PRINCIPAL AGENTE : E.

COLI
TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Obstetricia de williams
protocolo de atencion transtorno hipertensivo
actualizacion de codigos 2024

Dra. Maria Jose Corea

• Es frecuente
• Es importante causa morbimortalidad
• Segunda causa de muertes maternas a nivel
nacional
-Primeras causas de partos prematuros a nivel
mundial y mortalidad neonatal
• Es posible mejorar el pronóstico con:
– Control prenatal adecuado
– Hospitalización
– Interrupción oportuna del embarazo
 DEFINICION

Se explica como un síndrome consistente en daño endotelial inicialmente

placentario y luego generalizado que se deriva de una reducción en la
perfusión trofoblástica desencadenada por factores no bien conocidos, los
cuales condicionan la liberación de factores citotóxicos para el endotelio.

Desarrollo de hipertensión con proteinuria y edema y en casos severos

convulsiones o coma, inducidas por el embarazo después de 20 semanas de
gestación o menor de 20 semanas cuando hay patologías predisponentes, o
en el post parto
ETIOLOGIA

Se ha propuesto una cantidad impresionante de mecanismos para explicar

la causa de la preeclampsia. Aquellos que en la actualidad se consideran
importantes incluyen:

1. Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los vasos

uterinos.
2. Tolerancia inmunológica inadaptada entre los tejidos maternos, paternos
(placentarios) y fetales.
3. Mala adaptación materna a los cambios cardiovasculares o inflamatorios
del embarazo normal.
4. Factores genéticos, incluidos genes heredados que predisponen e
influencias epigenéticas.
 FISIOPATOLOGIA
La implantación normal se caracteriza por una remodelación extensa de las arteriolas espirales dentro de la decidua basal. Los
trofoblastos endovasculares reemplazan los revestimientos endoteliales y musculares vasculares, para agrandar el diámetro del
vaso. Las venas se invaden sólo de manera superficial. A partir de los estudios de microscopia electrónica de placenta, los
cambios tempranos de la preeclampsia incluyen daño endotelial, insudación de los componentes del plasma en las paredes de
los vasos, proliferación de células miointimales y necrosis medial, a la acumulación de lípidos en células miointimales y
macrófagos como aterosis.
La perfusion disminuida y un ambiente hipóxico eventualmente conducen a la liberación de partículas placentarias o
micropartículas. En este punto, esos cambios incitan una respuesta inflamatoria sistémica.
PREVENCION
 PREVENCION

El Personal de salud del SNIS, en el control prenatal para la prevención de THE, debe cumplir lo
siguiente:

a) Indicar ácido acetilsalicílico a dosis de 100 mg VO cada día, se debe iniciar entre las semanas
12 y 16 de gestación y su uso prolongarse hasta la semana 36 en mujeres embarazadas con:
- Un factor de riesgo alto.
- Dos o más factores de riesgo moderados.
No debe iniciarse a las 28 semanas o más de embarazo y ni se debe administrar a mujeres
embarazadas sin factores de riesgo

b) Indicar carbonato de calcio en mujeres embarazadas con factores de riesgo de preeclampsia y

baja ingesta de calcio, dosis: 600 mg VO cada 12 horas, iniciarlo desde la semana 16 hasta la f
inalización del embarazo.
 FACTORES DE RIESGO

Acido Urico mayor de 7 mg∕ dl

Nitrógeno ureico mayor de 14 mg ∕dl SINTOMAS DE TOXEMIA
Creatinina serica mayor de 0.8 mg ∕l • CEFALEA
Depuracion creatinina en orina menor de • EPIGASTRALGIA
• ALTERACIONES VISUALES
100ml ∕min • ALTERACIONES AUDITIVAS
Calcio urinario menor de 195 mg ∕ dl
Proteinuria mayor de 150 mg ∕dl
Plaquetas menores de 150,000 ∕mm3
DIAGNOSTICO

TOMA DE PRESION ARTERIAL EXAMENES DE LABORATORIO

- Indagar si la mujer embarazada ha consumido

tabaco o cafeína 30 minutos previo a su llegada
al establecimiento de salud. b) Tomar exámenes de laboratorio,
- Indicar a la mujer embarazada que debe vaciar dependiendo de capacidad instalada:
la vejiga. - Hemograma.
- Longitud del brazalete debe ser 1.5 veces la - Frotis de sangre periférica.
circunferencia del brazo. - Bilirrubinas.
- Permitir 10 minutos de descanso previo a la - TGO y TGP.
toma. - LDH.
- La posición ideal es sentada y en caso de no - Tiempos de coagulación (TP, TPT, INR).
poder sentarse, recostada sobre su lado izquierdo - Fibrinógeno.
con su brazo a nivel del corazón, y seguir las
- Prueba del tubo (prueba de Lee White).
siguientes indicaciones:
- No cruzar las piernas y deben estar apoyadas
- Proteínas en orina.
en el suelo. - Depuración de proteínas en orina de 24
- No mover el brazo, idealmente apoyado. horas.
- No debe hablar durante la toma. - Creatinina
- No colocar el brazalete encima de la ropa.
- Si se toma en ambos brazos, registrar en el
expediente clínico la PA más alta
CLASIFICACION

HIPERTENSION GESTACIONAL PREECLAMPSIA SIN SIGNOS DE PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE

GRAVEDAD GRAVEDAD
episodio nuevo en el embarazo, PA ≥140∕90 - ≤160∕110, proteinuria PA ≥ 160 ∕110, proteinuria mayor de 2–
sin proteinuria significativa en 300mg en orina de 24 horas, no 3 gramos en orina de 24 horas, ,
daño a órganos blanco, en trastornos de pruebas funcionales,
pacientes con embarazo ≥20
sintomas de toxemia. En embarazos
semanas embarazos mayores de 20 semanas
mayores de 20 semanas

HTA CRONICA HTA-C MAS PE SOBREAGREGADA ECLAMPSIA

•previamente conocida o paciente hipertensa previamente crisis convulsiva generalizada o

diagnosticada antes del embarazo, o conocida que presenta signos o síntomas estado comatoso que inicia en los
diagnosticada antes de las 20 de pre eclampsia después de las 20
estados hipertensivos inducidos por
semanas o que persista 12 semanas semanas de embarazo: Aumento brusco
de la PA, proteinuria o plaquetas menor el embarazo sin relación con
del post parto. afeccion cerebral
de 100,000
Etapas evolutivas de los estados hipertensivos del embarazo

ETAPA 1 ETAPA 2

Hipertensión sin
Etapa asintomática, solo
es posible determinarla
proteinuria.
mediante marcadores Duración habitual es de
clínicos y bioquímicos una a cuatro semanas.
 ETAPA 3 ETAPA 4

Hipertensión con proteinuria y Las complicaciones, presenta

evidencias clínicas de la cualquiera de los siguientes
enfermedad, a esta etapa síndromes:
pertenecen la preeclampsia, sin • Crisis convulsivas: Eclampsia
o con signos de gravedad • Crisis de Hemólisis: síndrome de
HELLP
 Bases fisiopatologicas de las manifestaciones clinicas de la preeclampsia

Sistema Cardiovascular: Función renal:

[Link] generalizado y la hipertensión es su consecuencia lógica. [Link]ón anatomopatológica característica, es la endoteliosis
[Link] de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia Glomerular.
constituye dos factores determinantes para el desarrollo de edema [Link] sistema renina-angiotensina-aldosterona en la preeclampsia se
extracelular encuentra disminuido
 Bases fisiopatologicas de las manifestaciones clinicas de la preeclampsia

Manifestaciones neurológicas:
Hígado:
1. Hemorragia cerebral.
[Link] hepatocelular con depósitos de fibrina.
[Link] y escotomas
[Link] cortical transitoria.( Amaurosis), la cual es reversible al [Link]ón de transaminasas.
estabilizar a la paciente). [Link] asociación de necrosis hepática con trombocitopenia y
hemolisis se ha definido como síndrome de HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)
4. Puede haber hemorragias en la capsula de Glisson
( condiciona epigastralgia)
 MANEJO GENERAL DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS: HTG- PE
• Ingreso
• Dieta corriente
• Signos vitales cada 4 horas
• Cuantificar diuresis diaria
• Evaluación física completa
• Evaluación obstétrica completa
• Exámenes de laboratorio (hemograma, pruebas renales, pruebas hepáticas, EGO, Depuración de creatinina en orina de 24
horas, proteínas en orina de 24 horas)
• Exámenes de gabinete

• SI EMBARAZO ES MENOR DE 37 SEMANAS:

• Valorar la estabilidad de la paciente, exámenes en limites normales y bajo riesgo social, continuar manejo ambulatorio.
MADURACION PULMONAR EN MENORES DE 34 SEMANAS !!!

• SI EMBARAZO ES MAYOR DE 37 SEMANAS SIN TRABAJO DE PARTO

• Ingreso a labor de partos
• Manejo según protocolo de atención
• Monitoreo de signos vitales
• Evaluación obstétrica y vía del parto
MANEJO DE LA HTA- C

Manejo general de la HTA Crónica

• Control prenatal más frecuente
• Reposo relativo
• Regimen hiposódico ( NaCl 2gr/día)
• Estudio multisistémico
• Suspender inhibidores ECA
• Retirar diuréticos
• Agregar tratamiento hipotensor con PD > o igual a 105 mm Hg.

Objetivos de la terapia:
Mantener la TAD entre 80- 90 mmHg y la TAS entre 140-150 mmHg
HTA- C

SEGUIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Alfa Metildopa: 500-2000

• Detectar la instalación inminente
mg /día
de una preeclampsia (20%):
– proteinuria cualitativa en todos • Atenolol: 50-200 mg/día
los controles. Exámenes cada 4-6 • Nifedipino: 10- 30 mg/día
semanas. – evitar en el I trimestre
• Evaluar el crecimiento fetal (a las
– no asociar con MgSO4
28, 32, 36 semanas) y la UFP
(Doppler de arteria umbilical)
• Valorar la necesidad de
hospitalización
HTA- C

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION INTERRUPCION DEL EMBARAZO

HTA crónica compensada: 40 sem

•• PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 • HTA crónica con hipotensores:
mmHg 37-38 sem
• Compromiso de la unidad
• HTA crónica severa: 34-36 sem
fetoplacentaria
• Sospecha de preeclampsia
sobreagregada
-Alteraciones en pruebas de
laboratorio
• Interrupción del embarazo
 CODIGO NARANJA

Organización del equipo

Una vez hecho el diagnóstico de preeclampsia con signos de gravedad, eclampsia o síndrome de HELLP, con los parámetros ya descritos,
se debe activar “Código Naranja” y deben asistir a la mujer directamente un equipo de al menos tres profesionales, realizando las
acciones de forma simultánea, evitando la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas, el cual estará conformado en cada
establecimiento de salud por los siguientes profesionales con diferentes roles, según capacidad instalada:
a) Médico (coordinador)
b) Anestesiólogo o Anestesista, u otro médico según disponibilidad (asistente 1)
c) Enfermera 1 y 2 (asistente 2)

ACCIONES SIMULTANEAS:
a) LABORATORIO CLINICO
b) SERVICIOS DE APOYO
 PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE GRAVEDAD------ CODIGO NARANJA

Si cumple el criterio de crisis hipertensiva, definido como: PAS mayor o igual a 160 mmHg o PAD mayor o igual a 110 mmHg en 2
ocasiones, tomada con 2 a 5 minutos de diferencia.

En caso de no cumplir criterio de crisis hipertensiva, también se hace diagnóstico de preeclampsia con signos de gravedad si cumple el
criterio de PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a 90 mmHg, a partir de las 20 semanas, en mujeres previamente
normotensas, con presencia o no de proteinuria, acompañado de uno o más, de los siguientes signos o síntomas de gravedad:

[Link] menores a 100,000/μL.

2. Creatinina mayor a 1.1 mg/dl.
3. Transaminasas mayores a 70 mg/dl
4. Cefalea que cumpla las siguientes características: de fuerte intensidad (“el peor dolor de cabeza que he sentido”), holocraneana, no
cede con acetaminofén.
5. Trastornos visuales (incluida la amaurosis)
6. Epigastralgia o dolor bajo reborde costal derecho de fuerte intensidad.
7. Edema agudo de pulmón
MANEJO DE PES

OBJETIVOS MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA

La crisis hipertensiva se define

como PAS mayor o igual a 160
a) Manejo de la crisis mmHg o PAD mayor o igual a 110
mmHg en 2 ocasiones, con 2 a 5
hipertensiva
minutos de diferencia, debe ser
b) Prevención de las controlada lo más pronto posible,
convulsiones en los primeros 15 minutos sin
completar necesariamente dosis
c) Evaluar vía y de impregnación de sulfato de
momento de magnesio
nacimiento.
 Si no se realiza la mujer puede presentar las siguientes complicaciones: insuficiencia
cardíaca congestiva, infarto agudo al miocardio, injuria renal aguda y accidente cerebro
vascular isquémico o hemorrágico.
MANEJO DE PES

MANEJO DE LAS CONVULSIONES

En caso de una mujer con cefalea

SULFATO DE MAGNESIO intensa y trastornos visuales (o
. alguno de los signos de gravedad) se
deberá cumplir una dosis
impregnación de 6 gramos.
Dosis de Impregnación de 4 a En caso de una mujer cuyo único
6 gr EV a pasar en 20 minutos. criterio de gravedad es una crisis
Dosis de Mantenimiento de 1 hipertensiva, pero está
asintomática y se le inicia
a 2 gr por hora prontamente el manejo con
antihipertensivo, se debe impregnar
con sulfato de magnesio a dosis de 4
gr.
El sulfato de magnesio está contraindicado en las siguientes circunstancias:
a) Miastenia gravis.
b) Hipocalcemia.
c) Falla renal crónica con diuresis disminuida.
d) Isquemia cardíaca.
e) Bloqueo cardíaco.
En estos casos, la prevención de convulsiones se debe realizar con fenitoína sódica: 17 mg/kg de impregnación y luego 250
mg cada 8 horas.

El personal de salud del SNIS, debe vigilar si aparecen signos de intoxicación con sulfato de magnesio, los cuales inician con
la pérdida de los reflejos patelares, continúan con la alteración del patrón respiratorio y finalmente conlleva al fallo
cardíaco. Por ello, las notas de evolución en soporte papel o electrónico de “control de sulfato” deben incluir la evaluación
de los siguientes parámetros:

a) Estado de conciencia: escala de Glasgow.

b) Reflejos patelares.
c) Frecuencia respiratoria.
d) Diuresis horaria (la cual debe ser mayor a 0.5 ml/kg/hora).

El personal de salud del SNIS, ante un caso de intoxicación con sulfato de magnesio, debe cumplir Gluconato de calcio (1 g
EV durante 5-10min), como tratamiento de escoge. Este sólo debe administrarse si se observa compromiso
cardiorrespiratorio y/o hipocalcemia sintomática.
Tener en cuenta que la vía del parto preferida en los trastornos
hipertensivos del embarazo es la vaginal, en caso de ser
necesaria una cesárea, la anestesia de elección es la regional, la
cual no está contraindicada por el uso de aspirina o presencia
de plaquetopenia mayor a 70,000.
Mientras la estabilidad de la mujer embarazada lo permita no
utilizar anestesia general ya que se asocia a mayor riesgo de
ACV por incremento en la presión intracraneal durante la
intubación.
RIESGO DE LOS THE EN EL FETO

• LA PREECLAMPSIA AFECTA EL SUMINISTRO SANGUINEO A LA PLACENTA, SIENDO LOS PRINCIPALES

RIESGOS:
• RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
• OLIGOHIDRAMNIOS
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
• MUERTE FETAL INTRAUTERINA ( RESTRICCION DE OXIGENO- DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO),
MAS ASOCIADO A PES, ECLAMPSIA Y SINDROME DE HELLP
• SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
EN EL POST PARTO:
• Signos vitales según rutina post parto, luego cada hora
• Vigilar hemorragias y estado contraido del útero
• Infusion de oxitocina EV
• Continuar esquema de sulfato de magnesio hasta 24 horas post parto
• Si TAD persiste mayor de 110 mmHg iniciar con antihipertensivos orales
• Tromboprofilaxis: Iniciar tromboprofilaxis 6 horas posterior al evento con heparina fraccionada 5,000
UI SC cada 12 horas o heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina: menor a 80 kg 40 mg SC cada
día; entre 80 a 100 kg 60 mg SC cada día; mayor a 100 kg 40 mg SC cada 12 horas), según
disponibilidad.
• Evaluar resultados de exámenes de laboratorio
• Indicar exámenes control según evolución
• El RN nacido no debe permanecer con la madre mientras se encuentra sedada

CRITERIOS PARA ALTA

• TAD 140/90 o menos
• Examen físico sin anormalidades
• Pruebas renales, hepáticas hematologicas normales
• Referencia a CE de ginecología y medicina interna
Anomalias placentarias y de
liquido amniotico
Dra. Andrea Marcela Mejia Rivas
Objetivo
• Que el estudiante sea capaz de aplicar el conocimiento teorico y
practico en el diagnostico y tratamiento de anomalías frecuentes de
placenta, cordon umbilical y liquido amniótico.
Placenta normal a termino
• La placenta típica pesa 470 g, es de redonda a ovalada
con un diámetro de 22 cm, y tiene un grosor central de 2.5 cm
• Está compuesta por un disco placentario,
membranas extraplacentarias y cordón umbilical de tres vasos.
• La superficie del disco que se apoya contra la pared uterina es la cara
basal, que está dividida por hendiduras en porciones, llamadas
cotiledones.
• La superficie fetal es la cara coriónica, en la cual se inserta el cordón
umbilical, típicamente en el centro.
• Los vasos fetales grandes que se originan en los vasos del cordón, se
ramifican y se diseminan a través de la cara coriónica antes de ingresar a
las vellosidades primarias del parénquima placentario
• Durante el embarazo, la placenta normal aumenta su grosor a
una velocidad de aproximadamente 1 mm por semana. Aunque
no se mide como un componente de la evaluación ecográfica de
rutina, este grosor típico no excede los 40 mm.
• Se considera placentomegalia cuando el grosor es superior a 40
mm y comúnmente resulta de un agrandamiento velloso notable
Indicaciones para mandar a patología a
estudio la placenta
Cordon umbilical
• Caracteristicas:
• Longitud: en el momento del parto mide entre 40 y 70 cm de largo, y muy
pocos miden <30 cm o >100 cm. La longitud del cordón se ve influida
positivamente por el volumen de líquido amniótico y la movilidad fetal

• Espiralizacion: los vasos umbilicales giran a la izq. Indice espiral umbilical

(UCI) Los UCI <10mo. percentil se consideran hipoespirilados, y aquellos
>90mo. percentil están hiperespirilados.

• Numero de vasos: 2 arterias 1 vena.

Variantes y tamaños placentarios
• Placenta bilobulada, bipartita o
dúplex. En ésta, el cordón se
inserta entre los dos lóbulos
placentarios, ya sea en un
puente coriónico de conexión o
en membranas intermedias
Variantes y tamaños placentarios
• Placenta multilobulada aquella
que posee mas de dos lobulos
Variantes y tamaños placentarios
• Lobulos succenturiados
uno o mas lobules pequeños
separados por lobulos
accesorios mas pequeños
• Puede producir vasa previa
Variantes y tamaños placentarios
• Con la placenta fenestrata, falta
la porción central de un disco
placentario. En algunos casos,
hay un orificio real en la
placenta, pero más a menudo, el
defecto involucra sólo tejido
velloso, y la cara coriónica
permanece intacta.
Clínicamente, puede inducir
erróneamente a buscar un
cotiledón placentario retenido
Trastornos del desarrollo de la membrana:
placentación extra corial
Trastornos en el desarrollo de la membrana
• Placenta circunmarginada o circunvalada
• Es la inserción completa o parcial de las
membranas fetales, alejado del margen
periférico.
• Esta patología puede causar hematomas
placentario o abrupto placentario.
• La placenta suele ser pequeña para la
edad gestacional. Las membranas se
reflejan sobre si mismas en la cresta de la
deposición de fibrina. A menudo tiene
coágulos hemáticos de gran tamaño.
Microscópicamente se encuentra
depósitos hemorrágicos antiguos en la
periferia de la placenta entre el amnios y
las vellosidades o entre la membrana.
Trastornos en el desarrollo de la membrana
• Placenta membranacea
• Es un fracaso en la formación
normal de la membrana
placentaria que lleva a un saco
formado incompleto.
Macroscópicamente se ve como un
anillo de tejido membranoso
fibroso concéntrica donde la
inserción del cordón a margen del
disco placentario. La placenta es
extremadamente delgada y la cara
materna suele romperse, puede
causar placenta previa o acretismo.
Desordenes de implantación
• Placenta previa
• La placenta va antes que el feto hacia el canal de parto, describe una
placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea
sobre o muy cerca del orificio cervical interno.
• Las incidencias reportadas promedian 0.3% o un caso por cada 300 a 400
nacimientos.
• Sangrado indoloro
Clasificación
• Placenta previa: el orificio cervical interno está cubierto parcial o
completamente por la placenta. Se usaban los terminos parcial y total
• Placenta baja: la implantación en el segmento uterino inferior es
tal que el borde de la placenta no cubre el orificio interno, sino
que se encuentra dentro de un perímetro de 2 cm de ancho alrededor
del orificio. Un término previamente utilizado, placenta
previa marginal, describía una placenta que estaba en el borde
del os interno pero que no la cubría
Manejo
• Las mujeres con placenta previa se manejan en función de sus
circunstancias clínicas individuales. Tres factores prominentes
incluyen la edad y madurez fetal, el parto y la severidad del sangrado.

• Histerectomia si la hemorragia es intensa.

Abruptio de placenta
• Es la separación prematura de la placenta implantada normalmente.
• La separación de la placenta, ya sea parcial o totalmente, de su
lugar de implantación antes del parto se describe con el término
latino abruptio placentae. Traducido literalmente, esto se refiere a
“rasgarse de la placenta”
• se inicia por una hemorragia en la decidua basal. La decidua luego se
divide, dejando una capa delgada adherida al miometrio. En consecuencia,
el proceso comienza como un hematoma decidual y se expande para
causar la separación y la compresión de la placenta adyacente.
• La incidencia informada de desprendimiento placentario varía debido
a los diferentes criterios utilizados para el diagnóstico. Dicho esto, su
frecuencia promedia 0.5% o 1 en 200 nacimientos
Hallazgos clinicos
• Dolor abdominal repentino
• Sangrado vaginal
• Sensibilidad uterina.
• Sufrimiento fetal
• El desprendimiento de la placenta es una de varias entidades
obstétricas notables que pueden complicarse con una hemorragia
masiva y a veces torrencial
Placenta de adherencia morbida
• El término placenta de adherencia mórbida describe placentación
aberrante caracterizada por una placenta anormalmente implantada,
invasiva o adherida.

• Si la capa esponjosa decidual carece de forma parcial o total,

entonces la línea fisiológica de escisión está ausente, y algunos o
todos los cotiledones están densamente anclados.
• La frecuencia de síndromes de acretismo fue de 1 en 20 000
nacimientos hace casi 100 años
Clasificacion
• Las variantes
de la placenta
con adherencia
mórbida se
clasifican
por la
profundidad
del
crecimiento
trofoblástico
• La placenta acreta indica que las vellosidades están unidas al
miometrio.
• Placenta increta, las vellosidades en realidad invaden el miometrio.
• La placenta percreta determina vellosidades que penetran a través
del miometrio y hacia la serosa.
• En la práctica clínica, estas tres variantes se encuentran en una
proporción aproximada de [Link], respectivamente y pueden ser
acreta total o focal
Factores de riesgo
• Cirugia uterina previa
• Placenta previa
Presentacion y manejo
• Sangrado si esta asociada a placenta previa en el primer y segundo
trimestre
• Placenta adherida en el tercer periodo del parto, se puede identificar
en este momento.
• La pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal entre la
placenta y el útero, las lagunas vasculares de la placenta y la
protuberancia placentaria en la pared posterior de la vejiga.
manejo
• Histerectomia
Tumores placentarios: corioangioma
• Tumor benigno, ocurren con una incidencia de aproximadamente 1%.
• Los tumores grandes, por lo regular aquellos que miden >4 cm,
pueden crear una derivación arteriovenosa significativa dentro de
la placenta que puede causar insuficiencia cardiaca de alto gasto,
hidropesía y muerte fetal.
• El examen Doppler a escala de grises y colores de la placenta
y el volumen de líquido amniótico se usan para identificar estos
tumores. Las herramientas de diagnóstico que pueden afirmar la
hemorragia fetomaterna asociada incluyen el nivel de MSAFP y
la tinción de Kleihauer-Betke.
Anomalias de las membranas
• La secuencia de bandas amnióticas es una continuidad de disrupción
anatómica en la que las bandas de amnios atan, constriñen o
amputan las partes fetales.
• Las bandas amnióticas comúnmente causan defectos tales como
reducción de extremidades, grietas faciales o encefalocele
Cordon umbilical
• Insercion: El cordón por lo regular se inserta centralmente en el disco
placentario, pero las inserciones excéntricas, marginales o
velamentosas son variables. De estos, las inserciones excéntricas en
general no presentan un riesgo fetal identificable. La inserción
marginal es una variante común, a veces denominada placenta de
batalla, en la que el cordón se ancla en el margen de la placenta.
• Con la inserción velamentosa, los vasos umbilicales viajan
característicamente dentro de las membranas antes de alcanzar el
margen placentario. La incidencia de inserción velamentosa se
aproxima a 1%, pero es de 6% con mellizos. Se ve más comúnmente
con placenta previa.
• El diagnóstico prenatal es posible por ecografía, y con la inserción
velamentosa, se observan vasos del cordón umbilical que viajan a lo
largo de la pared uterina antes de entrar al disco placentario.
Clínicamente, los vasos son vulnerables a la compresión, lo que puede
provocar hipoperfusión fetal y acidemia
Vasa previa
• Los vasos viajan dentro de las membranas y
cubren el orificio cervical. Allí, pueden romperse con dilatación
cervical o rotura de la membrana, y la lesión puede llevar a una
exanguinación fetal rápida.

• Su incidencia de dos a seis por cada 10 000 embarazos.

• La vasa previa se clasifica como tipo 1, en la que los vasos forman
parte de una inserción velamentosa del cordón umbilical, y tipo 2, en
la que los vasos involucrados se extienden entre partes de una
placenta bilobulada o succenturiada
Nudos verdaderos
• De estos, se encuentran nudos verdaderos en aproximadamente 1%
de los nacimientos. Estos se forman a partir del movimiento fetal, y
los riesgos asociados incluyen hidramnios y diabetes.
• Cuando los nudos verdaderos se asocian con fetos únicos, el riesgo de
muerte fetal se incrementa de cuatro a diez veces.
Arteria umbilical unica
• La aberración más común es la de una única arteria umbilical
(SUA), con una incidencia citada de 0.63% en recién nacidos vivos,
1.92% en muertes perinatales y 3% en gemelos.
• Los fetos con malformaciones mayores con alguna frecuencia tienen
una sola arteria.
Liquido amniotico
• El líquido amniótico es el fluido que rodea al feto durante el
embarazo dentro del saco amniótico, la bolsa donde el feto crece y se
desarrolla hasta su nacimiento.
• La composición del líquido amniótico va variando a lo largo del
embarazo. En el primer trimestre, el líquido amniótico es un
ultrafiltrado del plasma sanguíneo materno y está compuesto por
proteínas, hidratos de carbono, glúcidos y electrolitos que ayudarán al
desarrollo fetal.
• A partir de la semana 12, el feto también interviene en la renovación
del líquido amniótico aportando su orina, que será el componente
principal en las próximas semanas.
• Existen dos métodos utilizados para la estimación del volumen de
líquido amniótico:

• Medir el diámetro vertical de la laguna máxima libre consiste en

hacer una medición única del mayor cuadrante de líquido amniótico
que esté libre de partes fetales y cordón umbilical. La medida normal
de este diámetro se encuentra entre los 2-8 cm.
• Calcular el índice de líquido amniótico (ILA) consiste en dividir la
cavidad uterina en cuatro cuadrantes y, a continuación, medir los
diámetros de las lagunas máximas libres de líquido amniótico en cada
cuadrante. Con la suma de estas cuatro medidas se obtendrá el ILA,
cuyo valor normal se sitúa entre los 8-24 cm. Esta técnica también se
conoce como método de Phelan.
Oligohidramnios
• Definiremos oligohidramnios como la presencia de una MCV O VVM <
2 cm, siendo considerado como oligoanhidramnios
severo/anhidramnios cuando sea inferior a 1 cm, o un ILA < 5.
Oligohidramnios
• Podemos dividir las causas de Oligohidramnios en tres grandes grupos:
• - Causas fetales: Crecimiento intrauterino restringido (CIR), gestación
cronológicamente prolongada (GCP), infección fetal por citomegalovirus
(CMV), obstrucción tracto urinario (obstrucción ureteral bilateral, valvas
uretrales posteriores), patología renal (agenesia renal bilateral, displasia
renal multiquística bilateral, riñones poliquísticos) y defectos del tubo
neural.
• - Causas placentarias-membranas: rotura prematura de membranas (RPM)
• - Causas maternas: medicación materna (inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas, inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
(IECA))
Polihidramnios
• El diagnóstico de polihidramnios se hará cuando se detecte una MCV
de LA ≥ 8 cm y un ILA ≥ 25 cm.
• Se definen 3 niveles de severidad:
• ILA 25-29: polihidramnios leve.
• ILA 30-34: polihidramnios moderado
• ILA ≥35: polihidramnios severo
• El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las
salidas de líquido amniótico a favor de las entradas.
• Un 50-60% de los polihidramnios son idiopáticos.
• Podemos definir tres grupos en las causas de polihidramnios:
• Causas fetales: Un 30% están asociados a una anomalía fetal. Hay descritas
múltiples patologías fetales en relación al polihidramnios, siendo las
alteraciones gastrointestinales las malformaciones más frecuentes. El
riesgo de presentar una anomalía fetal aumenta de forma significativa a
medida que aumenta la cantidad de LA, estando presente hasta en el 80%
de los casos de polihidramnios severos.
• Causas maternas: Algunas patologías maternas se han descrito como
posibles causas del polihidramnios como el mal control metabólico en la
diabetes (principalmente tipo 1), responsable de hasta un 25% de los
polihidramnios o la isoinmunización Rh.
• Causas placentarias: Algunas anomalías placentarias se acompañan de
aumento en la cantidad de líquido amniótico (p ej. Corioangioma).
• CAUSAS FETALES DE POLIHIDRAMNIOS
• Alteraciones gastrointestinales: Onfalocele, Atresia (esófago, ileon,
yeyuno), Gastrosquisis.
• Alteraciones SNC: Anencefalia. Defectos de Tubo Neural.
• Causas infecciosas: Parvovirus B19, CMV, TXP, Lues
• Cardiopatías congénitas: Arritmias, Truncus, Displasia tricuspídea, Co Ao.
• Alteraciones torácicas: MAQ, Secuestro, HDC, quilotórax.
• Alteraciones renales: Tubulopatías renales.
• Alteraciones esqueléticas: Acondroplasia, displasia tanatofórica.
• Alteraciones neuromusculares: Distrofia miotónica, artrogriposis.
• Alteraciones metabólicas: Gangliosidosis, Enf Gaucher.
• Alteraciones cromosómicas: Tris 18, tris 21, S. Turner.
• Tumores fetales : Teratoma sacrococcígeo.
Hemorragia post parto
Dra Andrea Marcela Mejia Rivas
• Que el estudiante sea capaz de aplicar el conocimiento teorico y
practico en el diagnostico y tratamiento de la hemorragia post
parto.
Etiologia
HEMORRAGIA POST PARTO
4T

T: ATONIA
T:RETENCION
UTERINA T:TRAUMA T:TROMBINA
DE TEJIDO

80-90% 20-10%
Etiologia
Etiologia
Etiologia
Manejo inicial de la HPP
REANIMACION HIDRICA

• ADMINISTRAR LIQUIDOS ENDOVENOSOS COMO PRIMER ESCOGE SOLUCION

HARTMAN YA QUE LA SSN 0.9% SE PUEDE ASOCIAR A ACIDOSIS POR LOS
NIVELES DE CLORO.
• CALCULAR LA DOSIS MAXIMA DE LIQUIDOS A 20-30 CC/KG, ADMINISTRAR
BOLUS DE 500CC A CHORRO SEGUN DOSIS RESPUESTA, NO ADMINISTRAR
EL TOTAL DE LA DOSIS CALCULADA DE UNA SOLA VEZ.
• SI POSTERIOR AL BOLUS DE LIQUIDO LOS SIGNOS VITALES SE ENCUENTRAN
NORMALES Y EL SANGRADO SE CONTROLA, NO ADMINISTRAR MAS
LIQUIDOS SI PERSISTE SANGRADO Y SIGNOS DE HIPOVOLEMIA SE
CONTINUAN LOS BOLUS DE 500 CC HASTA COMPLETAR LOS CALCULADOS
POR KG DE PESO.
OBJETIVOS DE LA REANIMACION HIDRICA.

1. MANTENER PRESION ARTEERIAL SISTOLICA MAYOR A 90 MMHG O

MEDIA MAYOR A 65
2. DIURESIS MAYOR A 0.5 CC/H
3. LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG
4. TEMPERATURA MAYOR DE 35°
5. EL PARAMETRO POR EL QUE SE ACTIVO EL CODIGO HA MEJORADO
Y NO HAY SANGRADO ACTIVO
NO USO DE COLOIDE
PUEDE OCASIONAR
LESION RENAL
 ESTRATEGIAS
FARMACOLOGICAS
MANEJO MEDICO
USO DE OXITOCINA

• INICIAR OXITOCINA A 40U EN 1 LT DE LACTATO DE RINGER EN

INFUSION RAPIDA.
• A LOS 5 MIN DE USO EFECTIVO DE OXITOCINA ADMINISTRAR SI NO
HAY CONTRAINDICACION APLICAR:
• METILERGONOVINA 0.2 MG IM ESPERAR 15 MIN SI PERSISTE APLICAR 2° DOSIS
DE METILERGONOVINA 0.2MG IM. (DOS DOSIS MAXIMO)
• SI TRAS 15 MIN DE LA SEGUNDA DOSIS DE METILERGONOVINA O ESTA
CONTRAINDICADO SU USO Y PERISITE LA ATONIA UTERINA
ADMINISTRAR 600-800 MICROGRAMOS DE MISOPROSTOL VIA
SUBLINGUAL O BUCAL Y ESPERAR 30 MIN
• Si se controla la hemorragia y la atonía, continuar con infusión IV
con:
• LACTATO RINGER O SSN 0.9% + 20 U DE OXITOCINA A 40 GTS CADA 8H
DURANTE LAS PRIMERAS 24 H POST PARTO
• TOMAR EXAMENES CONTROL LAS PRIMERAS 2H DE RECUPERACION
• INICIAR TROMBOPROFILAXIS 6H POSTERIOR A EVENTO
• SEGUIMIENTO AL ALTA A LOS 7-40 DIAS POR GINECOLOGO.
CONTROL DEL SANGRADO
ESTAS MEDIDAS DEBEN INICIARSE
AL DIAGNOSTICAR UNA HPP
1. USO DE ACIDO TRANEXAMICO
CONTRAINDICACION PARA
USO DE ATX
CONTRAINDICADO EN CID, O CON LEE
WHITE MAYOR DE 8 MIN
2. TECNICA ZEA
• Descripción de la técnica
• Colocación de valva anterior y valva posterior en la vagina para la
visualización del cérvix.
• Pinzamiento del cérvix en su labio anterior, con la pinza de anillos recta
y pinzamiento del cérvix en su labio posterior, con la segunda pinza de
anillos recta en el centro del mismo
• Se movilizan las valvas anterior y posterior al lado izquierdo de la
vagina, deslizando las pinzas de anillos hasta observar la comisura
cervical.
• Se palpa el ligamento cardinal izquierdo.
• Se coloca la pinza de anillos curva con dirección medial que parta de la
unión del ligamento cardinal con el útero hacia el centro del mismo en
forma horizontal para lograr pinzar la arteria uterina izquierda
• Se movilizan las valvas hacia el lado contralateral (derecho) junto con
las pinzas de anillos para visualizar la comisura y el ligamento cardinal
del lado derecho.
2. TECNICA ZEA
• Se procede a la colocación de la pinza de anillos curva con dirección
medial, hacia el centro del útero en forma horizontal, con el objeto de
pinzar la arteria uterina derecha dejando un espacio sufciente para
efectuar revisión instrumentada de la cavidad uterina (fgura 30).
• Se coloca la sonda Foley para vigilar diuresis horaria.
• Al verifcar la hemostasia, se retiran las pinzas de anillos rectas y se
procede a realizar abordaje sistémico de causas de hemorragia
obstétrica.
• El pinzamiento se mantiene hasta resolver la causa de la hemorragia
posparto.
• Si no hay capacidad de resolución en el nivel de atención, referir al
siguiente nivel sin retirar las pinzas.
• En casos refractarios al manejo medico se procederá a la recolocación
de las pinzas. De ser necesario, realizar abordaje quirúrgico vía
laparotomía (suturas compresivas, ligaduras de vasos, histerectomía)
mantener las pinzas hasta el control de la hemorragia.
3. COMPRESION BIMANUAL

• Iniciar la compresión uterina bimanual, un

procedimiento sencillo que controla la
mayor parte de las hemorragias uterinas.
• Esta técnica consiste en aplicar masaje a
la cara posteriordel útero con una mano
sobre el abdomen, y dar masaje por la
vagina a la pared uterina anterior con la
mano empuñada.
• La pared uterina posterior se masajea con
una mano en el abdomen, mientras que la
otra se hace en un puño y se coloca en la
vagina. Este puño amasa la pared uterina
anterior a través de la pared vaginal
anterior y el útero también se comprime
entre las dos manos.
Considerar reevaluación
del choque
Manejo posterior a la primera hora

• Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o

sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una
coagulación intravascular diseminada (CID). Antes de realizar
cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la
recuperación de la coagulación
Manejo quirúrgico de HPP

• Colocar balón de bakri

• El balón de Bakri, también llamado Surgical Obstetric Silicone o SOS
consiste en un balón de silicona con una sonda de doble luz de 58 cm de
largo. Su capacidad es de 800 ml, pero lo recomendado es llenarlo hasta
500 ml como máximo (de 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño del
útero)
• La diferencia de este tipo de balón, con otros que cumplen la misma
función, es que el balón de Bakri tiene en el extremo de la sonda un
canal de drenaje para evacuar los restos que quedan en el útero, lo que
permite medir el sangrado y la efectividad de este dispositivo. Otra
diferencia consiste en la longitud de la sonda, que es menor a la de otros
dispositivos, por tanto, se produce más contacto entre el fondo del útero
y la zona distal del balón y por ende mayor hemostasia.
• En la colocación transvaginal, tras limpiar la zona y dejarla
aséptica, se utilizan valvas para visualizar el cuello uterino y con
una pinza de foerster se introduce el balón deshinchado. Una vez
colocado en la zona correcta, se comienza a inyectar suero salino
fisiológico calentado a temperatura corporal, hasta la cantidad
necesaria según las características uterinas, nunca más de 500 ml.
Una vez colocado, hay que hacer un test de taponamiento, que
implica insuflar el balón hasta que el útero deje de sangrar. Este
test será positivo si se consigue controlar la hemorragia, y si no es
el caso, se considerará negativo y habrá que valorar la realización
de cirugía. Una vez conseguido el test positivo, se comprueba que
está bien colocado, que drena correctamente, y se coloca una
bolsa colectora (de orina) para que se quede ahí el líquido
drenado. Es recomendable fijar el catéter a la pierna de la
paciente, para evitar tirones y por tanto la pérdida del dispositivo.
• Si nos encontramos ante una cesárea en la cual no cede el
sangrado, el balón se colocará a través de la histerotomía,
colocándolo en el fondo del útero y sacando el catéter de drenado
a través de la vagina al exterior. Desde el exterior, se realizará el
llenado del balón con la técnica anteriormente explicada.
• La retirada se realizará a las 24-48 horas como máximo, siendo
recomendable retirarlo en el momento que el sangrado ceda
aunque sea previo a estas 24-48 horas. Para ello se elimina el
contenido del balón paulatinamente, y una vez vacío, se extrae
con suavidad.
• Indicaciones y contraindicaciones:
• El balón de Bakri estará indicado en aquella hemorragia postparto que
no cesa con fármacos uterotónicos, evitando así una cirugía más agresiva
y manteniendo la fertilidad de la mujer.
• Tiene muy pocas contraindicaciones, entre las que encontramos:
• Alergia a la silicona.
• Retención de productos placentarios.
• Rotura uterina o sospecha de esta.
• Infección vaginal o uterina.
• Indicación de histerectomía.
• Hemorragia producida por lesión arterial.
• Cáncer de cuello de útero.
• Anomalías en la morfología del útero.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
 Manejo quirúrgico: Suturas compresivas

• En la elección del procedimiento quirúrgico debe priorizarse la

técnica de más fácil acceso, la menos invasiva, segura y la que el
cirujano tenga mayor experiencia. Las técnicas quirúrgicas son
definitivas o conservadoras
Suturas compresivas
• La sutura de B-Lynch es una técnica segura, de rápido acceso y
con Buenos resultados, por lo que recomendamos su uso en la HPP
por inercia uterina que no responde a manejo médico y con deseos
de preservación uterina.
Sutura compresiva de Hayman

• La sutura compresiva de Hayman la describió este autor y su

grupo; en realidad, es una modificación simplificada de la sutura
de B-Lynch. Esta técnica representa una alternativa más sencilla y
rápida que la sutura de B-Lynch, pues elimina la necesidad de
disecar la plica vesicouterina, la histerotomía o deshacer la
histerorrafia; con esto disminuye el traumatismo uterino y está
indicada cuando hay hemorragia posparto secundaria a atonía
uterina, hemorragia del lecho placentario e inversión uterina.
Ligadura de arterias

• Ligadura de arterias hipogástricas

• Defnición: Oclusión con material de sutura del fujo de las arterias hipogástricas.

• Objetivo:
Disminuir la irrigación uterina y con esto disminuir la pédida sanguínea en casos de hemorragia
post parto grave que comprometa la vida de la paciente.

• Indicaciones:
• Atonía uterina refractaria a manejo médico con necesidad de conservar el útero.
• Estallamiento vaginal en caso de partos distócicos con fetos macrosómicos que presenten
hemorragia incoercible.
• Ruptura uterina reparable y con necesidad de conservar el útero.
• Hematomas perineales grandes con potencial de expansión.
• Embarazos ectópicos cervicales sangrantes.
• Previo a la histerectomía obstétrica en el caso de acretismos o atonía uterina, con el fn de
disminuir la hemorragia.
• Complicaciones
• Necrosis de región glútea, periné y de mucosa vesical.
• Ligadura del uréter.
• Lesión de las venas ilíacas especialmente la interna.
• Ligadura o laceración de la arteria ilíaca externa.

• Valorar según estado de paciente hemodinámico manejo en unidad

de cuidados intensivos o
especiales
Ligadura de arteria uterina

• Se usa sobre todo para

laceraciones de la parte
lateral de la incisión de
histerotomía.
• Es menos útil para la
hemorragia por atonía
uterina
Manejo quirúrgico definitivo histerectomia

• Se realiza en casos donde no

es posible dar manejo
conservador o la causa de la
hemorragia obstétrica
identificada compromete el
utero.
PARTO PREMATURO Y PARTO DRA ANDREA MARCELA MEJIA

POSTERMINO RIVAS
OBJETIVOS
QUE EL ESTUDIANTE SEA CAPAZ DE APLICAR EL CONOCIMINETO TEORICO
PRACTICO EN LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PARTO
PREMATURO Y EL POSTERMINO
DEFINICION

Los neonatos
pretérmino eran • PREMATURO EXTREMO: MENOS DE 28
considerados SEMANAS
aquellos nacidos • MUY PREMATURO: DE 28-32 SEMANAS
antes de las 37
semanas completas, • PREMATURO MODERADO Y TARDIO: DE
es decir, <36 6/7 LAS 32 SEMANAS DEBAJO DE LAS 37
semanas todo aquel SEMANAS DE GESTACION
recién nacido debajo
de las 37 semanas.
FRECUENCIA E IMPORTANCIA EN LA MORBILIDAD
PERINATAL
Se estima que en 2020 13.4 millones de niños nacieron antes de tiempo, es
equivalente a 1 de cada 10 nacimientos.
En 2019 aproximadamente 900,000 niños fallecieron a causa de complicaciones
derivadas de un parto prematuro, a muchos supervivientes les espera una vida con
discapacidad lo que incluye dificultad para el aprendizaje, problemas visuales y
auditivos.
LA PREMATURIDAD a nivel mundial es la principal cauda de defunción de niños
menores de 5 años, las tres cuartas partes de estas muertes podrían prevenirse con
intervenciones disponibles que son costoeficaces.
A nivel internacional la tasa de naciemientos prematuros oscila entre el 4-16% de los
niños nacidos para 2020
TENDENCIAS DE LA TASA DE PARTO PRETÉRMINO

● En Estados Unidos, la tasa de partos pretérmino

se elevó ligeramente de 9.57% en 2014 a 9.63%
en 2015, la cual marca el primer incremento en
este porcentaje desde 2007.

● Los datos actuales nacionales ahora no son

directamente comparables a las tasas
anteriormente informadas de partos pretérmino
debido a diferencias en las metodologías de
cálculos de la edad gestacional.

● Un aspecto inquietante de las tendencias de la

tasa de parto pretérmino en Estados Unidos es
las disparidades raciales y étnicas persistentes.
La tasa de partos pretérmino entre las mujeres
negras, es marcadamente elevada sobre las de
las mujeres blancas e hispánicas en cada año
documentado
5
 MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO
Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades, mayormente debido a inmadurez
del sistema de órganos

6
 CAUSAS PARTO PRETÉRMINO

Cuatro causas directas para los partos pretérmino en Estados

Unidos incluyen:
1. Trabajo de parto espontáneo inexplicado con las membranas
intactas,
2. Ruptura prematura de las membranas pretérmino idiopático
(PPROM, preterm premature rupture of membranes).
3. Parto por indicaciones materna o fetal.
4. Gemelos y nacimientos múltiples de alto orden.
FACTORES PREDISPONENTES
 TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO

Tanto para propósitos clínicos como para investigativos, los

embarazos con trabajo de parto pretérmino espontáneo pero con las
membranas fetales intactas tienen que ser distinguidos de los
complicados por ruptura prematura de las membranas pretérmino.
Aún así, aquellos con trabajo de parto espontáneo pretérmino no
constituyen un grupo homogéneo. Entre los hallazgos asociados más
comunes están el embarazo múltiple, la infección intrauterina,
sangrado, infartos placentarios, dilatación prematura del cuello del
útero, insuficiencia del cuello del útero, hidramnios, anomalías del
fondo del útero y anomalías fetales.
Aunque el resultado final en el parto pretérmino es el mismo que a
término, con la maduración cervical y activación miometrial, estudios
recientes en modelos animales sostienen la idea de que el parto
pretérmino no es siempre una aceleración del proceso normal. Diversas
vías existen para incitar el parto y son dependientes de la etiología del
nacimiento pretérmino. Cuatro causas principales incluyen:
• Distensión Uterina.
• Estrés Materno-fetal.
• Disfunción Cervical.
• Infección.
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO.

Este término define la ruptura espontánea de las

membranas fetales antes de las 37 semanas
completas y antes del comienzo del trabajo de
parto. Dicha ruptura tiene probablemente varias
causas, pero la infección intrauterina, el daño al
DNA inducido por estrés oxidante y la senectud
celular prematura son los eventos principales que
predisponen a esto.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO.
Microbiota vaginal: Los factores que predisponen a la
infección ascendente y al parto pretérmino son un foco
clave de continua investigación básica.

Cambios moleculares: La apoptosis incrementada o la

necroptosis de los componentes celulares de la membrana y
mayores niveles de proteasas específicas en las membranas
y el fluido amniótico están relacionadas a PPROM.

Infección: Varios estudios han investigado la incidencia de

PPROM producida por infección. Los cultivos de bacterias
del fluido amniótico apoyan el papel de la infección en una
proporción significativa.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL PARTO PRETERMINO

FACTORES DEL EMBARAZO: FACTORES DE ESTILO DE

● Sangrado vaginal en las VIDA:
semanas 6 a 13 ● Fumar cigarrillos
● Desprendimiento de placenta y
● Los extremos de peso
perdida del embarazo antes de
materno
las 24 semanas
● Los extremos en edad
● Defectos de nacimiento en el
materna
feto
● La pobreza

1
FACTORES GENETICOS: ENFERMEDAD 3
PERIODONTICA:
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL PARTO PRETERMINO

1. INTERVALO ENTRE EMBARAZOS: los intervalos de <18 meses y <59

meses estuvieron asociados con mayores riesgos para el parto pretérmino y
para los recién nacidos pequeños para su edad gestacional.
2. PARTO PRETERMINO ANTERIOR: el riesgo de parto pretérmino recurrente
está influenciado por tres factores:
● La frecuencia de previos partos pretérmino
● La gravedad medida por la edad gestacional y
● El orden en que el parto pretérmino anterior ocurrió.
1. INFECCION, VAGINOSIS BACTERIANA: La microbiota vaginal normal,
predominante de lactobacilo, productora de peróxido de hidrógeno es
reemplaza da con anaerobios. ha sido asociada con el aborto espontáneo el
trabajo de parto pretérmino, corioamnionitis y la infección del fluido amniótico.
1
4
DIAGNOSTICO
Sintomas: La diferenciación temprana entre el trabajo de parto verdadero o
falso es difícil, especialmente ante un cuello del útero borrado con
dilatación demostrable. La actividad uterina sola puede ser engañosa, debido a las
contracciones de Braxton Hicks. Estas contracciones irregulares y no rítmicas pueden
causar confusión considerable en el diagnóstico del verdadero trabajo de parto.
Además de las contracciones, la presión pélvica, dolores como los de la menstruación,
el flujo vaginal aguado y el dolor en la parte baja de la espalda, han sido
empíricamente asociados con el parto pretérmino inminente. Tales quejas se piensan
que sean comunes en el embarazo normal y son por tanto minimizados a menudo
por pacientes y personal obstétrico
Contracciones uterinas persistentes (4 cada 20min u 8 cada 60 min) con cambio
cervical documentado mas borramiento cervical o dilatación cervical mayor de 2 cm
CAMBIOS CERVICALES
La dilatación cervical asintomática después de la mitad del embarazo se sospecha
que sea un factor de riesgo para el parto pretérmino, aunque algunos clínicos lo
consideran una variante anatómica normal. Además, los resultados de estudios han
sugerido que la paridad sola no es suficiente para explicar la dilatación cervical
descubierta en el tercer trimestre
FIBRONECTINA FETAL
Esta gluproteína se produce en 200 diferentes formas moleculares
por varios tipos de células, incluyendo los hepatocitos, fibroblastos, células
endoteliales y células del amnios fetal. Presente en altas concentraciones en la
sangre materna y el líquido amniótico, se piensa que fFN interviene en la adhesión
intercelular durante la implantación y en el mantenimiento de la adherencia de la
placenta a la decidua uterina. Detectada en las secreciones cervicovaginales en las
mujeres que tienen embarazos normales con membranas intactas a término, fFN
parece reflejar la remodelación de estroma del cuello del útero antes del trabajo de
parto.
la detección de fFN en las secreciones cervicovaginales antes de la ruptura de la
membrana era un posible marcador para el trabajo de parto pretérmino inminente.
Los niveles cualitativos y cuantitativos de fFN se miden utilizando
pruebas inmunosorbentes vinculadas a enzimas y los valores que exceden 50 ng/mL
se consideran positivos.
LONGITUD CERVICAL
Los canales progresivamente más cortos valorados ecográficamente están asociados
con tasas incrementadas de partos pretérmino.
Cuando se realiza por operadores capacitados, el análisis de la longitud cervical
utilizando ecografía transvaginal es seguro, altamente reproducible y más
sensible que la detección ecográfica transabdominal
Presentation title

PREVENCIÓN DEL PARTO

PRETÉRMINO
La prevención del parto pretérmino es un
objetivo difícil de alcanzar.
No obstante, informes recientes sugieren
que la prevención en poblaciones
seleccionadas puede lograrse.

2
1
DETERMINACION DEL TRATAMIENTO
CERCLAJE CERVICAL

En cuanto a opciones, la colocación de un

cerclaje puede ser utilizado para evitar
el parto pretérmino en tres circunstancias
al menos:

2
3
PROFILAXIS CON COMPUESTOS DE PROGESTÁGENO

En la mayoría de los mamíferos, el abandono de la

progesterona se considera un evento provocador del parto.
Durante el parto humano, sin embargo, los niveles de
progesterona materna, fetal y en el fluido amniótico
permanecen elevados. Se ha sugerido que el parto humano
involucra el retiro de la progesterona funcional mediada por la
disminución de la actividad de los receptores de progesterona.
Se deduce de un punto de vista conceptual que la
administración de progesterona puede bloquear el trabajo de
parto pretérmino.

2
5
PROFILAXIS CON COMPUESTOS DE PROGESTÁGENO
Actualmente, los beneficios informados de cualquiera de estas terapias
con progesterona son limitados a las mujeres con embarazos de un solo
feto. La profilaxis de progesterona específicamente en gestaciones
multifetos no ha disminuido las tasas de parto pretérmino. En
concordancia, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y la
Sociedad para la Medicina Materno-Fetal aprueban el uso de la
terapia con progesterona para la prevención del parto pretérmino en
mujeres seleccionadas con embarazos de un solo feto.

Los criterios son una historia de parto pretérmino previo o ningún parto
pretérmino anterior, pero con un cuello del útero corto.

2
6
USO DE TOCOLISIS Y MADURACION
PULMONAR
TOCOLISIS PARA TRATAR EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
● Aunque varios fármacos y otras intervenciones han sido usados para evitar o inhibir
el trabajo de parto pretérmino, ninguno es completamente efectivo. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) ha concluido que los agentes
tocolíticos no prolongan marcadamente la gestación pero logran retardar el parto
en algunas mujeres hasta 48 horas. El rango para el uso de tocolíticos es debatible.
Pero debido a que los corticoesteroides no son por lo general usados después de las
34 semanas y debido a que los resultados perinatales en neonatos prematuros son
generalmente buenos después de este momento, la mayoría no recomienda el uso de
tocolíticos después de las 33 semanas de gestación.
TOCOLISIS PARA TRATAR EL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
● Agonistas de receptor β-adrenérgico: Varios compuestos reaccionan con receptores
β-adrenérgicos para reducir los niveles de calcio ionizado intracelular y evitar la
activación de las proteínas contráctiles miométricas. De los fármacos β-miméticos en
Estados Unidos, la ritodrina y la terbutalina han sido utilizados en la obstetricia,
pero sólo ritrodina está aprobada para el trabajo de parto pretérmino por la FDA.
● Bloqueadores del canal de calcio: La actividad miométrica está directamente
relacionada con el calcio libre citoplásmico y las concentraciones reducidas de calcio
inhiben las contracciones. Los bloqueadores del canal de calcio actúan para inhibir,
por varios mecanismos, la entrada de calcio a través de los canales de las
membranas de la célula.
USO DE MEDICAMENTOS TOCOLITICOS
1. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO DE 24 A 31 SEM.
 INDOMETACINA: DOSIS 50-100 MG VO#1 LUEGO 25 MG VO CADA 4-6H
CONTRAINDICADO EN: DISFUNCION PLAQUETARIA, HEPATICA, RENAL Y ASMA O
ALERGIA AL MEDICAMENTO)
NIFEDIPINA: DOSIS 20-30 MG VO #1, LUEGO 10MG VO CADA 4-6H (NO
PASAR 180MG AL DIA)
USAR EN CASOS DE CONTRAINDICACION CON INDOMETACINA
USO DE MEDICAMENTOS TOCOLITICOS
2. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO DE 32 A 34 SEM

NIFEDIPINA: DOSIS 20-30 MG VO #1, LUEGO 10MG VO CADA 4-6H (NO

PASAR 180MG AL DIA)
USAR EN CASOS DE CONTRAINDICACION CON INDOMETACINA
USO DE SULFATO DE MAGNESIO
Todo parto prematuro en evolución menor de 32 semanas de gestación se debe
cubrir con sulfato de magnesio como neuroprotector.
Sulfato de magnesio a dosis carga 4g, (diluir 4 ampollas de so4mg al 50% en 1 lt
de DW al 5% pasar 400cc en 20 min en bomba de infusión) luego a 100cc por BIC
ANTIBIOTICOS
Profilaxis para Streptococo B hemolítico
1. Penicilina sódica: 4 millones de unidades IV a dosis inicial, seguido de 2 millones
de unidades IV cada 4h, hasta el nacimiento
2. Ampicilina: 2g iv #1, luego 1g iv cada 4 horas hasta el nacimiento
3. Clindamicina: para casos de anafilaxia, 900mg iv cada 8h hasta el nacimiento.
En caso de ruptura de membranas dar Claritromicina 1g vo al ingreso mas 1
antibiótico ya descrito.
TRABAJO DE PARTO
Ya sea el trabajo de parto inducido o
espontáneo, se buscan las
anomalías del ritmo cardiaco fetal y las
contracciones uterinas. La
taquicardia fetal, especialmente con
ruptura de las membranas,
sugiere sepsis. Alguna evidencia apoya
que la acidemia intraparto
puede intensificar algunas de las
complicaciones neonatales usualmente
atribuidas al parto pretérmino.
ATENCION DEL PARTO PREMATURO
En ausencia de una salida vaginal relajada, una episiotomía para
el parto puede ser necesaria una vez que la cabeza del feto llega al
perineo. Datos de resultados perinatales no sostienen la episiotomía de rutina o parto por
fórceps para proteger la “frágil” cabeza
fetal pretérmino. El personal de salud competente en las técnicas
reanimadoras acordes con la edad gestacional y plenamente orientados a cualquier
problema específico debe estar presente en el parto.
La importancia del personal especializado
e instalaciones para el cuidado del neonato pretérmino es puesto
de relieve por las mejoradas tasas de supervivencia de estos neonatos cuando nacen en
centros de salud terciarios. La via de evacuación va a depender de las condiciones materno
fetales encontradas ya sea via vaginal o cesarea.
COMPLICACIONES
La mayoría de complicaciones son derivadas de la prematurez de los recién
nacidos:
PARTO POSTERMINO
DEFINICIÓN
Es el embarazo que supera las 42 0/7 semanas,
es decir 294 días o mas desde el primer día del
ultimo periodo menstrual.
EMBARAZO PROLONGADO
Edad gestacional estimada: la ultrasonografía del
primer trimestre es el método mas preciso para
establecer o confirmar la edad gestacional.

Incidencia: 0.4% mayor de 42 semanas o mas. Este

valor ha disminuido por la intervención temprana.
EMBARAZO PROLONGADO
Datación de la gestación:
Se realizara según la primera la exploración
ecográfica disponible.

a) Si la LCC <84 mm: datación por CRL

b) Si la LCC >/ 84 mm y DPM < 60 mm: datación
DBP
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
● La tasa de mortalidad perinatal aumenta a
medida el embarazo excede las 41 semanas.
● Principales causas de muerte: hipertensión
gestacional, parto prolongado con desproporción
céfalo-pélvica, lesiones en el parto y
encefalopatía hipóxico-isquémica.
● Se encuentran tasas más altas de parálisis
cerebral, IQ más bajos, más ingresos en UCI por
convulsión.
● La tasa de partos mediante cesárea por distocia
y sufrimiento fetal es mayor a las 42 semanas.
EMBARAZO PROLONGADO
Factores maternos predisponentes para el embarazo
post termino:
IMC >/ 25
Nuligravidez
Longitud cervical
Antecedentes familiares
Edad materna avanzada
Obesidad materna
EMBARAZO PROLONGADO
Factores fetoplacentarios que predisponen
al embarazo postermino:
Anencefalia
Hipoplasia suprarenal
Sulfatasa placentaria ligada al
cromosoma X
Feto masculino
Raza caucásica
Trastornos endocrinos placentarios
EMBARAZO PROLONGADO
Mortalidad y morbilidad perinatal
Hipertensión gestacional
Parto prolongado
Desproporción cefalopélvica
Lesiones en el parto
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Fisiopatología
SÍNDROME DE POSMADUREZ

El recién nacido postérmino es único, y sus características

incluyen piel arrugada, poco uniforme, piel descamada; un
cuerpo largo y delgado que sugiere pérdida; y una
madurez avanzada en la que el bebé tiene los ojos abiertos,
se mantiene inusualmente alerta, y parece viejo y
preocupado

DISFUNCIÓN PLACENTARIA

Muchos creen que el embarazo postérmino es un estado

anormal. Redman y Staff (2015) postulan que la capacidad
placentaria limitada, que se caracteriza por un
sincitiotrofoblasto disfuncional, explica los mayores riesgos
del síndrome de posmadurez.

Otro escenario es que el feto postérmino puede seguir

aumentando de peso y, por tanto, ser inusualmente grande
al nacer.
FISIOPATOLOGÍA
Síndrome de posmadurez o Clifford:
1. Clifford I: piel arrugada se desprende
fácilmente, no esta teñido de meconeo , el
cuerpo es largo y delgado.
2. Clifford II: los cambios antes mencionados , hay
un grado de disfunción placentaria que ocasiona
SF y aparición de meconeo, con tinción de la
piel, membranas placentarias y cordon umbilical.
3. Clifford III: disfunción placentaria avanzada, el
feto y la placenta presentan una tinción
amarillenta, producto de la exposición
prolongada al meconeo durante varios días
antes del nacimiento
FISIOPATOLOGÍA
Disfunción placentaria:
Fisiopatologicamenre. condiciona
muy gravemente los intercambios
fetomaternos, lo que puede
conllevarla un crecimiento fetal
restringido e hipoxemia, con
disminuci6n del volumen de liquido
amniotico, que a menudo complica el
caso por compreiones funiculares y
episodios de hipoxia aguda
FISIOPATOLOGÍA
Sufrimiento fetal y oligohidramnios
1. La mayoría de los estudios clínicos apoyan
la opinión de que la disminución del
líquido amniótico determinada por
diversos métodos ecográficos identifica un
feto postérmino con mayores riesgos.
EMBARAZO PROLONGADO
Complicaciones:
Oligohidramnios
Macrosomía
EMBARAZO PROLONGADO
Despegamiento de la membrana amnióticas
Se puede ofrecer a partir de las 40 0/7 semanas.
Dilatación suficiente y no presente
contraindicaciones de parto vaginal
MANEJO CLÍNICO
A partir de las >/ 40 semanas 0/7 semanas.
DOS OPCIONES:
a) Finalización de la gestación a las 41 semanas.
b) Conducta expectante con controles antenatales en
esperar del inicio del trabajo de parto o llegar a las
42 semanas.
En paciente de riesgo (obesidad y edad avanzada) se
recomendara la finalización a las 40 0/7 sem.
MANEJO CLÍNICO
Monitorización fetal ante parto en el grupo de conducta
expectante:

➢Monitorización del bienestar fetal cada 48 -72 horas

hasta la semanas 42.
➢Despegamiento de la membranas amnióticas.
MANEJO CLÍNICO
Monitorización fetal incluirá:
a) Estimación del peso fetal
b) Cantidad de liquido amniótico
c) Evaluación doppler del índice de
pulsatilidad de la arteria cerebral media
(IPACM)
d) Registro cardiotocografico
e) Perfil biofísico completo
f) Información de los movimientos fetales
MANEJO CLÍNICO
Finalización de la gestación
Si una o mas pruebas están alterada, da plan
de ingreso y finalización de la gestación.

Retraso de crecimiento intrauterino

Macrosomía
Oligohidramnios
Vasodilatación
RCTG patológico
Percepción de movimiento fetales.