GRAN QUEMADO
Definición:
Un paciente gran quemado es una persona que ha sufrido quemaduras extensas
y/o graves, que comprometen no solo la piel, sino también otras funciones
vitales, y que requieren atención especializada en una unidad de cuidados
intensivos o en una unidad especializada en quemados.
Se considera gran quemado al paciente con quemaduras de suficiente
extensión/profundidad que amenazan su vida o función. Por ejemplo,
quemaduras de segundo o tercer grado que abarcan >20% de la superficie
corporal quemada (SCQ) en adultos (o >10% en niños <2 años o ancianos >65
años). Se incluyen quemaduras en zonas críticas (cara, manos, pies, genitales,
periné, grandes articulaciones), quemaduras eléctricas de alta tensión,
inhalación de humo o gases y aquellas acompañadas de politraumatismos o
enfermedades graves. La extensión se calcula con la regla de los nueve en
adultos, o tablas de Lund-Browder en niños, definiéndose profundidad (1°, 2° o
3° grado) y SCQ afectada para clasificar la gravedad.
Clasificación de las Quemaduras:
Se clasifican por profundidad y extensión. Es importante resaltar que en la
evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un
ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan en las primeras 48-72
horas. Extensión: Es una característica de vital importancia para el pronóstico
del paciente, si como la localización de la quemadura y la profundidad. Uno de
los métodos de medición es la regla de los 9 de Wallace: Se usa para valorar
grandes superficies de una manera rápida. En los niños se debe tener en cuenta
que la proporción de la superficie craneales mayor respecto a las extremidades
inferiores
Profundidad
Para valorar profundidad se utilizan la clasificación de la American Burns
Asociation
1. Primer grado (epidermis superficial) las cuales son superficiales,
eritematosas a veces duelen
2. Segundo grado (epidermis y dermis parcialmente), la piel esta
edematizada, roja y son muy dolorosas
3. Tercer grado (espesor total de la piel hasta hueso) se observa la piel
blanca grisácea, carbonizada, no duelen y se ha perdido la sensibilidad
por completo
Clasificación de la gravedad de la quemadura asociado a la y
profundidad extensión:
Criterios comunes para considerar a alguien como gran quemado:
1. Extensión de la quemadura:
Más del 20% de la superficie corporal total (SCQ) en adultos.
Más del 10% de SCQ en niños o ancianos.
2. Gravedad de las quemaduras:
Quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado.
Afectación de zonas críticas: cara, manos, pies, genitales, periné o
articulaciones mayores.
3. Quemaduras por inhalación: afectación de vías respiratorias por humo o
sustancias tóxicas.
4. Quemaduras eléctricas o químicas severas.
5. Presencia de comorbilidades o lesiones asociadas (traumatismos,
enfermedades previas).
6. Alteraciones sistémicas: debido a la respuesta inflamatoria generalizada,
riesgo de shock, sepsis, insuficiencia orgánica, etc.
Manejo en el sitio del accidente
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo,
aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios.
Retirar las ropas quemadas.
Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de
torniquete que produce el edema.
Si la ropa está adherida a la piel, no jalar, sino recortarla.
Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas secos (no necesariamente
estériles).
No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de
poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el
riesgo de hipotermia)
Evaluación inicial
Se realiza de acuerdo a los preceptos del ATLS en Primaria y Secundaria:
A. Vía aérea con control de columna cervical.
B. Ventilación.
C. Circulación
D. Déficit neurológico.
E. Exposición con cuidado temperatura ambiental.
F. Resucitación de líquidos.
G. Estudios Especiales
A. VIA AEREA:
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser
asegurada en paciente quemado politraumatizado.
Lesión inhalatoria: Los principales indicadores de sospecha son: Antecedente
de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
B. VENTILACIÓN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir
oxígeno al 100%.
C. CIRCULACIÓN
Accesos intravenosos periféricos: Deben ser establecidos preferentemente
en áreas no quemadas. Ocupar punzocat de grueso calibre y cortas. En
niños, si los intentos iníciales para permeabilizar venas periféricas fracasan
se recomienda usar la vía intraósea, que es capaz de permitir flujos de 180 a
200ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia
(nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.
E. EXPOSICIÓN
Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras
con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones,
envolver en gasas limpias abrigar mediante mantas de traslado o sábanas
para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental,
evitar la hipotermia de forma constante e intensa. Cabecera elevada a 30º
para limitar la formación de edema facial.
Cuidados inmediatos en urgencias y hospitalización
Los cuidados de urgencia se concentran en detener el daño y estabilizar:
Detener el proceso lesivo: Enfriar quemaduras recientes con agua tibia sin
hielo (máximo 10 min) y cubrir con apósitos limpios. Retirar ropa
quemada o joyas con cuidado para no provocar mayor lesión.
Oxígeno y soporte vital: Administrar O₂ al 100%. Intubar precozmente si
hay evidencia de inhalación o compromiso de la vía aérea.
Analgesia y sedación: Iniciar analgesia IV potente (por ejemplo, morfina
en bomba de infusión) y sedación leve según necesidad.
Acceso vascular y fluidos: Colocar dos vías venosas centrales. Iniciar el
cálculo de fluidos, mientras se monitoriza TA, pulso y diuresis.
Profilaxis antitetánica: Administrar siempre vacuna antitetánica e
inmunoglobulina según esquema, independientemente del estado
anterior.
Cuidado inicial de la herida: Quitar ampollas grandes si dificultan la
evaluación. Desbridar tejido necrótico adherido y limpiar la quemadura
con solución antiséptica suave. Evitar soluciones alcohólicas irritantes.
Aplicar capa fina de ungüento antibiótico (tópico) como sulfadiazina de
plata y cubrir con apósitos o gasas estériles oclusivas.
Prevención de infecciones: Adoptar técnica aséptica estricta en curaciones
y cateterizaciones. El aislamiento del paciente está recomendado para
reducir infecciones cruzadas.
Reanimación hídrica, monitoreo y ajustes
La resucitación por quemaduras es clave en las primeras 24–48 horas. Se basa
en fórmulas que estiman necesidades iniciales, con ajuste continuo según
respuesta:
Fórmula de Parkland: RL 4 ml × peso (kg) × %SCQ en las primeras 24 h.
o Administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 h
o El otro 50% en las siguientes 16 h.
Fórmulas pediátricas: En niños <16 años se pueden usar la misma
Parkland o la fórmula de Galveston (para niños muy pequeños). Por
ejemplo, Parkland modificada: 3–4 ml/kg/%SCQ, 50% en 8 h.
Tipo de fluidos: Preferir cristaloides isotónicos (Ringer lactato) en fase
aguda. El Ringer lactato ayuda a prevenir acidosis; evitar soluciones con
glucosa las primeras 48 h (tienden a causar hiperglucemia). Los
coloides/plasma solo se usan de segunda línea
Monitoreo: La enfermera registra la entrada volumen infundido y la salida
diuresis, drenajes, pérdidas, con control estricto (bomba de infusión).
o El objetivo es gasto urinario: al menos 0.5 mL/kg/h en pacientes
adultos o > de 35 kg, 1 mL/Kg/h en niños < de 35 kg y en pacientes
con quemaduras electricas de 1 – 2 mL/Kg/h
o Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales
por edad.
Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas.
El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues
las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están
subestimadas.
Manejo del dolor, heridas, infecciones y control térmico
o Dolor: Es intensísimo en el gran quemado. La enfermera administra
analgesia IV multimodal
o Cuidados de la herida: Mantener cobertura con apósitos estériles. Cambiar
vendajes al menos una vez al día o según indicación, realizando
curaciones asépticas y desbridando suavemente tejido necrosado suelto.
o Prevención de infecciones: La infección es la complicación más temida. Se
extreman las medidas de asepsia y aislamiento preventivo. Se evita la
contaminación cruzada: por ejemplo, limpiar superficies, cambio de
guantes frecuentes.
o Control térmico: Los quemados pierden gran cantidad de calor por falta de
piel intacta. Se mantiene la sala a temperatura y se envuelve al paciente
con mantas o láminas térmicas limpias.
