CONSORCIO PROHACER LFT Código: FT-SST-070
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo Versión: 02
ANALISIS TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 24/08/2024
¡Mi compromiso es con la seguridad! Identifico, analizo y tomo las medias de control para los peligros a los cuales estaré expuesto antes de realizar tareas de alto riesgo como trabajos en alturas, excavaciones o
espacios confinados. Comprendo que el ATS va anexo al permiso de trabajo.
Yo, como encargado ejecutante he verificado en campo con el encargado de área la aplicación del ATS y los demás controles para minimizar, los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al equipo ejecutor,
también he verificado el buen estado de la herramienta y equipos a instalar.
1. INFORMACIÓN GENERAL
Empresa Líder: ____________________________________
Nombre del proyecto: ____________________________________________________ Número de consecutivo: _____________
Ciudad: _________________________________ Lugar de Trabajo: _____________________________________
Área/Proceso: _____________________________________________ Responsable del proceso: ______________________________
NOTA: La actividad se ejecuta maximo la semana, si queda pendiente actividades se genera un nuevo ATS. Si se presentan variaciones se debe suspender y generar un nuevo ATS con las modificaciones evidenciadas
Fecha de Apertura Fecha de cierre
Día Mes Año Día Mes Año
______ ______ ______ ______ ______ ______
Hora de Inicio (a.m./p.m.): _________________________ Hora de Finalización (a.m./p.m.): ________________________
Descripción de la tarea a realizar:
PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE: Marque con (X) para el cual corresponde
TRABAJO EN ALTURA ENERGIA PELIGROSAS IZAJE O ELEVACION DE CARGA
ESPACIO CONFINADO TRABAJO EN CALIENTE OTRO, CUAL? Ninguno
La actividad que se va a realizar es de ESPACIOS
la actividad que se va a realizar es de alturas, el personal cuenta con certificado vigente de alturas, (SI), (NO) CONFINADOS, el personal cuenta con certificado de N/A
espacios confinados
Nombre y firma del coordinador de espacios confinados N/A
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO (PERMISO CONCEDIDO)
Anexar un ( ) cada dia de trabajo realizado
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA Firma
Lunes Martes Miercoles jueves Viernes Sabado Domingo Residente
Tecnico
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EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas y equipos a utilizar.
ANALISIS DE LA TAREA
MARQUE (SI), (NO), (N/A) NO APLICA SEGÚN CORRESPONDA
Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, espacios disponibles, Iluminación,
Temperatura, Superficie de trabajo, Desniveles, Polvo, obstáculos, entre otros Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas,están en condiciones de ser
usadas según estándares de seguridad.
Identifico los aspectos ambientales: derrames de aceite s, hidrocarburos, sustancias peligrosas,
contaminación del aire, generación de residuos El área de trabajo se encuentra debidamente señalizada y demarcada, se encuentra
limpia y ordenada?
Se identifico EPP adecuados para la tarea: Casco, Zapatos, Gafas de seguridad , Guantes, Protectores
auditivos, Respirador, ¿Se encuentran en buen estado? Los puntos de anclaje se encuentran en buenas condiciones y libres de suciedad.
El personal conoce el procedimiento para realizar la actividad? para trabajo en altura se cuenta con equipo de protección de caída individual?
IDENTIFICACION DE RIESGO: seleccione los riesgos mas criticos en la labor:
Trabajo en altura ___ Espacios confinados ___ Energias Peligrosas ____ Eléctricos ______ Caída de objetos ___ Desniveles ___ Polvos ___ Carga de material mayo a 100 kg ___
Manipulación de herramienta peligrosas ___
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea. No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.
OBSERVACIONES:
Por favor inicie diligenciando la casilla de acorde con la secuencia de las flechas, una vez la diligencie en su totalidad pase a la siguiente y así sucesivamente.
SECUENCIA PARA REALIZAR LA TAREA PELIGROS REALES O POTENCIALES CONSECUENCIA CONTROLES RESPONSABLES DE LOS
(Fuente, situación o acto) (Lesión/enfermedad) (Medidas a aplicar para CONTROLES
controlar los peligros)
dolor lumbar, de cabeza,
PSICOSOCIAL estrés
FISICO perdida de vision y auditivo
QUIMICO irritacion de pies y ojos
golpes , machucones, cortes,
BIOMECANICO fracturas
intoxicacion, infeccion
BIOLOGICO respiratoria, covid19
caida a distinto nivel, caida de
CONDICIONES DE SEGURIDAD objetos
insolacion, quemaduras,
FENOMENOS NATURALES muerte
OBSERVACIONES:
FIRMA INSPECTOR SST: FIRMA ENCARGADO DEL AREA:
CAMBIOS EN LAS ACTIVIDADES A REALIZAR
1. ______________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
NOTA: EL RESPONSABLE DEL TRABAJO DEBE:
Inpeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos señalados, certifico que se han efectuado correctame los trabajos preparatorios indicados
NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS:
NOMBRE Y FIRMA (SST) AUTORIZANDO EL CAMBIO DE LAS ACTIVIDADES:
VERIFICACIONES DIARIAS (Si el permiso tiene vigencias mayores a un dia y maximo una semana)
Fecha dd/mes/año HORA NOMBRES YA APELLIDOS CARGO FIRMA OBSERVACIONES
coordinador de alturas)
CIERRE
Ejecutante: Personalmente declaro: (SI o NO en cada casilla.) Autoridad de área: Personalmente he verificado: (SI o NO en cada casilla.)
El trabajo ha sido terminado. El área queda limpia y libre de desechos materiales.
El sitio y equipo quedan en condiciones seguras. Se han realizado y aceptado todas las pruebas de recibo.
Entrego el área limpia y libre de desechos materiales. El permiso de trabajo ha sido suspendido definitivamente.
Nombre y firma del encargado ejecutante. Nombre y firma del coordinador en alturas.
