Susan Chirix
Fecha de elaboración del informe:29 de mayo de 2,025
Fecha de inicio de proceso terapéutico:28 de mayo 2,025
Evaluado por:Susan Chirix
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Laura acude a consulta refiriendo falta de motivación, insomnio y ganas de
desaparecer. Fue referida por su médico general, quien notó un cambio importante
en su estado anímico durante una revisión rutinaria.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Laura relata que desde hace aproximadamente 3 meses ha estado sintiéndose
vacía, “cansada todo el tiempo” y “como si nada tuviera sentido”. Menciona que
perdió interés por las actividades que antes disfrutaba, como la ilustración personal,
salir con amigos y leer.
Comenzó a experimentar dificultades para dormir insomnio de conciliación y
despertar temprano, pérdida del apetito ha perdido 6 kilos en dos meses, y se ha
aislado socialmente. También refiere dificultades para concentrarse y una baja
autoestima marcada, llegando a expresar pensamientos recurrentes de inutilidad y
culpabilidad excesiva todo lo arruino, soy una carga para los demás.
Ha tenido pensamientos suicidas pasivos sería mejor no estar aquí, aunque niega
planes concretos.
IV. HISTORIA CLINICA
Laura M., mujer de 32 años, soltera, diseñadora gráfica freelance, acude a consulta
por síntomas depresivos presentes desde hace aproximadamente tres meses, tras
una ruptura sentimental significativa. Refiere ánimo deprimido persistente,
anhedonia, insomnio, fatiga, pérdida de apetito (con una pérdida de 6 kg), dificultad
para concentrarse, sentimientos de inutilidad y pensamientos pasivos de muerte,
sin ideación suicida activa. No presenta antecedentes psiquiátricos personales, pero
su madre tuvo depresión mayor. Vive sola, con escaso apoyo social y sobrecarga
laboral. La evaluación clínica indica un episodio depresivo mayor, de intensidad
moderada. Se recomienda tratamiento psicoterapéutico cognitivo-conductual,
derivación a psiquiatría para evaluación farmacológica, activación conductual y
seguimiento regular para monitoreo de riesgo.
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Genograma
Laura proviene de una familia pequeña. Fue criada principalmente por su madre,
quien presenta antecedentes de depresión mayor durante su juventud, tratada con
medicación y psicoterapia. La relación entre Laura y su madre es funcional pero
distante, con contacto esporádico. El padre estuvo ausente desde la infancia, y no
se tiene información relevante sobre su estado de salud mental o físico. Laura tiene
una hermana mayor, sin antecedentes de trastornos mentales conocidos. No hay
reportes de enfermedades psiquiátricas diagnosticadas en otros miembros de la
familia extensa, aunque refiere que algunos tíos maternos han tenido “problemas
nerviosos” no especificados. Esta historia sugiere una posible predisposición
genética a trastornos del estado de ánimo.
VI. EXAMEN MENTAL
orientada en tiempo, espacio y persona, que se presenta con aspecto aseado pero
visiblemente fatigado, postura encorvada y contacto visual limitado. Su actitud es
colaboradora aunque retraída, con lenguaje coherente pero lento y monótono.
Refiere estado de ánimo deprimido, con afecto hiporreactivo y congruente. El
pensamiento es lógico y organizado, aunque con contenido negativo centrado en la
desesperanza y la inutilidad; presenta pensamientos pasivos de muerte, sin
ideación suicida activa. No se observan alteraciones perceptivas. La atención y
concentración están disminuidas, aunque mantiene juicio conservado. Tiene un
insight parcial respecto a su estado emocional.
VII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II):
• Puntaje: 32
• Interpretación: Depresión severa
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI):
• Puntaje: 18
• Interpretación: Ansiedad moderada
Escala de Funcionamiento Global (GAF):
• Puntaje estimado: 55
• Interpretación: Funcionamiento moderadamente afectado en ámbitos social
y laboral
Entrevista estructurada MINI:
• Resultado: Presencia de episodio depresivo mayor sin síntomas psicóticos
• No se identifican trastornos comórbidos relevantes
• Sin riesgo suicida activo
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Escala de estrés percibido (PSS):
• Puntaje: 28 (nivel alto de estrés)
Cuestionario de Apoyo Social:
• Indica red de apoyo limitada y percepción de aislamiento social.
IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Paciente femenina de 32 años con cuadro clínico compatible con un episodio de
trastorno depresivo mayor, episodio único, de intensidad moderada a severa,
caracterizado por ánimo deprimido persistente, anhedonia, alteraciones del sueño
y apetito, fatiga, dificultades cognitivas leves, sentimientos de inutilidad y
pensamientos pasivos de muerte sin ideación suicida activa. No se identifican
trastornos comórbidos significativos ni causas médicas orgánicas que expliquen el
cuadro. La sintomatología afecta de manera moderada su funcionamiento social y
laboral. Se recomienda intervención psicoterapéutica cognitivo-conductual y
evaluación psiquiátrica para posible tratamiento farmacológico, con seguimiento
estrecho para monitoreo del riesgo suicida y evolución clínica.
X. DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM-5
F32.1 Trastorno depresivo mayor, episodio único, moderado
VII. CONCLUSIONES
• Laura M. presenta un episodio de trastorno depresivo mayor de intensidad
moderada a severa, probablemente desencadenado por una ruptura
sentimental.
• Los síntomas incluyen ánimo deprimido, anhedonia, alteraciones del sueño
y apetito, fatiga, dificultades cognitivas y pensamientos pasivos de muerte,
sin ideación suicida activa.
• Las pruebas psicológicas indican un cuadro clínico grave que afecta
negativamente su funcionamiento social y laboral.
• No se identificaron causas médicas ni trastornos comórbidos que expliquen
la sintomatología.
• Es fundamental iniciar tratamiento psicoterapéutico y considerar apoyo
farmacológico para mejorar su bienestar.
• Se recomienda seguimiento clínico cercano para monitorear la evolución y
garantizar la seguridad del paciente.
VIII. RECOMENDACIONES
• Iniciar psicoterapia cognitivo-conductual para abordar los síntomas
depresivos, promover la reestructuración cognitiva y fomentar estrategias
de afrontamiento adaptativas.
• Evaluación psiquiátrica para posible tratamiento farmacológico, como
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que pueden
ayudar a aliviar los síntomas y mejorar el funcionamiento general.
