De la prevención al monitoreo en
pacientes con diabetes
Diabetes
Miguel Pinto Valdivia MD, MSc, FACE
Asociación de Diabetes del Perú – ADIPER
Clínica Delgado - AUNA
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1. Introducción a la diabetes
2. Diabetes tipo 1
3. Diabetes y embarazo
4. Diabetes tipo 2
5. Control metabólico en diabetes
Table of contents 6. Insulinoterapia en DM2
7. Monitoreo de glucosa
8. Guías de manejo de diabetes tipo 2
9. Tecnología en diabetes
10. Complicaciones microvasculares y
macrovasculares
Introducción a la diabetes
Introducción a la diabetes
Definición de la diabetes
§ La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por:
• Hiperglicemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos. La
hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con:
• Daño, disfunción y falla a largo plazo de diferentes órganos, especialmente los ojos, los riñones, los nervios, el
corazón y los vasos sanguíneos
• La glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso debido a una gluconeogénesis y
glucogenólisis inadecuadas, lo que resulta en hiperglicemia
Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81-90.
Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S20-S42.
4
Introducción a la diabetes
Criterios diagnósticos de DM2
Síntomas clásicos o crisis hiperglicémicas con glucosa ≥200mg/dl (al azar)
Requiere 2 criterios anormales en la misma muestra o 2 resultados anormales en muestras diferentes
Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S20-S42.
5
Introducción a la diabetes
Definición de prediabetes
Todo resultado anormal debe repetirse otro día
El diagnóstico de diabetes también se hace con síntomas y glucosa ≥200mg/dl
Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S20-S42.
6
Introducción a la diabetes
Clasificación de diabetes
Diabetes Care. 2023 Oct 1;46(10):e151-e199.
7
Introducción a la diabetes
Epidemiología de la DM2 - Atlas IDF 2021 (10.ª edición)
Mundo=
2021= 537 millones
2030= 643 millones
2045= 783 millones
↑46%
8
Introducción a la diabetes
Atlas IDF 2021 (10.ª edición)
9
Introducción a la diabetes
Estudio PERUDIAB (2015)
9 8,4 8,2 Dx previo= 4.2%
8
7 Recién Dx= 2.8%
7
6
N= 1677
5 4,5
4 3,5
3
0
Nacional Lima Costa Sierra Selva
BMJ Open Diabetes Res Care 2015; 3(1):e000110
10
Introducción a la diabetes
Prevalencia de DM2 en Ecuador
§ IDF Diabetes Atlas:
§ Adultos (20-79 años)
§ 4.7% (IC95%: 4.0 – 7.3)
§ Provincia de Esmeraldas (N= 791)
§ Edad= 44 años, Sexo femenino= 55.5%
§ 6.7% (IC95% 4.9 – 7.3)
§ 47.8% sin diagnóstico previo
Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81-90.
Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S20-S42.
11
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 1
Etapas – Diabetes tipo 1
Nat Rev Dis Primers. 2017 Mar 30;3:17016.
13
Diabetes tipo 1
Síntomas de DM1
Sospecha de DM1:
Sed y hambre excesivos
Pérdida de peso, fatiga
Micción frecuente
Nicturia
Visión borrosa
Cetoacidosis diabética
Plan:
Glucosa e ayunas
HbA1c
Referencia
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21500-type-1-diabetes
14
Diabetes tipo 1
¿Cuándo derivar al paciente con sospecha de DM1?
§ Paciente cumple criterios diagnósticos de diabetes
§ Paciente con síntomas de hiperglicemia, generalmente niños y adolescentes
§ Paciente con sospecha de cetoacidosis diabética glucosa 250mg/dl, pH 7.30, cuerpos cetónicos en sangre u orina
§ Presencia de auto anticuerpos contra las células beta del páncreas (evaluación en centros especializados)
§ Pueden presentarse otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, vitíligo, enfermedad
celíaca)
§ Iniciar automonitoreo de glicemia capilar, evaluación nutricional
§ Referencia para insulinoterapia intensiva (insulina basal bolos preprandiales)
https://www.diabetespractica.com/files/1591350272.02_baro_dp_11-1.pdf
15
Diabetes y embarazo
Diabetes y embarazo
Factores de riesgo para diabetes gestacional
Endocr Rev. 2022 Sep 26;43(5):763-793.
17
Diabetes y embarazo
Objetivos de manejo en diabetes gestacional
Objetivos de manejo
Glucosa en ayunas <95mg/dl
Glucosa postprandial 1-hora <140mg/dl
Glucosa postprandial 2-horas <120mg/dl
HbA1c <6%
<7% (riesgo hipoglicemia)
Monitoreo de glucosa= medir en ayunas y postprandial, también se puede usar CGM
CGM= monitoreo continuo de glucosa
En DM1= Ideal, CGM
Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S20-S42.
18
Diabetes y embarazo
IADPS – Criterios diagnósticos DMG
Criterio (TTOG 75-gr)
Glucosa en ayunas 92mg/dl
Glucosa postprandial 1-hora 180mg/dl
Glucosa postprandial 2-horas 153mg/dl
Diabetes manifiesta >126mg/dl
International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups
DMG= Uno o más criterios
Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):676-82.
19
Diabetes tipo 2
Diabetes tipo 2
Fisiopatología de la diabetes tipo 2: El octeto ominoso
Diabetes. 2009 Apr;58(4):773-95.
21
Diabetes tipo 2
Historia natural de la DM2
Postgrad Med 2020; 132(8):676-686
22
Diabetes tipo 2
AACE 2023 – Principios del manejo de DM2
§ Modificación de los estilos de vida
§ Alcanzar y mantener un peso saludable
§ Escoger la terapia hipoglicemiante adecuada e individualizada (comorbilidades)
§ Terapia hipoglicemiante accesible y fácil de usar (adecuada)
§ HbA1c objetivo 6.5% en mayoría de pacientes
§ Individualizar métricas de manejo (HbA1c, TIR, glucosa en ayunas)
§ Lograr el objetivo lo más pronto posible (evaluar cada 3 meses)
§ Evitar la hipoglicemia
§ MCG y automonitoreo de glucosa
§ Tratamiento integral de las comorbilidades y complicaciones
Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
23
Diabetes tipo 2
Método del plato – Manejo nutricional de DM2
https://www.redgdps.org
24
Diabetes tipo 2
Índice glicémico – Manejo nutricional de DM2
https://www.redgdps.org
25
Diabetes tipo 2
Actividad física en el manejo de la DM2
https://www.redgdps.org
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Diabetes tipo 2
Hipoglicemiantes orales
§ Sulfonilureas (desde 1956)
§ Glibenclamida, glimepirida
§ Riesgo de hipoglicemia, bajo costo
§ Biguanidas (desde 1957)
§ Metformina (hipoglicemiante oral más utilizado)
§ Tiazolidindionas (desde 1990)
§ Pioglitazona (en desuso)
Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1): S140
27
Diabetes tipo 2
Hipoglicemiantes orales
§ Inhibidores de DPP-4 (desde 2006)
§ Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina
§ También en combinación fija con Metformina
§ Inhibidores del receptor SGLT2 (desde 2012)
§ Empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina
§ También en combinación fija con Metformina
Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1): S140
28
Control metabólico en diabetes
Control metabólico en diabetes
Índice glicémico – Manejo nutricional de DM2
Diabetologia. 2020 Apr;63(4):711-721.
30
Control metabólico en diabetes
Inercia clínica
§ Dificultad en alcanzar y mantener un control glicémico adecuado (indiviadualizado, centrado en el paciente)
§ Debe considerar la disponibilidad de recursos y el soporte familiar
§ Clásicamente, se refiere a la demora/postergación en iniciar la insulinoterapia
§ Falta/demora en la INTENSIFICACION del tratamiento de la diabetes (sus comorbilidades y/o complicaciones)
§ También se refiere a la demora en el DESESCALAMIENTO del tratamiento en la presencia de complicaciones
(hipoglicemia)
Prim Care Diabetes. 2017 Feb;11(1):3-12
Diabetol Metab Syndr. 2018 Oct 29;10:77
31
Control metabólico en diabetes
ECV y retraso en la intensificación del tratamiento
Prim Care Diabetes 2017;11: 3
32
Insulinoterapia en DM2
Insulinoterapia en DM2
Avances en insulina
Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 104
34
Insulinoterapia en DM2
Secreción normal de insulina
35
Insulinoterapia en DM2
Insulinas basales y preprandiales (rápidas)
Endocrine Reviews 2020; 41: 733
36
Insulinoterapia en DM2
Insulina NPH y regular
Endocrine Reviews 2020; 41: 733
37
Insulinoterapia en DM2
AACE 2023 – Algoritmo para iniciar/agregar insulina en DM2
Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
38
Insulinoterapia en DM2
Insulinoterapia – Esquema variable
§ Iniciar en paciente con HbA1c>8% o síntomas de hiperglicemia
§ Iniciar con insulina basal 10 UI por la noche o 0.2 UI/Kg/día
§ Objetivo= glucosa en ayunas entre 80-130mg/dL
§ Automonitoreo de glicemia capilar (ayunas)
§ Aumentar dosis cada 3 días según objetivo de manejo
§ Si glucosa >180mg/dL= aumentar 6 UI por día
§ Si glucosa entre 140-180mg/dL= aumentar 4 UI por día
§ Si glucosa entre 120-140mg/dL= aumentar 2 UI por día
§ En caso de hipoglicemia= disminuir entre 2-4 unidades por día
Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
39
Insulinoterapia en DM2
Insulinoterapia – Esquema fijo
§ Iniciar en paciente con HbA1c>8% o síntomas de hiperglicemia
§ Iniciar con insulina basal 10 UI por la noche o 0.2 UI/Kg/día
§ Objetivo= glucosa en ayunas entre 80-130mg/dL
§ Automonitoreo de glicemia capilar (ayunas)
§ Aumentar dosis cada 3 días según objetivo de manejo
§ Aumentar 2 unidades por día hasta llegar al objetivo
§ Disminuir 2-4 unidades en caso de hipoglicemia
Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
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Insulinoterapia en DM2
Insulinoterapia – Esquema fijo - Ejemplo
§ HbA1c inicial= 8.5% (peso= 70kg)
§ Implementar automonitoreo de glicemia capilar (diaria)
§ Iniciar con NPH por la noche= 10 UI
§ Subir la dosis de NPH 2 UI por día hasta alcanzar la meta
§ Meta=
§ Glicemia en ayunas= 80-130mg/dl
§ Evitar hipoglicemias
§ Repetir HbA1c en 3 meses
§ Si dosis diaria de NPH= 30UI por día, dividir dosis (2/3 mañana; 1/3 noche)
Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
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Monitoreo de glucosa
Monitoreo de glucosa
Un mismo valor de HbA1c, diferentes historias
www.diabetotech.com
43
Monitoreo de glucosa
Historia del monitoreo de glucosa
Test Benedict (orina)
Desde 1908, por 50 años Tabletas Clinitest (orina) Dextrostix (sangre)
1945 Glucosa oxidasa (1min)
1965
Role of Continuous Glucose Monitoring in Diabetes Treatment. American Diabetes, 2018
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Monitoreo de glucosa
Historia del monitoreo de glucosa
Dextrometer (sangre)
1973 Reflolux S
1983 Glucómetros
Método electroquímico
1980 - actualidad
Role of Continuous Glucose Monitoring in Diabetes Treatment. American Diabetes, 2018
45
Monitoreo de glucosa
Apps para diabetes
46
Monitoreo de glucosa
Apps para diabetes
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Guías de manejo de diabetes tipo 2
Guías de manejo de diabetes tipo 2
Diabetologia. 2022 Dec;65(12):1925-1966.
49
Guías de manejo de diabetes tipo 2
Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.
50
Tecnología en diabetes
Tecnología en diabetes
Monitoreo continuo de glucosa
Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.
52
Tecnología en diabetes
Monitoreo continuo de glucosa
Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.
53
Tecnología en diabetes
Monitoreo continuo de glucosa
Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1593-1603.
54
Tecnología en diabetes
Objetivos de TIR según poblaciones
Diabetes Care 2019;42:1593–1603
55
Tecnología en diabetes
Monitoreo continuo de glucosa (CGM) y bombas
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Tecnología en diabetes
Inteligencia artificial y diabetes
Sensors 2022, 22, 1843
57
Complicaciones microvasculares y
macrovasculares
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Etapas de retinopatía diabética
Diagnostics (Basel). 2023 Aug 28;13(17):2783.
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Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Screening y seguimiento de retinopatía diabética
Diabetes Care. 2017 Mar;40(3):412-418.
60
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Progresión de úlcera de pie diabético
Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266.
61
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Uso de monofilamento y diapasón – Prevención úlcera
Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266.
62
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Mortalidad - DM2, albuminuria y TFG (N= 15 046)
J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(2):302-8.
63
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
CKD – Screening y diagnóstico (ADA/KDIGO)
Diabetes Care. 2022 Dec 1;45(12):3075-3090.
64
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Guía KDIGO 2024 – Tratamiento CKD
Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.
65
Complicaciones microvasculares y macrovasculares
Conclusiones
§ Diabetes tipo 2 es una epidemia mundial
§ Asociada a complicaciones y muerte prematura
§ Requiere un tratamiento individualizado e integral (comorbilidades)
§ Mayoría de pacientes no alcanzan un buen control metabólico
§ El uso de insulina tiene que estar acompañado de automonitoreo o MCG
§ Somos testigos de avances en su manejo y prevención
66
