CASO CLÍNICO

DOCENTE:
Nancy Roxana Perez

INTEGRANTES:
Chaca Leyva Mayori Nicol
Cerna Castro Emerita
Taype Tardeo, Diana Estefania
Moyano Suarez, Alexia Ximena
Quispe Julcamoro, Rosa Esmeralda

2025-I
 CASO CLÍNICO
Paciente varón de 78 años
ANT=HTA, DM2, no posee dentadura
Liega al servicio de emergencia refiriendo dolor intenso en una escala de EVA 8/10 en la fosa iliaca
derecha, refiere vómito, cefalea, calentura más de tres oportunidades y que no puede caminar
porque le duele mucho también refiere que ya no come como antes porque no tiene dientes.
●​ T = 39.5 °C
●​ FR = 22
●​ PA = 150/100 mmHg
●​ SO2=96%
●​ FC = 110X
A la observación: Se le observa facie de dolor, náuseas y piel pálida inquieto, nervioso porque será
sometido a una cirugía de emergencia, la familia refiere que no tiene recursos para pagar la cx Que
hace unos meses por falta de dinero no puede comprar sus medicamentos ni comer como antes
Examen de laboratorio
Glucosa 350ml
Electrolitos Na = 125
●​ K=22
●​ Cl-100
●​ Leucocitos 17.000,00
●​ Hb=9.8 mgl

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1)Hipertermia r/c incremento de la tasa metabólica e/p calentura de 39°, taquipnea y taquicardia.

2)Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos e/p expresión facial de dolor y alteración de los
parámetros fisiológicos.

3)Desequilibrio nutricional r/c suministro inadecuado de alimentos e/p ingesta de alimentos

inferiores a las cantidades diarias recomendadas y piel pálida inquieta.

4)Deterioro de la ambulación r/c dolor e/p dificultad para caminar una requerida distancia

5)Ansiedad r/c situación desconocida e/p expresa angustia y expresa inseguridad.

6)Riesgo de glucemia inestable r/c autogestión inadecuada de diabetes

 Evaluacion NOC puntuación diana
Diagnosticos Objetivos/res Intervenciones Fundamento
de ultados noc de enfermería científico
INICIÓ OBJETIVOS RESULTADO
enfermeria nic (VALORACIÓ ¿cuanto S ¿como
N) ¿cómo quiero quedó
está el modificar? después de la
paciente? ¿a donde lo intervención?
indicadores quiero Que paso con
llevar? esa indicación

Hipertermia Dominio II: Dominio 1 -Significa observar y (1) (4) (4)

registrar de manera
r/c Salud Clase N (1) (4) (4)
constante o periódica los
incremento fisiológica Control de la indicadores clave del (1) (4) (4)
de la tasa perfusión tisular estado de salud de una
Clase I persona (Cruz,2019).
metabólica
Regulación Regulación de
e/p metabólica. la temperatura
-Medir la temperatura
corporal de una persona
calentura de (3900) cada dos horas para
39°, Termorregula verificar si tiene fiebre o si
taquipnea y su temperatura está dentro
ción (0800) -Monitorear los
de los rangos normales
taquicardia. signos vitales. (Melo.,2015).
-Frecuencia
respiratoria. -Controlar la
-Estar atento a cualquier
(1) temperatura al cambio en el estado físico
menos cada 2 que pueda indicar que su
horas, según temperatura corporal está
-Cefalea.(1) corresponda. anormalmente baja o alta
(Lázaro, 2022).
-Cambios de -Observar y
coloración registrar si hay -Solo se deben dar
signos y síntomas medicamentos para bajar
cutánea. la fiebre (antipiréticos) si un
(1) de hipotermia e
hipertermia. profesional de la salud lo
considera necesario.
No se trata de dar el
-Administrar medicamento por
medicamentos costumbre, sino cuando
antipiréticos, si realmente hace falta y está
está indicado. autorizado (Garciga. 2018).

Evaluacion NOC puntuación diana

Diagnosticos de Objetivos/result Intervenciones Fundamento
 enfermeria ados noc de enfermería científico INICIÓ OBJETIVOS RESULTADOS
(VALORACI ¿cuanto ¿como quedó
nic ÓN) ¿cómo quiero después de la
está el modificar? ¿a intervención?
paciente? donde lo Que paso con esa
indicadores quiero llevar? indicación

Dolor agudo r/c Dominio V: Dominio 1 -Según McCaffery y (1) (4) (4)
Pasero, la evaluación
lesión por Salud percibida Básico (1) (4) (4)
exhaustiva del dolor
agentes Clase V: Clase E: utilizando escalas (1) (4) (4)
biológicos e/p Sintomatología Fomento de la validadas es fundamental (1) (4) (4)
comodidad física para un manejo efectivo
expresión facial 2102 Nivel de del dolor agudo, ya que
1410 Manejo de
de dolor y dolor permite cuantificar la
dolor: Agudo intensidad y monitorizar
alteración de los Indicadores:
Intervenciones: los cambios.
parámetros -210201 Dolor -Evaluar el dolor
fisiológicos. referido(1) mediante la -Según Smeltzer y Bare,
-210202 la administración oportuna
escala de EVA de analgésicos y
Expresión facial (p.ej. escala antiinflamatorios, de
de dolor(1) numérica, escala acuerdo a prescripción
médica, es esencial para
-210204 de caras).
el control del dolor agudo,
Cambios de los ya que actúan reduciendo
signos vitales(1) -Administrar la inflamación y
analgésicos y/o modulando la transmisión
-210222 del dolor.
antiinflamatorios
Inquietud(1)
según -Según Ignatavicius y
prescripción Workman, las técnicas de
médica. distracción y relajación
pueden ayudar a disminuir
la percepción del dolor al
-Realizar técnicas desviar la atención del
de distracción y paciente y reducir la
relajación para ansiedad asociada.
disminuir la
-Según Dealey, la
percepción del aplicación de calor o frío
dolor. local puede reducir el
dolor y la inflamación
mediante la modulación
-Aplicar calor o
de la transmisión de los
frío local según impulsos dolorosos y la
tolerancia del mejora de la circulación
paciente. sanguínea.

-Según Urden, Stacy y

-Monitorizar la Lough,, el monitoreo
efectividad de las continuo de la respuesta
intervenciones y del paciente es esencial
para evaluar la efectividad
ajustar el plan de
de las intervenciones y
cuidados. realizar los ajustes
necesarios en el plan de
cuidados.
 Evaluacion NOC puntuación
Diagnosticos Objetivos/r Intervenciones Fundamento diana
de enfermeria esultados de enfermería científico
noc nic INICIÓ OBJETIVOS RESUL
(VALOR ¿cuanto TADOS
ACIÓN) quiero ¿como
¿cómo modificar? ¿a quedó
está el donde lo despué
paciente quiero llevar? s de la
? interven
indicad ción?
ores Que
paso con
esa
indicaci
ón

Desequilibrio Dominio II: Dominio I: - La evaluación nutricional (1) (4) (4)

nutricional r/c Salud Fisiológico integral mediante (1) (4) (4)
fisiológica Básico parámetros
suministro antropométricos, (1) (4) (4)
inadecuado Clase K: Clase D: Apoyo (1) (4) (4)
bioquímicos y dietéticos
Digestión y Nutricional
de alimentos permite identificar el (1) (4) (4)
nutrición riesgo nutricional con alta
e/p ingesta de 1004 1100 Manejo de precisión.
alimentos Estado la nutrición - Las alergias e
inferiores a Nutricional Intervenciones: intolerancias alimentarias
las cantidades Indicadores: - Determinar el no identificadas pueden
diarias - 100401 estado nutricional provocar reacciones
recomendada Ingestión de del paciente y su adversas que van desde
nutrientes capacidad para malestar gastrointestinal
s y piel pálida hasta anafilaxia
inquieta. (1) satisfacer las potencialmente fatal.
- 100402 necesidades - La evidencia científica
Ingestión de nutricionales demuestra que la fibra
alimentos - Identificar las dietética actúa mediante
(1) alergias o varios mecanismos
- 100405 intolerancias fisiológicos: aumenta el
Relación alimentarias del volumen fecal, incrementa
peso/talla paciente la actividad de la
(1) - Asegurar que la microbiota intestinal y
estimula la producción de
- 100408 dieta incluya ácidos grasos de cadena
Ingestión de alimentos ricos corta que mejoran la
líquidos (1) en fibra para motilidad colónica.
- 100411 evitar el -La educación del
Hidratación estreñimiento paciente sobre
(1) - Enseñar al requerimientos dietéticos
paciente sobre específicos para sus
los requisitos de patologías constituye un
la dieta en componente esencial de la
autogestión de
función de su enfermedades crónicas
enfermedad.

Evaluacion NOC puntuación

Diagnosticos de Objetivos/resulta Intervenciones Fundamento científico diana
 enfermeria dos noc de enfermería INICIÓ OBJETIVO RESULTADO
nic (VALOR S ¿cuanto S ¿como
ACIÓN) quiero quedó
¿cómo modificar? después de la
está el ¿a donde lo intervención?
pacient quiero Que paso con
e? llevar? esa indicación
indicad
ores

Deterioro de la Dominio I Dominio 1 La capacidad del (1) (3) (4)

ambulación r/c Salud funcional Fisiológico:básic
paciente para (1) (3) (4)
dolor e/p Clase C o moverse debe de ser (1) (3) (4)
dificultad para Movilidad Clase C: evaluada (1) (3) (4)
caminar una 0208 Movilidad Control de
considerando su
requerida inmovilidad estado
distancia. Indicadores: 1806 Ayuda con físico,comprensión y
Marcha (1) el posibles molestias
autocuidado:tran que tenga con la
Mantenimiento sferencia finalidad de fomentar
de la posición una movilización
corporal (1) Intervenciones: segura y efectiva.
(Servicio Andaluz de
Ambulación (1) -Determinar la Salud,2011)
capacidad actual
Se mueve con del paciente
La selección de la
facilidad (1) para trasladarse
por sí mismo técnica de traslado
debe basarse en las
-Elegir técnicas condiciones físicas y
de traslado que cognitivas del
sean adecuadas paciente,
para el paciente asegurando la
seguridad y
-Ayudar al comodidad durante
paciente a el movimiento
caminar
utilizando el
Según Potter, Perry. et
cuerpo de
al el uso del cuerpo
profesional
del profesional de
como muleta
salud como apoyo
humana,según
durante la
corresponda
deambulación
favorece la seguridad
del paciente, previene
qué haya caídas y
contribuye a mantener
la movilidad funcional.

Evaluacion NOC puntuación

Diagnosticos Objetivos/result Intervenciones de Fundamento diana
de ados noc enfermería nic científico
enfermeria
 INICIÓ OBJETIVOS RESULTADOS
(VALORA ¿cuanto ¿como quedó
CIÓN) quiero después de la
intervención?
¿cómo modificar?
está el ¿a donde lo Que paso con
paciente? quiero esa indicación
indicado llevar?
res

Ansiedad r/c Dominio III: Dominio 3: -Según Carl Rogers y su (1) (3) (4)
situación Salud Conductual enfoque centrado en la (1) (3) (4)
Clase R: persona, la intervención
desconocida psicosocial de "escuchar con (1) (3) (4)
Ayuda para el
e/p expresa Clase M: afrontamiento atención al paciente" se (1) (3) (4)
angustia y Bienestar 5270 Apoyo basa en el principio de la (1) (3) (4)
expresa psicológico escucha activa, que crea
emocional un ambiente de confianza
inseguridad. 1211 Nivel de Intervenciones: y comprensión.
ansiedad -Escuchar con
Indicadores: atención al paciente -Por su parte, Aaron Beck
-121105 -Animar al paciente y su teoría
Inquietud (1) a expresar cognitivo-conductual
-121133 sentimientos de fundamentan la
ansiedad, ira o intervención de "animar al
Nerviosismo (1) paciente a expresar
-121137 tristeza.
sentimientos de ansiedad,
Cefalea(1) -Realizar ira o tristeza", la cual
afirmaciones facilita la regulación
-121138
empáticas o de emocional y el
Dolor(1) apoyo. procesamiento de
-121140 -Abrazar o tocar al experiencias difíciles.
Dificultad para paciente para
relajarse (1) proporcionar apoyo. -Nuevamente, Carl
Rogers resalta la
importancia de brindar
una respuesta empática y
de apoyo, lo que sustenta
la intervención de
"realizar afirmaciones
empáticas o de apoyo",
fortaleciendo la alianza
terapéutica.

-Finalmente, John Bowlby

y su teoría del apego han
destacado los beneficios
del contacto físico, lo que
fundamenta la
intervención de "abrazar o
tocar al paciente para
proporcionar apoyo",
facilitando la regulación
emocional y el
sentimiento de apoyo.

Evaluacion NOC puntuación diana

Diagnostico Objetivos/re Intervenciones Fundamento
s de sultados de enfermería científico
 enfermeria noc nic INICIÓ OBJETIVO RESULTAD
(VALORACI S ¿cuanto OS ¿como
ÓN) ¿cómo quiero quedó
está el modificar? después de
paciente? ¿a donde lo la
indicadore quiero intervención
llevar? ?
s
Que paso
con esa
indicación

Riesgo de Dominio I: Dominio II: - La vigilancia (1) (3) (4)

glucemia Salud Fisiológico: sistemática de la (1) (3) (4)
glucemia permite
inestable r/c Fisiológica Complejo detectar patrones, (1) (3) (4)
autogestión Clase FF: Clase G: predecir tendencias y
inadecuada Gestión de Control de realizar ajustes
de diabetes la Salud electrolitos y terapéuticos
oportunos.
1619 acidobásico - La identificación
Autocontro 2120 Manejo temprana de
l: Diabetes de la manifestaciones
Indicadores: hiperglucemia clínicas de
- 161903 Intervenciones: hiperglucemia permite
intervenciones
Realiza - Vigilar la oportunas que
prácticas glucemia previenen
preventivas - Observar si complicaciones
del cuidado hay signos y agudas como
cetoacidosis diabética
de los pies síntomas de o estado
- 161909 hiperglucemia: hiperosmolar.
Realiza el poliuria, - El empoderamiento
régimen de polidipsia, del paciente mediante
tratamiento polifagia, el autocontrol
glucémico ha
según lo debilidad, demostrado impacto
prescrito malestar, significativo en la
- 161911 letargo, visión adherencia
Controla la borrosa o terapéutica y
resultados clínicos a
glucemia cefalea. largo plazo.
- Fomentar el - La correcta
autocontrol de interpretación de los
la glucemia. valores glucémicos
- Ayudar al por parte del paciente
es fundamental para
paciente a la toma de decisiones
interpretar la terapéuticas
glucemia. apropiadas.
REFERENCIAS:

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