FICHA CLINICA
I. ANAMNESIS
1.1. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido:
Edad:.............................................................Sexo:................................................................
Grado de estudio:……………………...Correo:………………………………………
Dirección:........................................................Telf:.................................................................
Lugar y Fecha de nacimiento:................................................................................................
Nacionalidad:…………………………………..N° de carnet:…………………………………..
Estado Civil:.................................Ocupación:...................................Profesión:.....................
Grupo sanguíneo:………………….………………………………………………..
Fecha de observación:......................................................................................................
Familiar de referencia: ……………………………..N° de referencia:……………………….
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué lo trae hoy a consulta?
1.3. CUADRO ACTUAL
Evolución(como empezó el problema):
¿Inicio de síntomas?:
¿Síntomas principales?:
¿Medicación actual?:
¿Ha visitado a otros médicos anteriormente?
¿Cómo se siente ahora?
1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES.
1.4.1.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades de base Si No Observaciones
Diabetes
Hipertensión arterial
Chagas
Otros:
Quirúrgicos Si No Observaciones
Apendicectomía
Colecistectomía
Otros:
Cardio respiratorios Si No Observaciones
Asma
Arritmias
Otros:
Alérgicos Si No Observaciones
Medicamentos
Alimentos
Otros:
Traumatológicos Si No Observaciones
Fractura
Esguince
Otros:
Infecciosos Si No Observaciones
Neumonía
Virus inmunodeficiencia humana (VIH)
Otros:
Neurológicos Si No Observaciones
Epilepsia
Accidente cerebrovascular (ACV)
Otros:
Hábitos y
Si No Observaciones
costumbres
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Drogas
Actividad fisica
Otros:
1.4.1.2. HABITOS Y COSTUMBRES
1.4.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedad Si No Parentesco Observaciones
Diabetes
Cáncer
Chagas
Hipertensión
arterial
Otros:
1.4.3. ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
Medicamentos Cantidad Tiempo Observaciones
1.4.4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
¿Cuál es su ocupación?
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¿Cuántas horas al día trabaja?
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¿Cuánto tiempo toma de descanso?
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¿Presenta alguna molestia durante sus horas de trabajo?
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II. EXAMEN FÍSICO
2.1. SIGNOS VITALES
Signo vital Valor normal Valor del paciente
Frecuencia cardiaca 60–100 lpm
Frecuencia respiratoria 12–20 rpm
Presión arterial 120/80 mmHg
Temperatura 36.5–37.5 °C
Saturación O2 95–100 %
Peso
Talla
IMC
