PAE - URPA

Proceso del cuidado de

enfermería
INTRODUCCIÓ N La colecistitis cró nica calculosa es una inflamació n persistente de la
vesícula biliar causada principalmente por la presencia de cá lculos
biliares que obstruyen de manera repetida el conducto cístico o la
vesícula misma. Esta condició n genera episodios recurrentes de dolor
abdominal, dispepsia y complicaciones digestivas que afectan la calidad
de vida del paciente.

El tratamiento definitivo es la colecistectomía, procedimiento quirú rgico

mediante el cual se extrae la vesícula biliar, ya sea por vía abierta o, con
mayor frecuencia, por laparoscopía. Esta intervenció n busca eliminar el
foco inflamatorio y prevenir complicaciones como colecistitis aguda,
pancreatitis biliar o colangitis.

En este contexto, el proceso de enfermería cumple un rol fundamental, ya

que permite brindar cuidados integrales antes, durante y despué s de la
cirugía. A travé s de la valoració n sistemá tica, el diagnó stico de
enfermería, la planificació n de objetivos, la implementació n de
intervenciones y la evaluació n de resultados, se asegura una atenció n
centrada en el paciente, orientada a la prevenció n de complicaciones, el
control del dolor, la recuperació n funcional y la educació n para el
autocuidado.
 Situació n problematica
 aciente varó n de 58 añ os, hospitalizado en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz (HCLLH) por
P
diagnó stico de colecistitis cró nica calculosa, quien fue intervenido quirú rgicamente mediante
colecistectomía abierta. Antecedentes patologicos, quirurgicos y RAM: Niega,.
En la evaluació n preoperatoria presentó serologías no reactivas, hemoglobina en 12.8 g/dL y RQII.
En el postoperatorio inmediato, se encuentra en URPA, despierto, LOTEP y con ligera somnolencia por
efecto anesté sico. Al examen físico cefalocaudal presenta pupilas isocó ricas y reactivas, mucosas
hidratadas, FC: 88 lpm rítmica, FR: 20 rpm, Sat02: 96% y P/A: 135/85 mmHg. La t36.8 °C. A nivel
abdominal, se evidencia herida quirurgica con aposito y gasa limpia y seca; el abdomen se encuentra
blando/ depresible y presenta dolor moderado a la palpació n en zona operatoria (EVA 6/10). En
extremidades inferiores, se observa movilidad disminuida secundaria al efecto anesté sico y con vendaje
compresivo. En MSI presenta via periferia permeable y a nivel genitourinario hay micció n espontanea.

Indicaciones mé dicas:
CFV cada 30 minutos
ClNa 0.9% 1000 cc EV I Y II (30 Gts)
Ketoprofeno 100 mg EV C/8hrs
Tramadol 100 mg EV RPN a dolor
Metoclopramida 10mg EV C/8hRS
Cefrtiaxona 1 gr EV C/12 Hrs
NPO X 8 hrs, luego DC + LAV
Actualmente, el paciente presenta dolor postoperatorio moderado, movilidad disminuida por efecto
anesté sico y ná useas.
Guía de exploració n cefalocaudal
Crá neo/ Cabello crá neo normocé falo, simé trico, sin lesiones ni alteraciones visibles; cabello de distribució n homogé nea y
limpio

Cara Movimientos faciales conservados

pupilas isocó ricas, normorreflé xicas y reactivas a la luz; conjuntivas normocoloreadas, escleras
Ojos
anicté ricas.

Oídos pabellones auriculares simé tricos, sin secreciones, audició n conservada.

mucosa nasal normocoloreada, sin rinorrea ni obstrucció n.

Nariz

mucosas orales hú medas e hidratadas, lengua centrada, sin lesiones visibles; sin halitosis.
Boca

simé trico, sin ingurgitació n yugular ni adenomegalias palpables; movilidad limitada por efecto
Cuello
anesté sico residual.
tó rax simé trico, expansibilidad conservada; ruidos respiratorios vesiculares presentes, sin crepitantes ni
Torá x y pulmones sibilancias; frecuencia respiratoria 20 rpm, saturació n de O₂ en 96%
Guía de exploració n cefalocaudal
Corazó n ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia cardíaca 88 lpm, sin soplos audibles; pulsos perifé ricos presentes
y simé tricos.

Abdomen B/D, se evidencia herida quirurgica con aposito y gasa limpia y seca, dolor moderado a la
Abdomen
palpació n (6/10)
paciente despierto, LOTEP; ligera somnolencia atribuida a efecto anesté sico.
Estado mental

Habla y lenguaje
Lenguaje claro y coherente, responde adecuadamente a preguntas simples.

Ansioso, refiere preocupació n por la evolució n postoperatoria

Estado de animo

pensamiento ló gico y congruente, sin alteraciones perceptivas ni sensoperceptivas.

Pensamientos y percepciones

Simetricas, normotermicas, portador de via periferica en MSI infundiendo ClNa0.9% x 1000cc

Extremidades superiores

simé tricas, normoté rmicas, sin edemas, pulsos perifé ricos presentes, llenado capilar < 2 segundos,
Extremidades inferiores movilidad disminuida por efecto anesté sico y con vendaje compresivo.
Valoració n por patrones
PATRÓ N DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO CLASE

Niega enfermedades cró nicas,

Se encuentra hospitalizado por 2
[Link]ó n- manejo intervenciones quirú rgicas 1 Promoció n
colecistitis cró nica calculosa, post Gestió n de
de la salud previas y RAM. Manifiesta de la salud
colecistectomía abierta. la salud
acudir poco al mé dico.

Peso 72 kg, talla 1.68 m, IMC 25.5.

2. Nutricional - Refiere apetito conservado en Ayuno postoperatorio. Mucosas 2 1
metabó lico condiciones habituales. hidratadas. Vendaje quirú rgico en Nutrició n Ingestió n
hipocondrio derecho.

Refiere no haber eliminado Abdomen blando y depresible, dolor 3

1
orina ni heces desde cirugía. moderado en zona operatoria (EVA Eliminació n
3. Eliminació n Funció n
6/10). No eliminació n intestinal ni e
urinaria
urinaria registrada en URPA. intercambio
 Valoració n por patrones
PATRÓ N DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO CLASE

Movilidad disminuida por anestesia.

2
4. Actividad - Manifiesta sensació n de Pulsos perifé ricos presentes. 4 Actividad
Actividad/
Ejercicio cansancio Llenado capilar < 2 seg. reposo
ejercicio
FR 20 rpm. SpO₂ 96%

Refiere dormir entre 6–7 horas Actualmente con ligera somnolencia por 4 Actividad 1 Sueno /
[Link]ñ o y descanso
en condiciones normales. efecto anesté sico. reposo Descanso

Estado consciente, LOTEP. Pupilas

5
[Link] - Refiere dolor abdominal y isocó ricas y reactivas. Lenguaje claro. 3
Percepció n y
perceptual ná useas. Abdomen doloroso a la palpació n (EVA Cognició n
cognició n
6/!0)

1
[Link]ó n - 6
No refiere Se observa ansioso, con fascie de dolor. Autoconcep
Autoconcepto Autopercepció n
to

Madre refiere separació n del 7

Hospitalizació n interrumpe LME a libre 1
8. Rol - Relaciones bebe y dificultad para establecer Rol/
demanda Rol familiar
lactancia Relaciones
Valoració n por patrones
PATRÓ N DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DOMINIO CLASE

Seroló gicos negativos 1

[Link] y Refiere vida sexual activa, sin 8
No se observan signos clínicos de Sexualidad
Reproducció n alteraciones previas. Sexualidad
alteració n Reproducció n

9
Afrontami
10 Adaptació n y Manifiesta ansiedad respecto a Se muestra ansioso y verbaliza 2 Respuestas
ento y
tolerancia al estré s evolució n postoperatoria. preocupació n por su salud. a emociones
tolerancia
al estré s

10
1
11 Valores y creencias Catolica No evaluable Principios
Valores
vitales
PROCESO DIAGNÓ STICO
FACTOR
DATOS DOMINIO
BASE TEÓ RICA ANALISIS E INTERPRETACIÓ N PROBLEMA RELACIONA EVIDENCIADO
SIGNIFICATIVOS CLASE DO

El dolor postoperatorio es
El paciente postoperado
una experiencia sensorial y
de colecistectomía
SUBJETIVOS: emocional desagradable
abierta presenta dolor
Paciente refiere generada por la lesió n
moderado (EVA 6/10), lo
dolor abdominal y tisular quirú rgica y la
que indica activació n de
ná useas. respuesta inflamatoria Agente
DOMINIO nociceptores y respuesta
OBJETIVOS: local. Los estímulos lesivo Verbalizació
2: inflamatoria local. El
A la evaluació n a nociceptivos activan físico n de dolor,
Confort. dolor no solo interfiere (00132)
nivel abdominal se receptores perifé ricos que, (incisió n EVA 6/10,
en el confort, sino que Dolor
observa herida al no ser bloqueados, quirú rgica expresió n
CLASE 1: tambié n limita la agudo
quirurgica cubierta aumentan la percepció n y facial de
Confort expansió n torá cica y la
con aposito y gasa dolorosa. Un inadecuado manipulaci malesta
físico movilizació n temprana,
limpia y seca. control del dolor puede ó n tisular).
aumentando el riesgo de
Abdomen doloroso a alterar la mecá nica
complicaciones
la palpació n (6/10) respiratoria, limitar la
respiratorias y retraso
y fascie de dolor. movilizació n temprana,
en la recuperació n
retrasar la cicatrizació n y
postoperatoria.
generar complicaciones.
PROCESO DIAGNÓ STICO
DATOS DOMINIO FACTOR
BASE TEÓ RICA ANALISIS E INTERPRETACIÓ N PROBLEMA EVIDENCIADO
SIGNIFICATIVOS CLASE RELACIONADO

Las ná useas
postoperatorias son una
SUBJETIVOS:
respuesta fisioló gica
Paciente mediada por la
refiere estimulació n de la zona
sensació n de quimiorreceptora y el
El paciente presenta ná useas
ná useas en el centro del vó mito en el
asociadas al efecto anesté sico
postoperatorio bulbo raquídeo,
y manipulació n gastrointestinal
DOMINIO influenciados por
inmediato durante la colecistectomía. Esto
12: agentes anesté sicos, Efecto de
afecta su confort, lo mantiene Verbalizació n
Confort opioides, manipulació n agentes
OBJETIVOS: en estado de malestar e (00134) de sensació n
gastrointestinal y anesté sicos y
Fascies de inquietud y podría retrasar la Ná useas nausea, facies
CLASE 1: vaciamiento gá strico manipulació n
malestar recuperació n del trá nsito de malestar.
Confort retardado. Representan gastrointestinal
Inquietud intestinal y la tolerancia oral,
una de los síntomas
físico comprometiendo el equilibrio
Indicació n má s frecuentes en
nutricional en el postoperatorio
mé dica- cirugía abdominal y, de
inmediato.
Antihemetico: no controlarse, pueden
Metoclopra comprometer la
cicatrizació n, aumentar
mida 10mg
el dolor y retrasar la
EV C/8hRS
reintroducció n de la vía
oral.
PROCESO DIAGNÓ STICO
FACTOR
DATOS DOMINIO ANALISIS E PROBLEM
BASE TEÓ RICA RELACIONAD EVIDENCIADO
SIGNIFICATIVOS CLASE INTERPRETACIÓ N A O

La anestesia general El paciente

produce depresió n del presenta deterioro
sistema nervioso central, de la movilidad
SUBJETIVOS:
alteraciones en la física secundario
Paciente manifiesta transmisió n neuromuscular al efecto
sensació n de y disminució n del tono anesté sico. Esto
debilidad y temor muscular, lo que limita de condiciona
para movilizarse DOMINIO 4: manera transitoria la Se observa
dependencia
luego de la cirugía. Actividad/ movilidad física. El período (00085) limitació n para
parcial y riesgo Efectos
Reposo postanesté sico se Deterioro incorporarse
de complicaciones farmacoló gi
OBJETIVOS: caracteriza por debilidad, de la en la cama
asociadas a la cos
Se observa CLASE 2: somnolencia y pé rdida movilidad Aldrete: 8/10
inmovilidad. Es (Anestesia)
limitació n para Actividad - parcial de reflejos, que física Paciente
aumentan el riesgo de
prioritario el
incorporarse en la Ejercicio somnoliento
caídas, dependencia en el apoyo de
cama
autocuidado y enfermería,
Aldrete: 8/10
complicaciones relacionadas medidas de
Paciente
con la inmovilidad seguridad y
somnoliento
(hipoventilació n, progresió n
atelectasias, trombosis controlada de la
venosa profunda). movilizació n.
PRIORIZACIÓ N DX
DOMINIO 12: CONFORT – CLASE 1: CONFORT FÍ SICO
(00132) Dolor agudo R/C agente lesivo físico (incisió n quirú rgica y manipulació n tisular) E/P verbalizació n de dolor (EVA 6/10), expresió n
facial de malestar.

DOMINIO 12: CONFORT – CLASE 1: CONFORT FÍ SICO

(00134) Ná useas R/C efecto de agentes anesté sicos y manipulació n gastrointestinal E/P verbalizació n de sensació n nauseosa, facies de
malestar.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO – CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO

(00085) Deterioro de la movilidad física R/C Efectos farmacoló gicos (Anestesia) E/P Se observa limitació n para incorporarse en la
cama, Aldrete: 8/10 , Paciente somnoliento
 NOC - NIC
ESCALAS
CODIGO INTERVENCIÓ N
DIAGNÓ STICO NOC NÚ MERO INICIO OBJETIVO FINAL
INDICADORES NIC
NOMBRES

Dominio 1 : Fisioló gico

bá sico
Clase E: Fomento de la
comodidad física

(1410) Manejo del

dolor agudo
DOMINIO 12:
CONFORT – CLASE Realizar una
(1)
1: CONFORT FÍ SICO valoració n
Gravemente comprometido
(00132) Dolor (2) exaustiva del dolor,
agudo R/C agente DOMINIO V: Salud Sustancialmente que incluya
lesivo físico percibida (210201) comprometido localizació n,
CLASE V: Dolor referido (3) aparició n,
(incisió n quirú rgica
Sintomatología Moderadamente duració n, 2 4 4
y manipulació n (210212) comprometido frecuencia e
tisular) E/P (2102) Muecas de dolor (4) intensidad, asi
verbalizació n de Nivel del dolor. Levemente comprometido como los facotres
(5)
dolor (EVA 6/10), que lo alivian o
No comprometido
expresió n facial de agudizan.
Monitorizar el
malestar.
dolor utilizando
una herramienta
medible y fiable
(Escala EVA)
Asegurarse que el
paciente reciba
analgesia antes de
que el dolor agrave.
 NOC - NIC
ESCALAS
CODIGO INTERVENCIÓ N
DIAGNÓ STICO NOC NÚ MERO INICIO OBJETIVO FINAL
INDICADORES NIC
NOMBRES

Dominio 1 : Fisioló gico

bá sico
DOMINIO 12: Clase B: Confort físico
CONFORT – (1) (1450) Manejo de las
CLASE 1: Gravemente nauseas.
comprometido Vigilar signos de
CONFORT FÍ SICO nauseas y vó mitos.
(2)
(00134) Ná useas DOMINIO 4: (145001) Administrar
Sustancialmente
R/C efecto de Salud fisioló gica antiemé tico segú n
comprometido indicació n.
agentes CLASE B Confort Presencia de
(3) Mantener posició n
anesté sicos y físico maletar gá strico
Moderadamente semifowler para
3 5 5
manipulació n (1450) prevenir
comprometido
gastrointestinal Manejo de (145002) aspiració n, siempre
(4)
E/P verbalizació n nauseas Vó mitos y ná useas y cuando el tipo de
Levemente anestesia lo
de sensació n comprometido contraindique.
nauseosa, facies (5) Comunicar
de malestar. No comprometido incurrencias y
registrar cantidad
de vó mitos si se
presenta
 NOC - NIC
ESCALAS
CODIGO
DIAGNÓ STICO NOC NÚ MERO INTERVENCIÓ N NIC INICIO OBJETIVO FINAL
INDICADORES
NOMBRES

Dominio 2: Fisiologico
complejo
Clase E:
Actividad / Movilidad
DOMINIO 4: (0200) Fomento de la
ACTIVIDAD/REPOS movilidad
O – CLASE 2: (1)
Brindar seguridad con
ACTIVIDAD/EJERC Gravemente
ICIO comprometido varandas, por el
(00085) Deterioro DOMINIO I: SALUD
(2) riesgo de caídas.
(020803) Sustancialmente
de la movilidad FUNCIONAL
Movimiento comprometido
Estimular ejercicios
física R/C Efectos CLASE C:
muscular. (3) pasivos en MMII
farmacoló gicos Movilidad 2 4 4
(Anestesia) E/P Se
Moderadamente Favorecer cambios de
(020806) comprometido
observa limitació n (0208)
(4)
posició n si amerita,
Movilidad Ambulació n.
para incorporarse Levemente brindar comodidad y
en la cama, comprometido
confort.
Aldrete: 8/10 , (5)
Paciente No comprometido Valoració n de escalas
somnoliento de recuperació n
fisioló gica de la
anestesia.
Facilitar
movimientos activos
progresivamente
FISIOPATOLOGIA
 Thank you

The End