Dirección General de Educación Preescolar
Subdirección Regional De Educación Básica Toluca
Zona Escolar J232
Jardín de Niños Luis G. Urbina
“2025. Bicentenario de la vida municipal en el Estado de México”.
HISTORIAL MEDICO DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2025-2026
Señor padre de familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno: Chavez Flores Juan Luis
2. Domicilio: Miguel Hidalgo
3. Tel. Casa: Ninguno Celular: 7223158215 Correo Electrónico:
[email protected] 4. Edad. Años. 5 Meses. 2 Sexo. M Peso. 17.500 Kg Talla. 1.06 cm
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre: Guadalupe Carina Flores Valdes
Teléfono: 7223158215
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12
meses:
Gripe
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
Gripe
8. Mencione cuales alergias tiene:
Ninguna
9. Nombre y Número de teléfono del médico familiar
Dr. Julio Camacho Cardoso 7295415959
10. Institución derechohabiente del alumno:
ISSEMyM ISSTE IMSS SEGURO POPULAR OTRO Ninguno
11. Recomendaciones espaciales: Ninguno
12. ¿Su hijo (A) padece alguna de las siguientes enfermedades?
MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso y Obesidad x Diabetes (azúcar en la sangre) x
Enfermedades de corazón x Amigdalitis (anginas) x
Bronquitis x Anemia x
Hemorragias x Hepatitis x
Epilepsias (ataques, convulsiones) x Neoplasias (Tumores) x
x x
Fiebre reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
cáncer x Especifique x
A DETECTADO EN EL NIÑO (A) QUE SI NO SI NO
¿Duerme bien durante la noche? x ¿Le duelen las piernas por la x
noche?
Plutarco González No. 106, San Pablo Autopan, Toluca, Méx, C. P. 50290, Correo electrónico
[email protected]
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“2025. Bicentenario de la vida municipal en el Estado de México”.
¿Le da fiebre con frecuencia? x ¿Se desmayan con frecuencia? X
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento y/o
x X
bebida? Especifique.
¿Es alérgico a algún medicamento? x
¿Ha recibido alguna vez X
Especifique transfusión sanguínea?
¿Presenta hemorragias? (sangrados x ¿Tiene impedimento para
frecuntes) realizar actividades fiscas? X
¿Cuenta con algún antecedente médico x ¿Ha sido intervenido
X
que le prohíba a su hijo realizar actividad quirúrgicamente?
13.-
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO SI NO SI NO
¿Tiene algún familiar diabético? x
¿Tiene algún familiar hipertenso?
x
Parentesco: Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del corazón? x ¿Tiene algún familiar con cáncer?
X
Parentesco: Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo (a):
Chavez Flores Juan Luis Que cursara el Tercer
grado de Preescolar en la escuela Luis G. Urbina
Toluca
del Municipio , Asimismo, al firmar este documento autorizo a la institución
que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que durante el presente ciclo
escolar, mi hijo (a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna
actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.
Nombre y Firma del Padre o Tutor
Guadalupe Carina Flores Valdes
Considerando que la institución, promueve el desarrollo integral y pertinente de las capacidades físicas e
intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo
realice las actividades escolares programadas.
Si autorizo No autorizo
Guadalupe Carina Flores Valdes
Nombre y firma nombre y firma
San Pablo Autopan, Toluca, Mex a 28 - agosto-2025
Lugar y fecha:
Plutarco González No. 106, San Pablo Autopan, Toluca, Méx, C. P. 50290, Correo electrónico
[email protected]
