Asma
Dr. David Yucra
“El asma aparece a
cualquier edad, pero su
frecuencia maxima es a
los tres años, más
frecuente en el sexo
masculino.”
—Harrison
Epidemiología.-
• En EEUU, responsable por más de 2 millones de atenciones en los SE;
456.000internaciones; y 3.500 muertes, a cada año.
• En general, 4 a 8% de todos los adultos reciben diagnóstico de asma
• Prevalencia mayor entre niños, ancianos, hispánicos y afro-americanos.
• El asma es la ENFERMEDAD CRONICA más común en niños y adolescentes.
Definición.-
• Crisis asmática es un episodio agudo
o subagudo que se caracteriza por un
aumento progresivo de uno o más de
los síntomas típicos (disnea, tos,
sibilancias y opresión torácica).
• Cursa con una hiperrespuesta
bronquial y una obstrucción variable
del flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, bien de manera
espontánea o con tratamiento.
Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad
bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos
ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la
acción terapéutica.
Factores de riesgo.-
Atopia Genetica Infecciones Alimentación Alérgenos Laboral
Principal factor de La interacción de Como: Rinovirus, Dietas con Exposición a ácaros Diversas
riesgo para padecer algunos genes Virus sincitial abundante sodio y del polvo domestico sustancias
asma aumentan la respiratorio, grasas omega 6 desde la niñez producen
frecuencia del Mycoplasma producen asma sensibilización
asma
Elementos desencadenantes del asma.-
Fármacos
Los B – bloqueadores
empeoran el asma.
Alergenos Ejercicio
El mecanismo es una
Activan mastocitos hiperventilación, mas
con IgE fijada frecuente en niños.
Infecciones virales Factores fisicos
El aire frio y la
Aumento de eosinofilos
hiperventilación
y neutrófilos
pueden
desencadenar asma.
Fases del asma.-
Asma inicial (o inmediata) consiste en hiperreactividad aguda de la via aérea y bronco
constricción reversible.
Luego de la provocación por el alérgeno, los pulmones comienzan a alterarse dentro de los10
minutos. La bronco constricción alcanza su pico en 30 minutos y es resuelta de modo
espontáneo o con tratamiento dentro de 1 a 3 horas.
Fase tardía (o retardada), comienza en 3 a 4 horas después de la provocación por el alérgeno
y constituye el componente inflamatorio observado en el asma agudo. El reclutamiento de
células inflamatorias, edema bronquial, secreción mucoserosa y bronco constricción adicional
ejercen, todos, papeles decisivos en el desarrollo y propagación de la fase tardía del asma.
Los B 2- agonistas actúan sobre la fase de asma inmediata, los corticosteroides actúan
la fase tardía.
Fisiopatología respiratoria – reflejo de Broncoconstricción
Activado por irritantes mecánicos o químicos
Estimulación de receptores subepiteliales de las vías aéreas
Broncoconstricción acompañado del reflejo tusígeno
Eliminación de sustancias irritantes
Levitsky - Pulmonary Physiology.
Fisiopatología del Asma
Fisiopatología del Asma
Asma
Asma
Asma
Actitud diagnóstica.-
• Los criterios para sospechar que una crisis asmática es de riesgo vital son los siguientes:
Ingresos previos en una unidad de cuidados intensivos o necesidad de Intubación o
ventilación mecánica.
Ingresos hospitalarios por asma en el último año.
Múltiples consultas a urgencias en al año previo.
Uso de más de dos envases de agonistas beta adrenérgicos inhalados de acción rápida
en un mes.
Dificultad de percibir bien la intensidad de la obstrucción.
Antecedentes familiares de primer grado de asma mortal.
Nivel socioeconómico bajo y residencia urbana.
Conmorbilidades; enfermedad cardiovascular, psiquiátrica u otra enfermedad pulmonar.
Trastornos psicológicos.
Emergencia.-
PICO DE FLUJO 125 L/min.
Gasometría
arterial.
Ph: 7.5
PaCO2: 27
PaO2:75
La Espirometría puede evidenciar una reversibilidad de la reducción del flujo ventilatorio por
aumento por encima del 12% (200ml) del (VEF1) dentro de 15 minutos después de la
inhalación de un Beta-2 agonista de corta duración.
Identificación de la crisis.-
Disnea
Opresión torácica
Tos
Sibilancias
Agitación
Taquipnea
Taquicardia
Los síntomas ocurren y se agravan
con un patrón cíclico según las
estaciones climáticas.
Clínica de compromiso vital.-
• Los más fiables, aunque tardíos, que indican una parada cardiorrespiratoria inminente son:
• Disminución del estado de conciencia o agitación psicomotriz.
• Bradicardia e hipotensión.
• Cianosis.
• Tórax silente..
Estratificación de gravedad.-
Valores teoricos del pico espiratorio de flujo (PEF) en
L/min.-
125 L /minuto
Respuesta al tratamiento.-
• PEF o el FEV1 es la mejor forma de valorar la respuesta
terapéutica. Los antagonistas de
leucotrienos se pueden usar en
• En un paciente con una obstrucción grave se considera que pacientes con rinitis alérgica
la respuesta es favorable cuando el PEF o el FEV1 son asociada a asma pueden
superiores al 45% del valor teórico, a los 30 min del inicio ayudar en el control de los
del tratamiento, y el PEF tiene un incremento mínimo de síntomas nasales
50 l/min sobre el valor basal pretratamiento.
Examenes complementarios
• Gasometría: señales de gravedad, PEF <30% después del tratamiento.
• Radiografía de tórax: sospecha de neumonía, neumotórax o necesidad
de internación.
• Hemograma: sospecha de infección asociada.
• Electrolitos: coexistencia de enfermedades cardiovasculares, uso de
diuréticos o alta dosis de beta 2 agonistas.
• ECG: pacientes con más de 50 años o con enfermedad cardiaca DPOC.
Criterios de ingreso
Tratamiento
• No precisa medicación intravenosa.
• No necesita agonistas beta adrenérgicos de acción rápida a intervalos
inferiores a 12 h, no necesita una dosis a primera hora de la mañana.
• Puede caminar sin dificultad respiratoria.
• La exploración física es prácticamente normal.
• La Sa0 2 supera el 90% respirando aire ambiente.
• El PEF o el FEV1 están entre el 70 y el 80% del mejor valor personal o del
teórico, y después de la administración de una dosis de un agonista beta
adrenérgico inhalado de acción corta.
Tratamiento
• Crisis leve (nivel III)
• Salbutamol (solución para respirador de 10mL al 0,5%), en dosis de 5 mg
(1mL), diluidos en 4ml de SF y administrados por vía inhalatoria, con un flujo
de oxígeno de 6–8l/min. 1/2 cardiopatía isquémica.
• Salbutamol (aerosol con 100ug/pulsación) en cámara espaciadora, en dosis
de 200-400ug (2-4 pulsaciones), cada 20 min durante la primera hora,
seguidos de 200-400ug cada 3-4 h hasta la remisión de la exacerbación.
• Prednisona (comprimidos de 2,5, 30, 5, 10 y 50 mg), en dosis de 0,5-1
mg/kg/24 h en una sola toma al día, preferiblemente matutina, durante 5-10
días, suspendiendo posteriormente sin descenso gradual de la dosis.
Tratamiento
• Crisis moderada-grave (niveles II y I)
• Salbutamol nebulizado, dosis se incrementa a 400-800ug (4-8 pulsaciones)
cada 10-15 min.
• Bromuro de ipratropio (solución inhalatoria de 2 mi con 250 y 500ug;
Atrovent®, aerosol con 20 (ug/pulsación) en dosis de 1 ml de la solución de
500ug, diluido en 3ml de SF cada 20 min, o 4-8 pulsaciones cada 10-15 min
con cámara espaciadora.
• Hidrocortisona (100, 500 y 1000 mg) en dosis de 100 - 200 mg/6h por vía
intravenosa,
o Prednisona en dosis de 20-40 mg/12 h por vía oral.
Esta vía es tan eficaz como la intravenosa. Los corticoides deben
administrarse precozmente (durante la primera hora), ya que requieren de
4-6 h para iniciar su efecto.
Tratamiento
• Crisis moderada-grave (niveles II y I)
Corticoides inhalados que, asociados a agonistas beta adrenérgicos
nebulizados, a intervalos no mayores de 30 min y durante, por lo menos, 90
min. Budesonida polvo con 100, 200 y 400 ug/pulsación) en dosis de 800ug
nebulizados cada 20 min.
• Sulfato de magnesio (15% , am pollas de 10 ml con 1.500 mg). Solo ha
demostrado eficacia en pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 <20% ),
EV en dosis única de 2 g (13-14 ml de la presentación citada) diluidos en 100ml
de suero glucosado al 5% y perfundidos en 15 min.
• La aminofilina no se recomienda por su escaso poder broncodilatador y los
frecuentes efectos secundarios.
• El uso de adrenalina por vía subcutánea no está recomendado por la escasa
evidencia disponible, sin embargo es una alternativa a tomar en cuenta.
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