Señores
ASCENSORES S.A
Presente. -
Atención: Sr. SEBASTIAN GARCIA PESTANA
Referencia: Declaración Jurada de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio
Ambiente Estimados señores:
Por medio del presente documento, nosotros MELENDEZ SEMAS E.I.R.L, con RUC N°20604844968
señalando domicilio legal en Calle Genaro Cobián N°140 Reducto 03 Surquillo, provincia de Lima,
Departamento Lima debidamente representada por Francisco Melendez Villafuerte , identificado con DNI
N° 10346425, según facultades que se encuentran inscritas en la Partida N° 14309649 del Registro de
Personas Jurídicas de Lima; encargados de ejecutar los servicios de Prestación de servicios de
Prevencionista de riesgos en el marco del contrato u orden de compra celebrado con su empresa
declaramos bajo juramento lo siguiente:
1. Que, los trabajadores (propios), asignados por nuestra empresa para ejecutar los trabajos asociados al
contrato de servicios, en sus instalaciones, han sido debidamente entrenados y capacitados en materia
de seguridad, salud en el trabajo y medio ambiente.
2. Que, hemos verificado y comprobado que los trabajadores (propios) encargados de realizar los
trabajos asignados tienen la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las diferentes
tareas asociadas a este, incluyendo aquellos trabajos calificados como de alto riesgo laboral.
3. Que, hemos comprobado que los trabajadores asignados (propios) a los que hacemos referencia
conocen y comprenden a plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N°29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento, el reglamento Nacional de Edificaciones vigente
(Norma G050), por los procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por
Telefónica y demás normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.
4. Que, se les ha entregado a los trabajadores asignados (propios) todo el equipamiento de seguridad
necesario en óptimas condiciones (casco, botines, guantes, tapones auditivos, respirador, lentes, etc.)
para realizar los trabajos asociados al contrato de servicios, en sus instalaciones.
5. Que, los trabajadores asignados (propios) cuenten con el Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo (SCTR) vigente.
6. Que, los trabajadores (propios) tienen pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas
asignadas, han sido capacitados, conoce, y comprenden los conceptos básicos para la identificación de
peligros y evaluación de riesgos en especial de los relacionados a trabajos de alto riesgo.
7. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de Seguridad,
Salud en el Trabajo y Medio Ambiente durante todo el tiempo que demanden los trabajos asociados al
contrato de servicios por parte de nuestro personal. Para lo cual designaremos a un Supervisor de
SSTMA.
DNI/CE Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres completos
40074496 COAYLA MAMANI GINA PAOLA
8. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisión del permiso de trabajo seguro),
únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas de seguridad
necesarias para la labor,
se haya llenado la ATS con la participación de los trabajadores asignados y se haya dado la charla de 5
minutos respectiva.
A continuación, detallamos los datos de los trabajadores asignados:
N° DNI/CE Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres completos
1
41141240 Ugaz Merino Pool Jousseph
2 46684588 Cossio Vilchez Ayme Cossio
3 10346425 Melendez Villafuerte Francisco
4 40074496 Coayla Mamani Gina Paola
5 43097044 Pretel Santillan Dilan Fernando
6 42499761 Gallet Ramirez Marco Antonio
7 41770583 Quintanilla Mori Milagros Rosa
Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto, asumimos la
responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las declaraciones
expresadas.
Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima el 27 de enero del 2025
Atentamente.
REPRESENTANTE LEGAL
Francisco Melendez Villafuerte DNI
N° 10346425
MELENDEZ SEMAS E.I.R.L
